医学课件消化道出血2

消化道出血诊断思路与急诊处理上消化道出血低风险出血危险出血抢救与分层救治1.监护，紧急处置2.气道保护，机械通气3.液体复苏、输血4.经验性联合用药：PPI+生长抑素，疑似EGVB+抗菌药物确定性治疗择期内镜继续出血风险门诊诊治保守治疗腹部CTA介入检查治疗多学科诊治（急诊科、消化科、介入科、外科等）病因不明确明确病因仍有出血原发病治疗及随访预后评估多器官功能

再出血和死亡风险合适的药物治疗全面评估1.推测出血原因2.动态监测病情变化3.是否存在活动性出血4.病情严重程度5.预后紧急/24h内内镜检查（必要时可重复）明确病因，有效止血必要时手术探查血流动力学不稳定反复呕血或血便胃管吸引持续呈血性60岁以上病人伴有脏器、系统疾病的病人危

险！！01常规措施“OMI”：吸氧，监护和建立静脉通路。有意识障碍或休克的患者，可留置尿管记录尿量。气道保护、通气：对意识障碍、呼吸或循环衰竭的患者，应注意气道保护，预防误吸。必要时给予氧疗或机械通气支持复苏治疗：主要包括液体复苏、输血及血管活性药物应用。经验性联合用药：PPI+生长抑素，疑似EGVB+抗菌药物紧急处置02血液动力学状况血压和脉率卧位和立位的变化：立位血压下降20%，脉搏增加20次/分，提示失血20%血细胞比容（HCT）出血早期HCT和Hb可正常出血后72小时，HCT与Hb同步下降评

估

出

血

量03上下消化道出血的鉴别是否为门脉高压性消化道出血判断出血部位04呕血、黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或粪便由黑色干便转为暗红色稀血便，或伴有肠鸣音活跃胃管引流液有较多新鲜血输液输血后，血流动力学仍不稳定或好转后又再次恶化红细胞计数、Hb与Hct持续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续异常或再次升高是否活动性出血05消化性溃疡（胃及十二指肠溃疡，吻合口溃疡）门脉高压性静脉曲张破裂出血：食管胃底急性胃粘膜损伤：胃炎、十二指肠炎、糜烂性食管炎等药物和酒精：NASIDS应激性溃疡寻找病因06马魏综合征（食管贲门黏膜撕裂）胆道出血：血液来源于肝、胆管系统和胰腺血管畸形恶性肿瘤：消化道肿瘤等全身性疾病ESD/EMR等抑酸药物：PPI和H2受体拮抗剂。内镜干预后应酌情给予PPI。降低门静脉压力的药物：生长抑素及其类似物（奥曲肽）和血管加压素及其类似物（特利加压素）。抗菌药物：对肝硬化伴急性上消化道出血患者应给予预防性抗菌治疗治疗07药物治疗：抗栓药物：是否停用抗血小板和抗凝治疗药物。需要从药物使用的必要性和出血风险两方面考虑。一般不宜常规全部停药。治疗07使用阿司匹林作为心血管事件的一级预防单独使用阿司匹林或双联抗血小板治疗的二级预防使用双联抗血小板治疗的急性冠脉综合征患者（轻度出血，明显出血，危及生命的活动性出血

有效止血且病情稳定后，尽快恢复抗血小板治疗。对于不能停用抗血小板治疗的急性非静脉曲张性上消化道出血，需持续使用PPI治疗。服用华法林者，若有活动性出血或血流动力学不稳定应停药，并使用凝血酶原和维生素K逆转抗凝作用。新型口服抗凝药（达比加群，利伐沙班，阿哌沙班）抗凝作用1~2d即可消失，一般无需补充治疗07三腔两囊管：仅作为处理内镜难以治疗的EGVB的临时过渡措施，8~24小时松一次内镜：危险性急性上消化道出血应在出血后24h内进行内镜检查；经积极复苏仍持续血流动力学不稳定时应行紧急内镜检查；如果血流动力学稳定，可在24h内进行内镜检查。疑似静脉曲张出血应在12h内进行内镜检查CTA：内镜禁忌或检查阴性者，若仍有活动性出血，可行腹部CTA寻找潜在出血原因介入检查治疗：内镜禁忌或检查阴性者仍有活动