医学课件消化道出血0

消化道出血

上消化道出血---指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。下消化道出血---屈氏韧带以下的肠道出血。

急性上消化道大出血

是指在数小时内出血量超过1000ml，或者循环血量的20%，并伴有周围循环衰竭的表现，是消化系统急症之一。病因：（一）上消化道出血病因１、上消化道疾病（1）食管疾病---食管炎、食管癌、食管溃疡、食管贲门粘膜撕裂症、异物损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起化学性损伤等。（2）胃、十二指肠疾病---消化性溃疡、急慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌等。2.门静脉高压可引起食管-胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病及肝性溃疡。见于各种病因的肝硬化、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）。3.上消化道邻近器官或组织的疾病

(1)胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管病、肝癌、肝血管病变破裂等。

(2)胰腺疾病累及十二指肠：胰腺脓肿、胰腺炎、胰腺癌等。

(3)胸或腹主动脉瘤破入消化道。

(4)纵隔肿瘤或脓肿破入食管。4．全身性疾病在胃肠道表现出血

(1)血液病:白血病、再生障碍性贫血、血友病等(2)尿毒症:

(3)结缔组织病:血管炎

(4)应激性溃疡:严重感染、手术、创伤、休克、激素治疗及某些疾病引起的应激状态(5)急性感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病（二）下消化道出血病因

1.肛管疾病：痔、肛裂、肛瘘。

2.直肠疾病：直肠的损伤、炎症、肿瘤、直肠类癌、邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠。

3.结肠疾病：细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、憩室、息肉、癌肿和血管畸形。

4.小肠疾病：急性出血性坏死性肠炎、肠结核、克隆病、空肠憩室炎或溃疡、肠套叠、小肠肿瘤、胃肠息肉病、小肠血管瘤及血管畸形。临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。

临床表现(一)呕血和黑便

呕血和黑便的特点

(二)失血性周围循环衰竭其程度与出血量和速度有关失血性休克有哪些症状和体征

(三)发热

(四)氮质血症（五）出血后代偿功能实验室检查、辅助检查失血性贫血，白细胞升高血肌酐、尿氮增高便隐血试验阳性内镜检查X线钡餐检查选择性动脉造影放射性核素检查诊断：

诊断：（一）上消化道大量出血的早期识别症状先于呕血和黑粪，须与其它休克、急性重症胰腺炎、内脏破裂、动脉瘤破裂等。辅助内镜检查和直肠指检：借以发现未呕出或便出的血液，以及早确诊。（二）排除消化道以外的出血因素与鼻咽部出血区别：鼻衄、拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别。与咯血相区别：与其它：口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药等。（三）判断上消化道、下消化道出血（四）出血量的估计

>5－10ml粪便（愈创木）试验(+)(大便隐血)>50－100ml黑粪>250－300ml呕血<400ml可代偿无症状700－800ml全身乏力、眩晕口渴、畏寒、血压下降1500ml以上出血性休克、烦躁不安、意识不清、面色苍白、四肢湿冷、口渴冷汗、血压下降(收<10.7Kpa,80mmHg)，脉压<4Kpa(30mmHg)脉搏细数(>120次/min)一、一般急救措施卧床休息保持呼吸道通畅，头偏向一侧禁食建立静脉通道监测生命体征：心率、血压、呼吸、尿量、意识观察出血量（呕血、便血）定期查HB、HCV、BUN中心静脉压测定二、补充血容量改变体位时晕厥、血压下降、心率加快休克HB<70g/L

血容量观察尿量血压输液量及速度呕血病变在幽门以上，一次出血量多，或出血量虽不多，但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量较大反流入胃呕血颜色量多、停留时间短—鲜红

量少、停留时间长—暗红黑便病变在幽门以下，或病变在幽门以上，但出血量不大(100ml/d左右)且速度不快颜色肠道运行快停留时间不长—紫红色或暗红色停留时间长，经肠道细菌作用变成硫化物—

黑色粘稠发亮柏油样（二）失血性周围循环衰竭临床上可出现头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥；休克。病人感到疲乏无力，精神萎糜、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊。老年人虽出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危险因素。（三）发热

大量出血后,多数病人在24小时内常出现低热。多不超过38.5℃,可持续3－5天原因：可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等。分析发热原因时要注意寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。

（四）氮质血症

分为肠源性、肾前性和肾性氮质血症3种

前二者为肠内吸收、肾血流量不足所致。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。

后者肾性氮质血症为严重而持久的休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血更加重了原有肾病的肾脏损害临床上可出现尿少或无尿在出血停止的情况下，氮质血症往往持续

4天以上经过补足血容量、纠正休克而血尿素氮不能至正常（五）出血后的代偿功能

出血量超过血容量的1/4时