心力衰竭单病种控制信息表(新版)

心力衰竭单病种控制信息表基本信息医院名称/代码:404医院/510000026用户名:*报告医师:复核医师姓名:复核医师职称:*报告时间:患者信息(请参考住院病历首页填写)*0.1患者住院号:*0.2出生日期:*0.3性别:*0.4费用支付方式:(请选择,在符合项打√)□城镇职工基本医疗保险□城镇居民基本医疗保险□新型农村合作医疗□贫困救助□商业保险□全公费□自费□其他*0.5收入入院途径:(请选择,在符合项打√)□门诊收入院(择期)□急诊收入院□院内临床科室转来□从外院转来0.6到院交通工具:(请选择,在符合项打√)□救护车□出租车、或自家车□其他交通工具□不明*0.7入院时间:(时间请精确到分)*0.8入院时间:(时间请精确到分)*0.9主要诊断ICD-10编码与名称:(请选择,在符合项打√)□I50.001充血性心力衰竭□I50.003全心衰竭□I50.004右心衰竭□I50.005右心室衰竭(继发于左心衰竭)□I50.006急性右心功能衰竭□I50.102急性左心衰竭□I50.103慢性左心功能不全□I50.104心源性哮喘□I50.106左心衰竭□I50.107左心衰竭合并急性肺水肿□I50.901低心排综合征□I50.902心功能不全□I50.904急性心力衰竭□I50.905慢性心力衰竭□I50.907心功能II级(NYHA分级)□I50.908心功能III级(NYHA分级)□I50.909心功能II-III级□I50.910心功能IV级□I50.911心力衰竭□I50.912心肾衰竭□I50.914killipII级□I50.915killipIII级□I50.916killipIV级□I50.917难治性心力衰竭□I50.918慢性心功能不全急性加重□I50.919舒张性心力衰竭*0.10原发疾病ICD-10编码与名称:(请选择,在符合项打√)□I05风湿性二尖瓣疾病□I06风湿性主动脉瓣疾病□I07风湿性三尖瓣疾病□I08多个心瓣膜疾病□I09其他风湿性心脏病□I11高血压心脏病□I12高血压肾脏病□I13高血压心脏和肾脏病□I20心绞痛□I21急性心肌梗死□I22随后性心肌梗死□I23急性心肌梗死后的某些近期并发症□I24其他急性缺血性心脏病□I25慢性缺血性心脏病0.11发病时间:0.12到达急诊科/或门诊时间:0.13本院转科时间:过程质量HF-1:实施左心室功能评价1.1X线胸片检查(首次)1.1.1肺淤血或肺水肿?是否1.2超声心电图检查(首次)1.2.1超声心电图检查时间:*1.2.2左室射血分数(LVEF):%(请输入数字)1.2.3左室舒张末内径测量值:毫米(请输入数字)1.2.4左室室壁瘤是□否□1.2.5肺动脉收缩压:mmHg(请输入数字)1.3NYHA心功能分级(源自住院病历):(请选择,在符合项打√)□Ⅰ级,日常活动无心衰症状□Ⅱ级,日常活动出现心衰症状(呼吸困难、乏力)□Ⅲ级,低于日常活动出现心衰症状□Ⅳ级,在休息时出现心衰症状1.4Killip分级(源自住院病历):(请选择,在符合项打√)□I级:无心力衰竭征象,但肺毛细血管楔嵌压(PCWP)可升高,病死率0~5%□II级:轻至中度心力衰竭,肺啰音出现范围小于两肺野的50%,可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其他心律失常,静脉压升高,有肺淤血的X线表现,病死率10~20%。□III级:重度心力衰竭,出现急性肺水肿,肺啰音出现范围大于两肺的50%,病死率35~40%□IV:出现心源性休克,收缩压<90mmHg,尿量<20ml/h,皮肤湿冷,发绀,呼吸加速,脉率>100/min,病死率85~95%。HF-2:到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂2.1利尿剂+钾剂禁忌症?是□否□2.2时间:2.3延迟治疗原因(请选择,在符合项打√):□患者自身原因□医师下达医嘱迟延□护理服务流程原因□药品供给□其他*HF-3:到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)3.1ACE/ARB治疗禁忌症(请选择,在符合项打√):□AMI急性期动脉收缩压<90mmHg□临床出现严重肾功能衰竭(血肌酐>265μmol/L)□有双侧肾动脉狭窄病史者□对ACEI制剂过敏者□妊娠、哺乳妇女等□其他3.2首剂治疗时间(请选择,在符合项打√):□入院24小时内□入院24小时后□未用药3.3延迟治疗原因(请选择,在符合项打√):□患者自身原因□医师下达医嘱迟延□护理服务流程原因□药品供给□其他HF-4:到达医院后尽早使用β-阻滞剂(有适应症,若无不良反应)4.1β受体阻滞剂治疗的禁忌证为(请选择,在符合项打√):□心率<60次/分钟□二、三度房室传导阻滞或PR间期>0.24秒□动脉收缩压<100mmHg□中重度左心衰竭(≥KillipⅢ级)□严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘□末梢循环灌注不良□其他4.2受体阻滞剂治疗的相对禁忌证(请选择,在符合项打√):□哮喘病史□周围血管疾病□胰岛素依赖性糖尿病□其他4.3首剂治疗时间(请选择,在符合项打√):□入院24小时内□入院24小时后□未用药4.4延迟治疗原因(请选择,在符合项打√):□患者自身原因□医师下达医嘱迟延□护理服务流程原因□药品供给□其他HF-5:醛固酮拮抗剂(重度心衰)5.1适用(请选择,在符合项打√):□中、重度心衰□NYHAⅢ或Ⅳ级患者□AMI后并发心衰且LVEF<44%的患者亦可应用5.2禁忌症(请选择,在符合项打√):□血肌酐浓度应在176.8umol/L(女性)或221.0umol/L(男性)(2.0mg/dL或者2.5mg/dL)以下□血钾低于5.1mmol/L□其他5.3首剂治疗时间(请选择,在符合项打√):□入院24小时内□入院24小时后□未用药5.4延迟治疗原因(请选择,在符合项打√):□患者自身原因□医师下达医嘱迟延□护理服务流程原因□药品供给□其他HF-6:住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂(有适应症,若无副作用)有明示6.1利尿剂+钾剂有长期医嘱?是否*6.2ACEI/ARB有长期医嘱?是否6.3β-阻滞剂有长期医嘱?是否6.4醛固酮拮抗剂有长期医嘱?是否HF-7:出院期后继续使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、β-B和醛固酮拮抗剂(有适应症,若无副作用)有明示7.1利尿剂+钾剂出院带药继续使用?是否*7.2ACEI/ARB剂出院带药继续使用?是否7.3β-阻滞剂出院带药继续使用?是否7.4醛固酮拮抗剂出院带药继续使用?是否HF-8:非药物治疗(可选指标)8.1心脏再同步化治疗(CRT)(请选择,在符合项打√)AB未执行8.1.1ICD-9-CM-3手术编码与名称(请选择,在符合项打√):□ICD-9-CM-3:00.50(CRT-P)□ICD-9-CM-3:00.51(CRT-D)□ICD-9-CM-3:00.52□ICD-9-CM-3:00.53(CRT-P)8.1.2患者实际治疗日期:8.1.3决定指征医师职称:(请选择,在符合项打√):□医师□主治医师□副主任医师□主任医师8.1.4操作医师职称:(请选择,在符合项打√):□医师□主治医师□副主任医师□主任医师8.1.5操作医师姓名:8.2埋藏式心律转复除颤器(ICD)适应症(可选指标)□A□B□C8.2.1ICD治疗时间:8.2.2决定指征医师职称:(请选择,在符合项打√):□医师□主治医师□副主任医师□主任医师8.2.3操作医师职称:(请选择,在符合项打√):□医师□主治医师□副主任医师□主任医师8.2.4操作医师姓名:HF-9:为患者提供心力衰竭(HF)健康教育9.1入院评估内容有记录(请选择,在符合项打√)□1.正确评估患者心功能情况和自理程度□2.正确描述患者症状、观察并监测生命体征、出入量、体重、水肿及化验检查等情况,准确评估患者体液潴留程度□3.评估患者烟酒嗜好,可从入院就开始进行健康指导9.2住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录(请选择,在符合项打√):□1.控制危险因素如冠状动脉疾病、心肌病(心肌损伤感染,酒精或毒品)或心脏负荷过重心脏病(如血压高、肾脏病、糖尿病或先心病、甲亢、贫血等)的指导,病历中有记录□2.限盐、适量饮食、控制液体入量□3.戒烟★、戒酒★、适量运动,防治呼吸道感染9.3住院期间非药物治疗前后指导实施有记录(请选择,在符合项打√):□1.治疗前后需给予患者CRT治疗的目的和方法、患肢活动范围及CRT植入后的注意事项等方面的指导□2.在植入ICD之前,应告知患者心脏预后,包括猝死与非猝死危险、ICD的有效性、安全性与危险以及ICD放电相关事件的发生9.4出院指导实施有记录(请选择,在符合项打√):□1.定期随诊和密切观察□2.指导患者按时按量服药,并告知常见的药物副作用□3.教育患者进行自我监测,提高病人的治疗依从性,及早发现体重和临床状态的变化,及时采取治疗措施防止病情恶化9.5风险因素(既往史)(请选择,在符合项打√):□年龄65岁以上□糖尿病(DM)和糖尿病并发症□冠状动脉搭桥术(CABG)手术的历史□充血性心力衰竭□慢性阻塞性肺疾病□急性冠脉综合征□终末期肾脏疾病或透析□肾功能衰竭□风湿性心脏瓣膜病□偏瘫,截瘫,瘫痪□血液病□严重心律失常□转移性癌和急性白血病□癌症□褥疮或慢性皮肤溃疡□严重哮喘□痴呆和衰老□血管或循环系统疾病□药物/酒精滥用/依赖/精神病□脑血管疾病□肺炎□冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病□曾有心绞痛/陈旧性心肌梗死□曾有前壁心肌梗死□曾有其他位置的心肌梗死9.6出院带药9.6.1交患者“出院小结”的副本,并出院时由医护人员向患者再面授出院带药,使用要求应逐项交待告知(若只是笼统地告诉患者“回家继续吃药”,则定“否”):是否9.6.2交患者“出院小结”的副本,若患者认知障碍时则告知其家属出院带药及使用要求:是否9.7告知发生紧急情况时求援救治途径9.7.1对有风湿性心脏病、得过急性心肌梗死的患者,以及扩张性心肌病、高血压病的患者,明确告知如果突然发作“程度不同的呼吸困难,活动时加重,严重者端坐呼吸、咳嗽并伴大量白色绒粉红色泡沫痰”、立即拨打“急救电话120”或其他“急救电话”是否9.7.2交与患者“出院小结”的副本,并出院时由医护人员再面授紧急情况时应如何求援救治:是否9.7.3交与患者心力衰竭健康教育的相关材料(小册子、教学片、视频、DVD):是否HF-10:住院日/住院费用与疗效10.1住院天数天(请输入数字)*10.2离院方式(请选择,在符合项打√):□医嘱离院□医嘱转院□医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院□非医嘱离院□死亡□其他10.3诊疗结果(请选择,在符合项打√):□痊愈□好转□未愈□死亡□其他*10.4住院总费用元*10.5药物元HF-11:患者对服务态度