术中获得性压力性损伤预防与专家共识2020版10月

术中获得性压力性损伤预防与护理专家共识北京护理学会手术室专业委员会术中获得性压力性损伤（Pressure

injury，PI）是医院内获得性PI的重要组成部分。有效降低术中获得性压力性损伤的发生率和发生程度是各级医务人员努力追求的目标。目前国内外多部指南已将手术患者列为PI的高危人群[1,2]，中国医院协会在2019年发布的《患者十大安全目标》中也再次明确提出应强化围术期安全管理[3]，但无论国际还是国内均没有专门针对术中获得性PI的指导性文件。为提高我国围术期护理人员对术中获得性PI的认知和管理水平，北京护理学会手术室专业委员会组织全国相关领域专家，结合现有国内外最新指南及循证证据，共同编写本共识，以期为广大临床护理工作者提供指导依据。本共识适用于所有与手术相关的科室Haesler,E.(2014)Nationalpressureulceradvisorypanel,europeanpressureulceradvisorypanelandpanpacificpressureinjuryalliance.preventionandtreatmentofpressureulcers:quickreferenceguide[M].

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2019-06-06

14:54:02为建立科学规范的《术中获得性PI共识》，北京护理学会手术专业委员会通过组建专家小组，查阅与术中获得性压力性损伤的文献证据和对具有临床经验的医护人员进行访谈，确定与术中获得性压力性损伤防治可能存在的临床问题；并通过德尔菲调查法进行专家调研，多次召开专家共识小组会议，明确、修正和补充专家推荐意见，形成《共识》初稿。初稿再次经过专家评审，形成《共识》公示稿，公示后定稿，最终形成《共识》。结合前期文献检索、临床工作及研究经验，专家组就推荐意见达成共识。成立《共识》小组共遴选北京、上海、四川等12个省、市的72名专家参与函询调查共识小组由北京护理学会手术室专业委员会6名成员组成。小组成员主要负责拟订研究主题，查阅国内外文献，设计专家函审表，遴选函审专家，以及对函询结果进行整理汇总和分析。函询专家遴选函询专家纳入标准：一直从事临床一线工作的手术室护理或临床护理专家，工作时间≥10年从事外科医疗或伤口医疗领域的专家，工作时间≥5年本科及以上学历；中级及以上职称函询调查方法采用德尔菲调查法就相关“条目”进行两轮专家函询，均以匿名、网络投票形式进行。表决意见分成三级：赞成、中立和反对。统计资料分析应用SPSS

22.0统计分析数据。通过专家权威程度、参与调查的积极程度、“条目”的赞同水平三项指标对本次专家调研结果进行评价。①专家权威程度以权威系数（Cr）表示，

Cr由专家的判断依据系数（Ca）和专家对问题的熟悉程度系数（Cs）决定；②专家赞同水平：若表决意见赞同率>75

则表示参与投票表决的大部分专家支持“陈述”内容③专家参与调查的积极程度：以问卷回收率表示。函 询 结 果全国范围内共遴选来自12个省、市、自治区的72名护理专家，所在地区涵盖北京、上海、四川、湖北、浙江、辽宁等地。专家参与积极程度两轮分别为100（72/72），100（72/72），两轮专家的权威系数分别为0.89和0.90表明专家的积极性和权威性较好。相关术语一4.5.6.7.BurlingameBL.Guidelineimplementation:positioningthepatient[J].AORNJ,2017,106:227-237.DOI:

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10.1007/s11596-015-1426-1.术中获得性PI术中获得性PI指术后48-72小时之内出现并与手术部位有关的任何与压力相关的组织损伤（表现为指压不变白的红斑、皮肤变紫色或水泡等)

[4用于评估术中获得性PI风险因素的量表[5-7]。手术时间术中获得性PI评估量表指整体手术时间，即从入手术室到出手术室的时间，包括准备时间、麻醉时间和手术操作时间等[5]。1.Haesler,E.(2014)Nationalpressureulceradvisorypanel,europeanpressureulceradvisorypanelandpanpacificpressureinjuryalliance.preventionandtreatmentofpressureulcers:quickreferenceguide[M].

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effectivenessreview[J].AnnInternMed,2013,159(1):28-38.延长患者住院时间和原发疾病康复时间增加护理难度极大降低患者生活质量增加感染风险加重原发疾病若感染扩散至全身，甚至会引起败血症、脓毒血症、感染性休克，严重威胁患者生命[11,12]。有研究指出尽管实施了预防性策略，部分患者仍会发生难免性PI[11-13]，正确区分可预防的术中获得性PI和难免性PI对于减少相关医疗纠纷有重要意义。一般性院内获得性PI术中获得性PI总发生率*9.3%[14]较难测得，约占院内获得性PI发生率的45%[10]发生时间住院期间术后7天内[15]发生地点病房手术室及病房参与护理科室相关病房手术室及相关协同科室成因及危险因素压力、剪切力和摩擦力；潮湿；营养不良；体位受限；高龄；吸烟；合并心脑血管基础疾病等除一般院内获得性PI的成因外，还包括手术相关因素损伤程度一般为1~2期皮肤损伤国内多评估为1~2期皮肤损伤[15]，但国外研究认为一旦发生将造成大于2期的严重深层皮肤及皮下组织损伤[16]预防措施实施的难易程度干预方案多术中较难实施交接的隐蔽性较易察觉起病隐匿，不易发觉医疗纠纷较易更易引起医疗纠纷评估工具Norton量表、Waterlow量表、Braden量表国际：Munro评分量表、斯卡特触发点；国内：3S术中风险评估量表备注：*我国暂缺院内获得性PI的大型横断面调研数据，故而此处均引用全球数据。10.BlackJ,FawcettD,ScottS.Tentoptips:preventingpressureulcersinthesurgicalpatient[J].WoundsIntJ,2014,5(4):

14-18.14.VanGilderC,LachenbruchC,Algrim-BoyleC,etal.Theinternationalpressureulcerprevalence™survey:2006-2015[J].JWoundOstomyContinence

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40-47科室发生率心胸外科[17,29]16.4%～30%肝胆外科[30]19.8%*骨科[31]9.56%口腔颌面-头颈外科[32]14%颅脑外科[33]1.8%妇产科[34]1.05%**胃肠外科[35]0.88%备注：*指术后总PI发生率，术后第一天和第二天分别为4.9%和4.1%。**为PI总发生率，其中与机械通气装置压迫相关的占39.1%；与举宫器使用不当相关的占17.3%。17.ChenHL,ShenWQ,XuYH,etal.Perioperativecorticosteroidsadministrationasariskfactorforpressureulcersincardiovascularsurgicalpatients:aretrospectivestudy[J].IntWoundJ,2015,12(5):581-

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1148-1155.压力及持续时间手术体位手术时长：手术时间越长，PI的发生风险越高。一般认为手术时间>2.5h为术中获得性PI发生的危险因素[15,27,28]，若手术时长>3h，术中获得性PI发生风险则为2.176倍，若>10h则术中获得性PI发生风险高达13.344倍[24]。术前/术后制动时间过长麻醉类型：低氧血症的发生及痛阈下降导致对疼痛的应答和保护机制减弱术中低血压的发生术中体温降低和升高术中其他外力施加血管活性药物的应用潮湿：消毒液、汗液、血液及冲洗液的刺激器械相关因素：各种固定支架的材质及应用：头托、头圈、约束带等机械性通气设备的材质及使用：鼻氧管、气管插管、呼吸面罩及固定装置其他装置：导尿管、中心静脉管道及固定装置、术中体位垫等其他装置备注：除所示的危险因素外，心胸外科中体外循环（CPB）的应用时长是该科室相对特殊的危险因素[18,29]。年龄（>65岁）患者术中获得性PI的发生风险高[25]，儿童患者（低龄）术中获得性PI的发生风险高[22]体重/体重指数（Bodymass

index,

BMI）：偏高或偏低疾病因素：合并心脑血管疾病、肾病、营养不良、糖尿病、既往PI史、术前皮肤状况不佳、截瘫、贫血等情绪因素[26]：应激、紧张状态导致糖皮质激素和肾上腺皮质激素分泌增加15.蒋琪霞,瞿小龙,郭秀君,等.

手术患者压疮发生率及发生时间和影响.中国护理管理,2013,13(9):25-28.18.MillerMW,EmenyRT,SnideJA,etal.Patient-specificfactorsassociatedwithpressureinjuriesrevealedbyelectronichealthrecordanalyses[J].HealthInformaticsJ,2019:

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9-12.内在因素外在因素1应用正确的皮肤评估量表进行术前风险评估、识别高危人群、手术前在PI高危部位预防性使用敷料及正确实施减压措施、对患者进行术中获得性PI预防教育等2合理安置手术体位；规范手术相关人员操作；做好术中体温保护；规范记录护理文件；规范进行交接3术后定期进行体位转换和早期活动。Munro评估表斯卡特触发点3S术中风险评估量表评估维度术前：基础健康状况、营养状态、BMI、活动度等术中：手术室床垫、麻醉类型、术中血压变化、术中失血量、手术体位、潮湿等术后：手术时间、失血量等年龄≥62岁血清蛋白<3.5mg/LBMI<19

kg/m2或BMI>40

kg/m2ASA评分≥3分、手术时间>3h基本信息：年龄、科室、性别；术前评估：手术名称、麻醉方式、全身皮肤状况、术前肢体运动、BMI评分；术中风险：压力下的皮肤状态、术中出血量、手术时间、术中应激、术中体温、手术体位[8]特点术前、中、后均进行系统评估，对术中获得性PI发生风险敏感，但评估工作繁琐复杂评估过程较简单，便于实施根据中国人群特点制定的量表，更符合中国人群特点，但评估方法较为复杂，样本量过小8.EdsbergLE,BlackJM,GoldbergM,etal.Revisednationalpressureulceradvisorypanelpressureinjurystagingsystem:revisedpressureinjurystagingsystem[J].JWoundOstomyContinenceNurs,2016,

43(6):正确评估皮肤情况正确进行体位摆放维持适宜的皮肤温度并保持干燥减压垫和预防敷料在围手术期的应用术前访视时，应对患者进行皮肤评估，了解患者皮肤特点基础疾病，如糖尿病、高血压等查看病历中各种检查情况（如凝血功能、蛋白指数等）了解手术时长手术方式术前卧位情况，对相应受压部位进行细致观察术中和术后做好相关记录符合人体力学原理，降低因应力集中而带来的皮肤和软组织(例如皮下脂肪和肌肉)的扭曲和变形选择适合的支撑面及合理使用预防性敷料，最大限度的降低因体位安置不当导致的神经损伤及PI的发生风险相应措施皮肤温度升高会引起诸多代谢改变和物理效应，使外部因素破坏皮肤的风险增高术中环境温度过高导致的患者出汗；过度潮湿会降低皮肤组织对压力、摩擦力等的耐受性，进而增加PI发生风险[44]。伤口、瘘管引流、术中冲洗液、消毒液的使用等因素均可破坏皮肤的温度及干湿度。术中手术室内环境温度应维持在21～25

ºC为宜，湿度应控制在40～60[45]；术中输注的各类液体及血制品、冲洗液均应进行加温尽量将体温维持在36℃以上术前消毒时应避免使用过量消毒液；操作中应注意观察管路的密闭性，注意维持手术敷料干燥，避免引流液、冲洗液浸湿床单位。温湿度对皮肤的影响Gerhardt

L

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SträssleV,

Lenz

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epidermal

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2014(4):41-47.影响因素敷料特性举例压力*有效面积的大小；聚氨酯泡沫层厚度；聚氨酯泡沫层的致密度；内在结构带来回弹能力存在差异；较厚、面积大的敷料：例如，大规格的聚氨酯泡沫敷料，面积足以延伸超出高危部位剪切力外表面的摩擦系数；敷料的厚度；敷料与皮肤接触层是否有粘合；敷料的结构含有发泡式结构和高致密度材料的聚氨酯泡沫敷料以更大程度的降低应力集中摩擦力外表面的摩擦系数低薄膜、水胶体敷料、泡沫敷料外表面摩擦小的敷料湿度吸收性高：能够将汗液从皮肤上吸走；湿气扩散率高：可使水分从敷料外层释放出去；防水的背衬：如冲洗液、尿液等防水的泡沫敷料，水胶体局部血供提供湿润平衡的密闭环境妥帖的水胶体敷料高危部位相关的手术体位敷料类型使用技巧枕后仰卧位、截石位泡沫敷料超出受压范围耳侧卧位水胶体敷料顺应耳部敷贴额面、下颌*俯卧位泡沫敷料裁剪，分别覆盖骨窿突肩仰卧位、俯卧位、侧卧位、截石位泡沫敷料可垫于肩托表面肩胛仰卧位、截石位泡沫敷料超出受压范围肋侧卧位泡沫敷料垫于受力集中的部位前胸部俯卧位泡沫敷料超出受压范围*赞成率>75%枕后耳额面、下颌*肩胛肋肩前胸部高危部位相关的手术体位敷料类型使用技巧臀部（骶尾）*仰卧位、、截石位泡沫敷料超出受压范围髂嵴*俯卧位泡沫敷料可考虑联合或叠加膝俯卧位、侧卧位泡沫敷料联合腿部衬垫，考虑叠加，可应用专用形状踝*侧卧位泡沫敷料当无法悬空时应用，可考虑叠加保护大转子*侧卧位泡沫敷料应联合腿部衬垫，考虑叠加，可应用专用形状足跟*仰卧位、截石位泡沫敷料可应用足跟专用型号被医疗器械压迫的部位*水胶体敷料或薄的可裁剪的泡沫敷料根据器械决定或进行相应裁剪*赞成率>75臀部（骶尾）*髂嵴*膝踝*大转子*足跟*多项关于不同类型设备和敷料对手术PI预防效果的Meta分析[49-51]显示不同PI预防敷料及设备的预防效果不同多单元脉动动态垫优于标准垫凝胶垫优于海绵垫、标准垫和棉垫纱布泡沫敷料优于凝胶垫建议护理人员采用泡沫敷料预防高危风险患者压力性损伤的发生王欣怡,宋俐,王萍,等.不同类型敷料对手术压疮预防效果的贝叶斯网状Meta分析[J].护士进修杂志,2018,

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