医学课件小儿腹泻5

小儿腹泻

(infantilediarrhea)福建省立医院儿科杨芳

定义一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征.

易感因素

1.婴幼儿消化系统发育尚未成熟2.生长发育快,所需营养物质多3.机体防御功能差4.肠道菌群失调5.人工喂养

病因感染因素非感染因素

感染因素:肠道内感染肠道外感染

抗生素相关性腹泻

肠道内感染

1.病毒感染:轮状病毒肠道病毒诺沃克病毒冠状病毒

2.细菌感染:

致腹泻大肠杆菌

致病性大肠杆菌(EPEC)产毒性大肠杆菌(ETEC)侵袭性大肠杆菌(EIEC)出血性大肠杆菌(EGEC)粘附-聚集性大肠杆菌(EAEC)

空肠弯曲菌耶尔森菌其他:沙门菌金葡菌绿脓杆菌变形杆菌

3.真菌:念珠菌曲菌4.寄生虫:阿米巴原虫蓝氏贾第鞭毛虫隐孢子虫

肠道外感染呼吸道感染泌尿系感染皮肤感染

抗生素相关性腹泻(AAD)抗生素可降低碳水化合物的转运和乳糖酶水平;长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱，肠道正常菌群减少，耐药菌大量繁殖，引起药物难控制的肠炎

非感染因素

1.饮食因素:喂养不当过敏性腹泻双糖酶缺乏2.气候因素

发病机制

渗透性腹泻分泌性腹泻渗出性腹泻肠道功能异常性腹泻

病毒性肠炎

细菌性肠炎:肠毒素性肠炎侵袭性肠炎

肠毒素性肠炎(霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌)释放2种毒素:不耐热肠毒素(LT)耐热肠毒素(ST)

侵袭性肠炎各种侵袭性细菌(志贺菌属、沙门菌属、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌和金葡菌)直接侵袭肠壁,引起渗出性腹泻,大便为粘液脓便或脓血便.

饮食不当引起的腹泻

临床表现

临床分期:急性腹泻:病程<2周迁延性腹泻:病程2周—2月慢性腹泻:病程>2月

临床分型:1.轻型:以胃肠道症状为主,无脱水及全身中毒症状2.重型:较重胃肠道症状,有脱水、电解质和酸碱紊乱、全身感染中毒症状

胃肠道症状：食欲低下呕吐腹泻水、电解质和酸碱平衡紊乱：轻、中、重度脱水代谢性酸中毒低钾血症低钙、低镁血症轮状病毒性肠炎(秋季腹泻)由轮状病毒引起经粪-口、呼吸道传播多见于6月—2岁

常伴有发热和上呼吸道感染症状先呕吐,后腹泻(水样、蛋花样便)常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱自限性疾病,自然病程3-8天大便镜检偶有少量白细胞

轮状病毒感染引起肠道外损害

1.中枢神经系统:脑炎、良性惊厥2.呼吸系统:咽炎、扁桃体炎、喉炎、肺炎

3.循环、血液系统:心肌炎(CK-MB增高)DIC血小板减少性紫癜4.消化系统:肝脏损害胆道胰腺5.肾脏损害

6.围产期感染7.其他:出血性坏死性小肠炎良性肌炎

诺沃克病毒性肠炎9月—4月多见于年长儿和成人稀便或水样便自限性疾病,1-3天粪便及血常规无异常产毒性细菌引起的肠炎多发生在夏季水样或蛋花样便混有粘液大便镜检无白细胞自限性疾病,3-7天确诊需依据粪便培养及血清学鉴定侵袭性细菌引起的肠炎多见于夏季恶心、呕吐、腹痛、高热里急后重,中毒症状

粘液脓便或脓血便,腥臭味大便镜检有大量白细胞、红细胞粪便可培养出细菌

空肠弯曲菌常侵犯空肠和回肠,有脓血便,腹痛剧烈,还可引起败血症、小肠结肠炎、肺炎、脑膜炎、心内膜炎等.格林-巴利综合征与其感染有关

耶尔森菌小肠结肠炎多发生在冬季和早春,可引起淋巴结肿大,亦可产生肠系膜淋巴结炎.

鼠伤寒沙门菌可在新生儿中引起爆发流行,可排深绿色粘液脓便或白色胶胨样便.出血性大肠杆菌肠炎(O157:H7)黄色水样便—血水便,特殊臭味大便镜检有大量红细胞,无白细胞可伴发溶血尿毒综合症及血小板减少性紫癜

抗生素诱发的肠炎

1.金葡菌肠炎2.伪膜性小肠结肠炎3.真菌性肠炎

金葡菌肠炎多继发于使用大量抗生素后发热、呕吐、腹泻中毒症状、脱水、电解质紊乱大便为暗绿色，带粘液，少数为血便大便镜检有大量脓细胞、革兰氏阳性球菌大便培养有葡萄球菌生长

伪膜性小肠结肠炎由难辨梭状芽孢杆菌引起除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖甙类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病黄绿色水样便，可有伪膜排出伴有腹痛、腹胀、全身中毒症状可行结肠镜检大便厌氧菌培养可协助诊断

真菌性肠炎多为白色念珠菌所致常伴鹅口疮大便泡沫多、豆腐渣样大便镜检有真菌孢子及菌丝

迁延性和慢性腹泻

感染营养物质过敏酶缺乏免疫缺陷药物因素先天畸形营养不良患儿患腹泻时易迁延不愈，持续腹泻又加重了营养不良，两者互为因果，最终引起免疫功能低下，继发感染，形成恶性循环，导致多脏器功能异常.

诊断

可根据腹泻病程、大便性状、发病季节、发病年龄及流行情况估计最可能的诊断必须判定有无脱水、电解质紊乱、酸碱失衡根据大便性状将腹泻分为两大类水样便：大便中无或少量白细胞粘液脓血便（痢疾样便）:大便中有较多白细胞

鉴别诊断

生理性腹泻多见于6个月以内婴儿外观虚胖,常有湿疹生后不久即腹泻,除大便次数增多外,无其他症状,食欲好,不影响生长发育可能与乳糖不耐受有关,添加辅食后大便逐转为正常

坏死性肠炎中毒症状较严重腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热,大便暗红色—赤豆汤样血便

.常伴休克腹部X线片:小肠局限性充气扩张,肠间隙增宽,肠壁积气

治疗

治疗原则:调整饮食预防和纠正脱水合理用药加强护理预防并发症

急性腹泻的治疗（一)饮食疗法继续饮食,合理调整严重呕吐者可暂禁食4-6小时（二)纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡

1.口服补液2.静脉补液第1天的补液第2天及以后补液

口服补液盐(ORS)

可用于预防脱水及纠正轻、中度脱水无严重呕吐者,适用于纠正累积损失量.如用于补充继续损失量和生理需要量时需适当稀释.

轻度脱水:50-80ml/kg中度脱水:80-100ml/kg于8-12小时内将累积损失量补足新生儿不宜采用.有明显腹胀、呕吐、休克、心肾功能不全或其他严重并发症者不用.静脉补液第1天的补液:补充累积损失量补充继续损失量补充生理需要量

定量

轻度脱水:90-120ml/kg.d中度脱水:120-150ml/kg.d重度脱水:150-180ml/kg.d先按1/2-2/3的量给予

定性

低渗脱水:2/3张等渗脱水:1/2张高渗脱水:1/3-1/5张

定速

补液总量的1/2应在头8-12小时内补完输入速度相当于8-10ml/Kg.h(2-2.5滴/kg.min)

对有循环不良和休克的重度脱患儿应先行扩容,开始应快速输入等张含钠液(生理盐水或2:1液)按20ml/Kg于30-60分钟内输入.

余下液体于12-16小时内补完,约5ml/Kg.h(1.25滴/kg.min)

补液过程注意纠正酸中毒纠正低钾、低钙、低镁第2天及以后补液:补充继续损失量补充生理需要量能口服的可改为口服补液1岁男婴,10Kg,腹泻、呕吐2天,大便每天10余次,水样便,呕吐每天6-7次,12小时无尿.体检精神萎靡,皮肤有花纹、弹性极差,心音低钝,脉搏细速,血压下降,四肢冰冷、发绀.测血钠125mmol/l.

1.判断脱水程度属重度脱水2.判断脱水性质属低渗性脱水

3.补液量180ml/Kg×2/3×10Kg=1200ml1200m1×1/2=600m1

4.补液速度

扩充血容量:20ml/Kg×10Kg=200ml5%葡萄糖200ml10%氯化钠12ml5%碳酸氢钠20ml于0.5-1小时内输入

600ml-200ml=400ml在8-12小时内补足,输液的速度相当于8-10ml/Kg.h(2-2.5滴/Kg.min)可给予2/3张(3:4:2液)补液过程中有尿即可予以补钾

余下液体600m1于12-16小时内补完,约5ml/Kg.h(1.25滴/kg.min)，张力1/2-1/4（三）药物治疗