医学课件临床内科病例4

病例分享南京鼓楼医院心脏科余洪松患者，李某某，男性，56岁发作性胸痛1天，再发4小时2011-03-23入院胸痛入院前1天下午出现胸骨中上段两侧疼痛，压榨性，伴下颚酸痛，半小时自行缓解入院当天上午7时再发胸痛，性质同前，不能缓解，至我院急诊急诊心电图（9时25分）窦速，HR101bpm，STV3~V6

压低0.1-0.2mV以“急性冠脉综合症”收入病区既往无“高血压”、“糖尿病”史入院时BP135/96mmHg，HR112bpm体征两肺呼吸音清，无干湿罗音心界不大，心脏听诊无杂音闻及ECG窦性心律，短阵房速，ST段恢复至基线水平。入院后心肌酶谱两次：TnT>2.0ug/LCK-MB300U/L，CK-MB179U/L血脂总胆固醇6.56mmol/LH-胆固醇0.93mmol/LL-胆固醇4.01mmol/L甘油三酯2.10mmol/L诊断：非ST段抬高性心梗临时医嘱阿司匹林300mg+波力维300mg低分子肝素异舒吉：静脉泵入倍他乐克25mg*2次长期医嘱阿司匹林100mgqd+波力维75mgqd+克赛0.4mlHBid依姆多60mgqd立普妥20mgqd倍他乐克缓释片47.5mgqd2011-03-24无胸痛，无心衰征象监护：窦性心律，HR77-112bpm，频发房早BP102-135/62-96mmHg心电图：窦性心律，HR83bpm，STI、avL、V4-V6轻度下移，T波浅倒倍他乐克缓释片95mgqd2011-03-25无胸痛监护：窦律，HR70-90bpm，可见房早BP95-124/60-74mmHgUCGLVDd5.23cm左房增大，LAD4.2cmEF59%

室壁运动尚可，没有看到明显节段运动障碍2011-03-26窦律，HR67-86bpm；BP86-132/50-73mmHg2011-03-27窦律，HR66-76bpm；BP94-113/51-74mmHg2011-03-28窦律，HR66-87bpm；BP100-138/65-80mmHgECG窦律，HR82bpm，房早，STⅠ、avL、V4-V6轻度下移，T波低平倒置酶谱CK-MB18U/L，TnT0.81ug/L2011-03-28：PCI手术冠造结果LM开口偏心斑块狭窄30%LAD近、中段弥漫性病变狭窄70-85%LCX中、远端弥漫性病变，中段狭窄60-70%，远段弥漫性狭窄90%RCA中段弥漫性病变，第二转折处狭窄50%治疗LCX远段，中段病变处各植入一枚药物支架择期行LAD支架手术术后胸痛ECG：房颤伴快速心室率，平均心室率均在112bpm，STV4-V6

压低监护：BP119/80mmHg治疗异舒吉静脉泵入克赛0.4HBid合贝爽静脉泵入，口服合贝爽90mg2011-03-29胸痛症状逐渐缓解，无心衰征象监护：房颤心室率81-132bpm，BP95-129/60-86mmHg术后6小时CK-MB7U/L；18小时CK-MB25U/L，TnT0.51ug/L2011-03-30无胸痛症状房颤，心室率65-114bpm，BP92-113/60-82mmHg倍他乐克缓释片加量至142.5mgqd，逐渐停用合贝爽2011-03-31房颤，心室率80-99bpmBP95-130/60-81mmHg倍他乐克缓释片加量至190mgqd2011-04-01自行转复为窦律，HR80bpmBP100/68mmHg2011-04-02：再次PCI术LAD病变处植入药物支架术后无不适窦律，HR81bpmBP124/86mmHg2011-04-03窦律，偶有房早，HR64-83bpmBP98-125/64-89mmHg2011-04-04窦律，HR70-79bpmBP94-101/60-72mmHg2011-04-08Holter：窦律，平均HR78bpm，共有房早6470次，短阵房速414次以倍他乐克缓释片190mgqd出院倍他乐克应用禁忌症：没有血压、心率、心衰、传导阻滞等适应证：有急性非ST段抬高性心梗用量入院当天：平片（25mg*2次）+缓释片（47.5mgqd）次日：缓释片（95mgqd）一周后：缓释片（142.5mgqd）次日：缓释片（190mgqd）观察一周：维持缓释片（190mgqd）出院2009.03β肾上