休克病人的护理

休克病人的护理概念：休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后有效循环血量锐减微循环障碍、代谢障碍和细胞受损未及时处理可危及生命分类：1、低血容量性休克2、感染性休克3、心源性休克4、神经源性休克5、过敏性休克病理生理：各类休克共同的病理生理有效循环血量锐减、组织灌注不足↓

微循环障碍代谢改变器官继发性损害病理生理——1、微循环收缩期失血、失液↓儿茶酚胺↑↓收缩血管↓止血，使循环血量重新分布、保证重要脏器血供病理生理——2、微循环扩张期循环血量继续减少，微循环血管持续收缩↓组织长时间缺血、缺氧↓酸性代谢产物积聚局部血管活性物质释放↓毛细血管前括约肌舒张，后括约肌仍收缩↓血液淤积，毛细血管网内静水压↑，通透性↑↓血浆外渗，血液浓缩，血液粘稠度↑↓

回心血量↓，重要脏器灌注不足，休克加重病理生理——3、微循环衰竭期血液滞留→组织细胞缺血缺氧→细胞死亡↓血液高凝器官功能障碍↓微血栓

出血倾向DIC病理生理——内脏器官继发性损害肺：ARDS肾：ARF心：心肌功能损害脑：脑水肿、颅内压增高肝：肝功能衰竭胃肠道：粘膜屏障受损，细菌毒素进入血循环临床表现：1.精神状态——反映脑灌流状况

代偿期：精神紧张、烦躁不安

失代偿期：表情淡漠、反应迟钝、嗜睡、昏迷2.皮肤温度、色泽——反映体表灌流情况

代偿期：面色苍白、四肢湿冷

失代偿期：四肢厥冷，全身皮肤、粘膜明显发绀3.血压

代偿期：正常或略升，脉压减小

失代偿期：下降4.尿量——反映肾血流灌注的指标，是观察休克变化简便有效的指标早期已有尿少辅助检查（一）实验室检查1.血、尿和粪常规2.血生化检查3.凝血功能4.动脉血气分析（二)影像学检查（三）血流动力学监测1.中心静脉压正常值为5~12cmH2O2.PCWP正常值为6~15mmHg3心排出量和心脏指数CO=心率×每搏心排出量护理诊断：1.体液不足与大量失血、失液有关2.气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关3.体温异常与感染、组织灌注不良有关4.有感染的危险与免疫力降低、侵入性治疗有关5.有受伤害的危险与微循环障碍、烦躁不安、意识不清有关

护理措施

1.迅速补充血容量，维持体液平衡：

＊建立2条以上静脉通路，大量快速补液（除心源性休克外）

2.合理补液★补液原则：先快后慢、先晶后胶、先盐后糖、液种交替、见尿补钾★有细胞水肿者可用高渗盐水★在连续检测Bp、CVP和尿量的基础上判断补液量

迅速恢复有效循环血量Bp、CVP变化原因和处理＊补液试验

——在5~10mi内将5%GNS250ml经静脉滴入

→如CVP升高而血压不变，提示心功能不全→如血压升高而CVP不变，提示血容量不足CVPBp

原因处理↓↓血容量↓快速补液↓正常轻度血容量↓适当补液↑↓心功能不全或血容量↑强心、利尿↑正常容量血管过度收缩扩血管正常↓心功能不全或血容量↓＊补液试验护理措施

3.观察病情变化

定时测生命体征及CVP变化

观察病人的意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色及温度4.准确记录出入量

记录输入液体的种类、数量、时间、速度等

详细记录24h出入量作为后续治疗的依据5.动态监测尿量和尿比重

若尿量﹥30ml/h，提示休克好转护理措施

1.休克体位

头抬高20~30度，下肢抬高15~20度2.使用抗休克裤

通过压力减少腹部、下肢的血流量，保证重要器官的血供

对下肢出血有压迫止血作用

心衰病人禁用

颅脑、胸腔出血者慎用3.应用血管活性药物

应从低浓度、慢速度开始，并监测血压来调整药物浓度和速度

严防药液外渗

血压平稳后，逐渐降低药物浓度、减慢速度后撤除

改善组织灌注

护理措施

1.改善缺氧

持续吸氧，氧流量6~8L/min，氧浓度40%~50%

严重呼吸困难者，行气管插管或切开，尽早用呼吸机辅助呼吸

2.监测呼吸功能

密切观察呼吸频率、节律、深浅度及面唇色泽变化，动态监测

动脉血气

3.维持呼吸道通畅

昏迷病人，头偏向一侧或置入通气管，并及时清理呼吸道异物

病情许可时鼓励病人深呼吸，协助拍背并鼓励有效咳痰、排痰

气管插管或气管切开者及时吸痰维持有效的气体交换护理措施

1.监测体温

每4小时一次，密切观察其变化

2.保暖

提高室温，加盖棉被

禁用热水袋、电热毯等体表加温法

3.降温

高人病人予以物理降温，必要时遵医嘱药物降温

注意室内定时通风和湿度的调节

及时更换被汗液浸湿的衣被，做好皮肤护理4.库存血的复温维持正常体温护理措施

★1.严格遵循无菌技术原则2.避免误吸所致肺部感染，加强口腔和呼吸道护理3.加强留置尿管的护理4.有创面或伤口者，注意观察，及时更换敷料5.遵医嘱合理应用抗生素观察和防治感染护理措施

1.轻度酸中毒扩容可缓解2.重度酸中毒影响扩容效果，需用碱性药

（5%碳酸氢钠溶液）纠正酸碱平衡失调

护理措施

1.预防压疮

病情许可时，协助病人每2小时翻身、扣背一次，按摩受压

部位的皮肤

2.适当约束

烦躁或神志不清者，加床档防坠床

必要时，四肢以约束带固定预防皮肤受损和意外伤害

→疾病预防：指导病人及家属加强自我保护

→疾病知识：①向病人及家属讲解各项治疗和护理的必要性