急救护理学第六章-休克

第六章休克SHOCK学习目标1.掌握休克的概念。2.掌握休克的病因及分类。3.掌握四种常见休克的临床鉴别。4.熟悉CVP与补液的关系。5.熟悉休克的急救处理原则及护理要点。一概述二病情评估三救治与护理定义多种原因有效循环血量减少组织灌注不足代谢障碍微循环障碍细胞受损综合征休克第一节概述1.血容量不足2.创伤3.感染4.过敏5.心源性6.内分泌性7.神经源性病因大量失血、失水、失血浆药物、生物制品等引起过敏反应心脏疾患嗜络细胞瘤、粘液性水肿等脑脊髓损伤、麻醉意外骨折、严重创伤按病因低血流量性、感染性休克、心源性休克、神经性休克、过敏性休克按病理生理学低血流量性休克、心源性休克、分布性休克、梗阻性休克按血流动力学低动力型休克、高动力型休克分类正常微循环机制—微循环障碍微动脉-后微动脉-毛细血管前括约肌-真毛细血管-微静脉-动静脉短路、直接通路。（一）休克发展过程休克早期--微循环收缩期--缺血缺氧期临床表现：神志清楚，烦躁不安；面色苍白、四肢厥冷、出冷汗；脉搏细速、脉压减少；尿量减少。病理生理休克早期总循环血量有效循环血量代偿机制小A血管平滑肌收缩CAP前括约肌收缩后括约肌相对开放A-V短路开放外周血管阻力回心血量重要器官有效灌注得以保证主动脉弓和颈动脉窦压力感受器产生加压反射；交感-肾上腺轴兴奋后释放大量儿茶酚胺；肾素-血管紧张素分泌休克代偿期灌注特点：少灌少流，灌少于流（一）休克发展过程休克期--微循环扩张期--淤血缺氧期临床表现：神志：淡漠昏迷；皮肤发绀，出现花斑；

血压进行性下降，少尿甚至无尿；心搏无力、心音低钝、脉搏细速、频速。

病理生理微循环动脉短路和直接通道进一步开放组织灌注不足加重组织严重缺氧CAP前括约肌舒张，后括约肌仍处于收缩状态血浆外渗血液浓缩血液粘稠度增加回心血量心排出量心、脑器官灌注不足休克加重无氧代谢酸性产物蓄积组胺、缓激肽释放增加休克期休克失代偿期灌注特点：灌而少流，灌大于流（一）休克发展过程休克晚期--微循环衰竭期临床表现：出血：皮肤、黏膜、内脏器官功能衰竭。

病理生理病情继续进展呈不可逆性高凝状态微血栓DIC细胞缺氧，溶酶体破裂器官受损，功能衰竭休克晚期DIC期灌注特点：不灌不流（二）休克时器官功能的改变肾功能：休克肾肺功能：休克肺心功能：急性心衰、心内膜下出血脑功能：脑水肿、脑疝等。消化道和肝功能：胃肠道溃疡、肝功能障碍多器官功能障碍综合征病理生理第二节病情评估资料收集临床观察血流动力学监测实验室检查病情判断（一）临床观察精神状态皮肤黏膜脉搏血压尿量呼吸体温资料收集反映脑组织灌注、全身循环反映体表灌注反映微循环灌注反映肾功能血液灌注反映外周循环血液灌注（二）血流动力学监测中心静脉压（CVP）--指导扩容肺毛细血管楔压（PCWP）--指导扩容心排出量（CO）、心脏指数（CI）休克指数0.5无休克＞1.0~1.5有休克＞2严重休克资料收集A血压CVP原因处理血容量不足积极补液正常血容量轻度不足适当补液血容量相对较多，心功能不全限制输液，应用强心剂正常血管收缩，循环阻力增加适当应用扩血管药资料收集（三）实验室检查血常规血气分析：低氧血症、代谢性酸中毒、呼碱、呼酸。电解质测定：血钾、血镁升高，血钠降低。动脉血乳酸：若＞8mmol/L，死亡率在90%以上。凝血功能及酶学检查1.休克分期的判断根据患者的临床表现将休克分为早期、中期、晚期。2.休克程度的判断临床将休克分为轻、中、重三度。3.病因鉴别根据患者的临床表现来鉴别休克的类型。病情判断临床表现休克早期休克中期休克晚期皮肤黏膜苍白、厥冷，口唇或四肢轻度发绀淡红、湿润，四肢温暖发绀，紫斑，厥冷精神状态神志清楚，伴有轻度兴奋、烦躁不安神志恍惚，烦躁不安神志不清（昏迷）体温正常/升高不升脉搏快、弱细、弱微弱血压正常，脉压减小进行性下降低/测不出呼吸深而快偶尔出现呼衰呼衰尿量正常/减少（25~30ml/h）减少（＜20ml/h）无尿眼底A痉挛扩张视网膜出血/水肿微循环甲皱微循环不良全身有出血倾向临床表现轻度休克中度休克重度休克神志神志清楚，精神紧张表情淡漠意识模糊，甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴，但无主诉皮肤色泽开始苍白苍白显著苍白，肢端青紫皮肤温度正常，发凉发冷冰冷脉搏＜100次/分，有力100~120次/分速而减弱，或摸不清血压正常或稍低平均动脉压下降平均动脉压＜50mmHg或测不出周围循环正常毛细血管充盈迟缓毛细血管充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿失血量＜800ml800~1600ml＞1600ml救治原则1.急救处理体位：头和躯干抬高20°~30°，下肢抬高15°~20°保持呼吸道通畅建立静脉通道针对病因处理CVP监测第三节救治与护理救治原则2.补充血容量3.纠正酸中毒4.血管活性药物5.糖皮质激素和其他药物的应用6.治疗DIC，改善微循环7.保护脏器功能8.各型休克的处理

多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺；酚妥拉明、阿托品

需多少，补多少，充分扩容；先快后慢，先晶后胶

宁酸勿碱

抗炎、抗病毒、抗过敏、抗休克、抑制免疫；早期、大剂量、短程低血容量性休克的治疗扩容抗休克裤病因治疗各型休克的处理过敏性休克的治疗各型休克的处理畅通气道、肾上腺素、消除过敏原扩容药物治疗各型休克的处理感染性休克的治疗原则：休克未纠正前，着重治休克同时治感染；休克纠正后，着重治感染。控制感染，处理原发病灶纠正酸碱平衡使用肾上腺皮质激素各型休克的处理心源性休克的治疗给氧补充血容量纠正酸中毒应用血管活性药物、强心药、利尿剂机械辅助循环治疗，施行动脉血运重建术各型休克的处理神经源性休克的治疗原则：根据临床表现进行相应处理。纠正休克病因治疗药物治疗护理要点1.维持生命体征平稳2.密切监测病情3.开放静脉通路，进行扩容治疗4.应用血管活性药物的护理5.预防感染6.心理护理室温22~28℃，湿度70%左右休克体位建立静脉通路保持气道通畅，吸氧保温观察生命体征、神志、尿量等监测生命器官的功能根据血压调节滴速防止药物外渗保护血管判断微循环状态及血容量病例患者女性，20岁，因咽干、咽痛，发热来院就诊，经皮试阴性后，给予青霉素800万U静点，第二天在静点青霉素的过程中患者突然出现胸闷、气短、面赤、四肢湿冷，脉搏细数，HR120次/分，Bp75/52mmHg。1.患者是否存在休克？是什么类型？