安全生产管理标准化用表 (一)

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安全生产管理标准化用表

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A1收文登记表

单位名称:

序号日期文件名称来文单位文号/编号份数附件签收入备注

份数

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A2发文登记表

单位名称:

序号文号文件名称份数发往单位/个人收文人II期备注

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A3行业适用法律法规、标准规范一览表

单位名称：填表日期:

序号文件编号文件名称颁发部门实施日期查询位置

或路径

填表人:

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A4安全生产责任制汇总表

单位名称：填表日期:

序号部门/班组是否制定、上墙部门/岗位/工种是否制定、上墙备注

（安全职责）（安全职责）

项目经理制定口上墙口

副经理（分管生产）制定口上墙口

主要负责人

1制定口上墙口副经理（分管生产）制定口上墙口

总工制定口上墙口

—制定口上墙口

安全部制定口上墙口

安全部部长制定口上墙口

2安全部制定口上墙口安全员制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

（部门）制定口上墙口

制定口上墙口

—

制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

——制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

——制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

制定口上墙口

班组长制定口上墙口

工种1制定口上墙口

（班组）制定口上墙口工种2制定口上墙口

—一制定口上墙口

—制定口上墙口

制定口上墙口

审核:填表人:

注：根据各个单位机构设置情况进行填写。

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A5安全生产责任书汇总表

单位名称：填表日期:

序号部门冈11.1位/JL.姓名责任书签订情况责任书有效期限备注

是口否口

是口否口

主要

负贡是口否口

人

是口否口

是口否口

（负责是口否口

人）

（管理人是口否口

员）

（各部是口否口

门）

是口否口

是口否口

是口否口

是口否口

—

是口否口

是口否口

班组长是口否口

工种1是口否口

（班组）工种2是口否口

—是口否口

是口否口

审核:填表人:

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A6-1安全（）会议记录表

单位名称：

会议名称：

会议时间会议地点

主持人（签字）记录人（签字）

会议议题：

会议内容：

（内容不够可增加）

会议决定事项/工作部署：

注：表头名称o中可填写例会或其他（如：现场、专题、临时等）安全会议名称。

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A6-2安全（）会议签到表

会议名称：时间:

序号姓名单位/部门职务/工种序号姓名单位/部门职务/工

种

120

221

322

423

524

625

726

827

928

1029

1130

1231

1332

1433

1534

1635

1736

1837

1938

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A7施工单位安全生产费用审批汇总表

监理单位：云南陆通建设监理咨询有限公司项目合同金额：1306390000.00

施工单位：云南交投集团云岭建设有限公司腾陇高速二合同五工区安全费用金额：19595850.00

序号期数审批金额占总额的支付比例审批日期剩余金额

12017.152131.000.27%2017.219543719

22017.2411247.002.10%2017.319132472

32017.3631265.003.22%2017.418501207

42017.4958901.004.89%2017.517542306

52017.51026342.005.24%2017.616515964

62017.6880347.004.49%2017.715635617

72017.7958876.004.89%2017.814676741

82017.8790460.004.03%2017.913886281

92017.91429744.007.30%2017.1012456537

102017.102172919.0011.09%2017.1110283618

112017.11883746.004.51%2017.129399872

122017.12723584.603.69%2018.18676287.4

132018.1649401.003.31%2018.28026886.4

142018.2489603.002.50%2018.37537283.4

152018.3452250.202.31%2018.47085033.2

16

合计12510816.863.84%

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A8安全教育培训汇总表

单位名称：云南陆通建设监理咨询有限公司腾陇高速第七驻地办

序号日期安全教育培训地点安全教育培训主题主讲人参培部门及人员概况审核备注

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A9安全教育培训计划表

单位名称：云南陆通建设监理咨询有限公司腾陇高速第七驻地办

计划培训日期受培训部门计划培训主题备注

参加人员

1月第七驻地办驻地办全体人安全生产文明施工继续教育培

口

贝训

2月第七驻地办驻地办全体人学习云南省安全生产条例继续教育培

员训

3月第七驻地办驻地办全体人工地安全生产管理安全继续教育培

员生产管理人员考核训

4月第七驻地办驻地办全体人JGJ80-2016《建筑施工高继续教育培

员处作业安全技术规范》训

5月第七驻地办驻地办全体人雨季施工安全知识继续教育培

员训

6月第七驻地办驻地办全体人安全生产月文明施工危险继续教育培

员化学品等安全技术知识训

7月第七驻地办驻地办全体人现浇箱梁施工监理要点继续教育培

员训

8月第七驻地办驻地办全体人GB501942014《建设工程继续教育培

贝a施工现场供用电安全规训

范》

9月第七驻地办驻地办全体人架桥机作业安全培训及起继续教育培

员重吊装案例警示教育训

10月第七驻地办驻地办全体人高空作业安全监理要点继续教育培

员训

11月第七驻地办驻地办全体人冬季施工安全监理要点继续教育培

员训

12月第七驻地办驻地办全体人《安全生产法》继续教育培

员训

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A10-1安全教育培训记录表

单位名称：腾陇高速公路第七驻地办

培训地点驻地办会议室培训日期

主讲人王永从培训对象全体人员

培训主题架桥机作业安全培训及起重吊装案例警示教育

主要内容：

1、架桥机事故案例介绍

2、架桥机事故类型

3、架桥机安全管理规定

4、高处作业“十不准”

5、起重作业“十不准”

6、起重吊装“十不吊”

7、架桥施工安全技术交底

8、架桥机施工安全措施

9、起重吊装案例警示教育影片

填表人:

注：附安全教育培训影像资料。

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A10-2安全教育培训签到表

安全教育培训主题：日期:

序号姓名单位/部门职务/岗位序号姓名单位/部门职务/岗位

120

221

322

423

524

625

726

827

928

1029

1130

1231

1332

1433

1534

1635

1736

1837

1938

All交通运输行业建设工程生产安全事故快报表

单位名称:

一、事故基本情况

事故发生日期与时间年月日时天气气候□□

分

□□

工程名

工程分类及等级、建设类型□□____________称及所

□□在地

事故发生部位及作业环节□□事故类别□□

口□____________

工程概况

事故简要经过和抢险救

援

事故原因初步分析

预估直接经济损失（万元）

二、从业单位基本信息

建设单位设计单位

施工单位监理单位

三、事故人员伤亡情况

计量管理技术企业聘用非本企业其他

合计

单位人员人员工人劳务人员人员

甲乙123456

死亡人数人

其中：现场死亡人人

数

失踪人数人

受伤人数人

其中：重伤人数人

单位负责人：填表人：联系电话：填报时间：年月日时分

A12-1交通运输行业建设工程生产安全事故统计月报表

单位名称:

事故

工程分发生

初步事故直接死亡死亡失踪人失踪受伤受伤事故

事故发工.程类及等部位事故事故简要经过事故性质

事故经济损失人数人员数人员人数人员单位

生时间名称级、建及作类别

原因（万元）（人）类型（人）类型（人）类型名称

设类型业环

节

01020304050607080910111213141516

口口

□□

口口□□□□□□

□□

口口□□□□

口口

□□

口口□□□□□□

口□

口口□□□□

口口

□□

口口□□□□□□

口□

口口□□□□

单位负责人：填表人：联系电话：报出日期：年月日

41

A12-2交通运输行业建设工程生产安全事故统计年报表

单位名称:

事故

工程分发生

初步事故直接死亡死亡失踪人失踪受伤受伤事故

事故发工程类及等部位事故事故简要经过事故性质

事故经济损失人数人员数人员人数人员单位

生时间名称级、建及作类别

原因（万元）（人）类型（人）类型（人）类型名称

设类型业环

节

01020304050607080910111213141516

口口

口□

口口□□□□□□

□□

口口□□□□

口口

□□

口口□□□□□□

□□

口口□□□□

口口

口□

口口□□□□□□

□□

口口□□□□

单位负责人：填表人：联系电话：报出日期：201年月日

42

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A13安全技术交底情况汇总

表

单位名称:

序号交底内容交底日期交底人被交底单位、岗位、备注

人数

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A14-1安全技术交底记录表

交底单位名称：接受交底单位名称：

交底内容：交底日期

交底人被交底人数

交底部位：____________

安全交底具体内容：

接受交底单位负责人

不够可填写签

到表

所有接受交底人员：（可另附签到表）

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A14-2安全技术交底签到表

交底单位名称:交底单位名称

交底内容：交底日期：

序号姓名部门/班组职务/工种序号姓名部门/班组职务/工种

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A15（专项）安全检查记录表

单位名称：土建二合同五工区

检查负责人王永从参检人员徐士霞叶常青孙承平

检查区域/桩号K114+600-K134+000检查时间2017.6.17

检查K119尹景村隧道

内容

二衬台车防护网破损，台车上工人操作未系安全带，前进端上下扶梯未安装

扶手，工作台车上下扶梯未安装扶手，逃生管道未按要求设置，拌合站水泥

存在的问题

罐体未做防倾覆措施。

或安全隐患

对安全隐患采

取的措施要求工区对以上问题立即进行整改落实

受检查（签章）日期

单位签字

验收人

对安全隐患采

取措施的验收验收时间

注：1、表头（）位置按照检查类型分别填写：日常.、定期、专项和季节性。

2、施工单位对施工队伍检查时，可取消受检查单位签字栏。

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A16-1安全隐患整改通知单

单位名称：云南云岭高速公路集团有限公司腾陇高速二合同五工区

安全隐患通知日期

里程桩号城子拌合站2017.7.24

领导签批

安

城子拌合站动力电用线未穿管或采用瓷葫布线架设，

全2

（签章）

隐号拌合机出料口现场电线全部捆在一起且被出料口遗

患

漏的混凝土覆盖

情安全人员

况

描

述（签字）

整改责任人

拌合站动力电线路按规范要求穿管或架空布设，

整

（签名）

改

要清除线路表层混凝土，对线路进行梳理。

求

整改期限

3天

验收人

验（签名）

收

意

日期

见

注：此表由上级安全机构负责下达，交责任单位负责人限期整改落实。对拒不整改事故隐患而发生事故

的，将受到严厉处罚。此表一式二份，由上级安全机构、责任整改单位各存一份。

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A16-2安全隐患整改回复单

单位名称:整改通知单

整改部位/桩整改时间

号

安全

隐患

形成

原因

分析

采取

的

安全（无法清楚描述的，可另附影像资料）

措施

验收负责人

（签章）

整改

验收

意见11KJJ

注：本表由整改责任单位填写，报上级管理部门申请验收。此表一式二份，上级管理部门、整改责任单

位各存一份。

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A17安全隐患登记表

施工单位：云南交投集团云岭建设有限公司腾陇高速二合同五工区监理单位：云南陆通建设监理咨询有限公司腾陇高速公路第七驻地办

整改情况

序号安全安全隐患简述隐患验收人备注

隐患部位整改日期整改整改期限落实情况

通知书编号

1K116+287桥安全爬梯未安装扶手、2018.3.1412天已整改王永从

盖梁施工临边不满足要求

2K115钢筋加工厂地表沉陷，钢筋层堆放过2018.3.2037天未按要求进行整王永从

高改，继续观察

3K115钢筋加工厂地表沉陷，龙门吊出现不2018.3.25410天已整改王永从

平衡

4K117+600弃土场两侧弃土向中间挤压导致2018.6.16530天

农渠坍塌

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A18安全生产奖惩记录汇总表

单位名称：云南陆通建设监理咨询有限公司腾陇高速公路JL7驻地办

序号日期奖励/处罚奖/罚事由被奖罚奖/罚金额备注

单位/部门/人员/

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A21消防设施设备使用登记表

单位名称:

序号名称配置地点数量检验有效期责任人备注

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A22消防设施设备及防火部位巡查记录

表

单位名称；云南陆通建设监理咨询有限公司腾陇高速第七驻地办

序号巡查日期巡查部位（防火设消防设备消防设备巡查情况（设备情况、防火部位情况）处理情况巡查人

施及防火部位）设施是否到位设施是否良好

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A23安全操作规程汇总表

单位名称:

序号分类安全操作规程名称现场设置部位责任人备注

普通

机械

设备

特种

设备

一般

工种

特种

作业人员

危险

作业环境

关键

工序

注：表后附安全操作规程。

55

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A24专项施工方案审查论证登记汇总表

单位名称：云南陆通建设监理咨询有限公司

审查备案情况

序号分部分项名称工程部位/桩号完工日期备注

审批表监理专家总监

编号市杳论证审批情况

1

56

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A25施工脚手架与支架模板支撑系统挂牌公示汇总表

单位名称:

序号挂牌部位里程桩号完工日期挂牌验收入备注

情况

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A26桥梁和隧道工程施工安全风险评估汇总