【执业医师考试】心脏检查（一）

实践技能——心脏检查（一）

视诊

要点一心前区隆起

见于某些先天性心脏病（如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等）及

慢性风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄所致的右心室增大；胸骨右

缘第2肋间及其附近局部隆起，多见于主动脉弓动脉瘤或升

主动脉扩张。

要点二心尖搏动

1.正常心尖搏动

位于第5肋间隙左锁骨中线内侧0.5〜1cm处，搏动范围直径

为2〜2.5cm。

2.生理因素对心尖搏动的影响

(1)体位

仰卧位时心尖搏动可稍上移；左侧卧位时心尖搏动可向左

移；右侧卧位时可向右移。

(2)体型

矮胖体型、小儿及妊娠者，心脏常呈横位，心尖搏动可向上

外方移位；瘦长体型者，心尖搏动可向内下方移。

⑶胸壁

胸壁厚或肋间隙窄者，心尖搏动弱且范围小；胸壁薄或肋间

隙宽者，心尖搏动强且范围大。

(4)其他

剧烈运动、精神紧张或情绪激动时，心尖搏动增强。

3.病理因素对心尖搏动的影响

(1)心脏疾病

左心室增大时，心尖搏动向左下移位，心尖搏动增强且范围

较大；右心室增大时，心尖搏动向左移位；先天性右位心

时，心尖搏动位于胸部右侧相应部位；心包积液时，心尖搏

动减弱或消失；心肌炎时，心尖搏动弥散、减弱；负性心尖

搏动主要见于粘连性心包炎。

(2)胸部疾病

肺不张、粘连性胸膜炎时，心尖搏动偏向患侧；胸腔积液、

气胸时，心尖搏动被推向健侧；肺气肿、左侧胸膜增厚粘连

或气胸或胸腔积液时，心尖搏动减弱或消失。

(3)腹部疾病

大量腹水、肠胀气、腹腔巨大肿瘤或妊娠时，心尖搏动向左

外侧移位。

(4)其他疾病

甲状腺功能亢进症、重度贫血及高热时心尖搏动增强。

要点三心前区异常搏动

1.胸骨左缘第2肋间收缩期搏动

多由肺动脉扩张或肺动脉高压引起，见于二尖瓣狭窄、慢性

肺心病等，也可见于少数正常青年人在体力活动或情绪激动

时。

2.胸骨右缘第2肋间收缩期搏动

见于升主动脉瘤、高血压等。

3.胸骨左缘第3、4肋间搏动为右心室肥厚的征象

见于房间隔缺损、二尖瓣狭窄、慢性肺心病等。

4.剑突下搏动

见于右心室明显肥大，也见于正常的腹主动脉搏动或腹主动

脉瘤。两者的鉴别要点：深吸气后剑突下搏动增强者为右心

室搏动，减弱则为腹主动脉搏动；手指指腹平放于剑突下，

从剑突下向上压入前胸壁后上方，搏动冲击手指末端者为右

心室搏动，搏动冲击手指掌面者为腹主动脉搏动。

触诊

要点一触诊方法

先用右手全手掌置于心前区，然后用手掌尺侧（小鱼际）或食

指和中指指腹并拢进行局部触诊，必要时也可用单指指腹触

诊。

要点二触诊内容

1.心尖搏动

通过触诊可以进一步确定心尖搏动的位置、范围、有无抬举

性搏动等。左心室肥厚时，心尖搏动有抬举感。见于高血压

性心脏病、肥厚性心肌病等。

2.震颤

心脏震颤（猫喘）是器质性心血管疾病的体征，临床意义见表

6-2o

3.心包摩擦感

急性心包炎早期，可在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及

收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，以收缩期、前倾体位和

呼气末更明显，若在该部位听诊可闻及心包摩擦音。见于结

核性、化脓性心包炎，以及风湿热、尿毒症、急性心肌梗

死、系统性红斑狼疮等引起的心包炎。

叩诊

要点一叩诊方法

心脏叩诊采用间接叩诊法，被检者取仰卧位时，检查者立于

被检者右侧，左手叩诊板指与肋间平行；被检者取坐位时，

宜保持上半身直立姿势，平稳呼吸，检查者面对被检者，左

手叩诊板指一般与肋间垂直。通常左侧心浊音界采取轻叩诊

法，而右侧宜使用较重的叩诊法，以叩诊音由清音变浊音来

确定心浊音界。

要点二叩诊顺序

先叩左界，从心尖搏动最强点外2-3cm处开始，沿肋间由外

向内，叩诊音由清音变浊音时翻转板指，在板指中点相应的

胸壁处用标记笔作一标记。如此自下而上，叩至第2肋间，

分别标记。叩右界时，先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音

由清音变浊音时为肝上界。然后，于其上一肋间（一般为第

4肋间）由外向内叩出浊音点，继续向上，分别于第3、第2

肋间叩出浊音点，并标记。用直尺测量左锁骨中线与前正中

线间的垂直距离，以及左右心界各标记的浊音点距前正中线

的垂直距离，并记录。

要点三心脏浊音界改变及其临床意义

1.心脏本身病变

(1)左心室明显增大时，心脏浊音界向左下扩大，心腰部相

对内陷，使心脏浊音区呈靴形，见于主动脉瓣关闭不全，故

又称主动脉型心脏，亦可见于高血压性心脏病。

(2)右心室显著增大时，心脏浊音界同时向左、右两侧扩

大，以向左扩大较为显著，常见于肺心病或单纯二尖瓣狭

窄。

(3)左心房增大伴有肺动脉高压肺动脉扩张时，心腰部饱满

或膨出，心浊音区呈梨形，见于二尖瓣狭窄，也称二尖瓣型

心。

(4)左、右心室增大时，心界向两侧扩大，见于扩张型心肌

病、缺血性心肌病、弥漫性心肌炎全心扩大时；心包积液时

心浊音界向两侧扩大，且随体位改变而改变，坐位时心脏浊

音界呈三角烧瓶形，卧位时心底部浊音界增宽，为心包积液

的特征性体征。

2.心脏以外因素

(1)大量胸腔积液、积气时，心浊音界向健侧移位，患侧心

脏浊音界可叩不清；胸膜增厚粘连和阻塞性肺不张则使心界

移向患侧；肺气肿时，可使心脏浊音界变小或叩不清；肺实

变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心脏浊音界连在一

起，则真正的心脏浊音区亦无法叩出。

(2)腹腔大量积液或巨大肿瘤、妊娠后期等均可使膈肌上

抬，心脏呈横位，致心浊音界向左上移位。

(3)体位、体型、呼吸、脊柱或胸廓畸形等，也可以引起心

脏浊音区发生相应变化。

要点一心脏瓣膜听诊区

1.二尖瓣区

位于心尖搏动最强处，又称心尖区。

2.主动脉瓣区

(1)主动脉瓣区位于胸骨右缘第2肋间，主动脉瓣狭窄时的

收缩期杂音在此区最响。

(2)主动脉瓣第二听诊区位于胸骨左缘第3、4肋间，主动脉

瓣关闭不全时的舒张期杂音在此区最响。

3.肺动脉瓣区

位于胸骨左缘第2肋间。

4.三尖瓣区

位于胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间处。

要点二听诊方