运用循证理论指导临床护理实践

运用循证护理理论指导临床护理实践

全世界每年有1000多万医学论文发表在25000多种生物医学杂志上全球护理专业期刊近500册，国内27册以上论文数量巨大，但质量却参差不齐“面对知识饥荒，我们却淹没于信息海洋，用现有手段显然不可能应对当前的信息。在信息社会，失去控制和没有组织的信息不再是一种资源，而是一种严重的威胁”——美国著名未来学家约翰·奈斯比特（JoheNaisbitt）《大趋势》，198220世纪90年代中期，循证医学(evidencebasedmedicine，EBM)在发达国家得到了高度重视，并在医学领域得到了迅速发展。循证护理（evidencebasednursing，EBN）是伴随循证医学的发展而出现的护理概念。是对公开报道的研究结果的组织、整理、评价、整合、分类、遴选、有效利用是科学的思维方法是有效地解决临床实践中问题的科学程序促进护理实践的科学性和有效性循证护理的意义3要素可以利用的最适宜的护理研究依据护理人员的个人技能和临床观察经验病人的实际情况、价值观和愿望循证护理（evidencebasednursing，EBN），是指护士慎重、准确、明智地应用当前所获得的最好的研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床观察经验，考虑病人的价值观、愿望和实际情况，三者结合制订出完整的护理方案。循证护理的概念20世纪70年代20世纪80年代1992年1997年90年代初英国内科流行病学家Cochrane提出医护工作实践应建立在合理的证据之上，而不是主观经验之上加拿大学者最先使用循证医学这一术语，对循证医学的概念进行了整理和完善，其核心思想是审慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据，对个体病人做出决策英国成立了世界上第一个Cochrane中心，1993年又正式成立了协作网，制作、保存和更新EBM研究中的系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助医护人员作出决策华西医科大学附属第一医院加入国际Cochrane中心，是亚洲唯一的循证医学中心EBM理论开始引入护理领域，旨在提高护理实践科学性和有效性的方法EBN的历史背景循证实践的步骤第一步：界定循证问题

第二步：查询证据资源第三步：检索原始文献，并对质量做严格评价第四步：文献综合（开展系统评价）第五步：将系统评价简约化，使证据易于传播第六步：证据应用①制作证据②应用证据文献的类别干预性研究论文•随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）•准随机对照试验（controlledclinicaltrial,CCT/quasi-randomizedstudy)•非随机同期对照试验（Non-randomizedcontrolledtrial）•历史对照研究/不同期对照研究（Historicallycontrolledstudy）观察性研究论文•队列研究（cohortstudy）•病例对照研究（case-controlstudy）•非连续的时间序列研究（Interrupted-time-seriesstudy）•横断面调研（cross-sectionaldescriptivestudy）•病例系列/病例报告（caseseries)诊断试验（diagnosticstudy）流行病学调查（prevalencesurvey)质性研究（qualitativestudy）系统评价（systematicreview,SR）最佳实践报告/证据总结（BestEvidenceSummary）临床实践指南（ClinicalPracticeGuideline,CPG)普通综述、专业共识、经验总结、案例分析、专家意见（Consensus,caseanalysis,andexpertopinion）非研究类文献资源原始研究资源二次研究资源一、构建循证问题问题应具体，可化解为检索的关键词，循证问题不应过泛经典的循证问题构建方法：PICOs（针对干预性研究）

P（Population）：研究对象I（Intervention）：干预措施C（control）：对照O（Outcome）：结局S（StudyDesign）：研究设计

：

一、构建循证问题

PICOs描述PICU意识清醒的病人I肢体约束方案1C肢体约束方案2O病人感受s质性研究—现象学、扎根理论、案例研究一、构建循证问题

PICOs描述PICU留置尿管的病人（的尿管更换频率）I4周C2周O病人感受、尿道感染发生率、尿道堵塞s临床试验研究内容循证护理实践护理研究目标充分利用已有的研究证据。护理决策依据来源于设计严谨的研究证据探索未知或验证假设创建证据步骤①明确循证问题②系统的文献查询③严格评价文献质量④证据汇总和整合⑤传播证据⑥应用证据⑦评价证据应用效果并持续改进①明确研究问题②文献检索③设计技术路线图④明确研究对象⑤实施干预措施⑥资料收集⑦资料分析循证护理实践与护理研究的区别和联系二、查询证据资源

先检索经过评鉴的证据资源：GL,SR,ES,BPIS,CareBundle……

Cochrane：系统评价SROVID-JBI：SR、证据总结ES、RP、最佳证据总结BPISNICE（UKNationalInstituteforHealthandCareExcellence)：指南GL

SIGN（Scottishintercollegiateguidelinesnetwork）：GLRNAQ：50份护理指南专业协会网站：NCCN，AHA，INS…CBM（中国生物医学文献数据库）：SR；必要时检索知网、万方新的文献Medline/Embase/CINAL：SR、GL三、检索原始文献

检索了现存的证据资源后，再检索原始研究

CBM（中国生物医学文献数据库）中国期刊全文数据库（CNKI）中文科技期刊数据库（VIP）万方数据资源系统MedlineCINAHLPubMedEmBasePsychoinfor三、文献质量评价大多数干预措施的效果不是非常显著，有的甚至可对病人造成伤害。应当对文献等证据进行评价。四、文献综合通过系统评价（systematicreview）进行证据综合针对某一具体临床问题（PICO）系统全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究；用统一的科学评价标准，筛选出符合质量标准的文章；对某些量性研究可采用统计方法进行综合（例如meta分析），形成综合的结论；对所获得的综合性结论的质量等级加以说明，为疾病诊治、护理、康复等决策提供科学的依据。四、文献综合通过系统评价（systematicreview）进行证据综合针对某一具体临床问题（PICO）系统全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究；用统一的科学评价标准，筛选出符合质量标准的文章；对某些量性研究可采用统计方法进行综合（例如meta分析），形成综合的结论；对所获得的综合性结论的质量等级加以说明，为疾病诊治、护理、康复等决策提供科学的依据。五、证据分级DicensoA,BayleyL,HaynesRB.Accessingpre-appraisedevidence:fine-tuningthe5Smodelintoa6Smodel.EvidBasedNurs.2009Oct;12(4):99-101决策支持系统专题证据汇总报告系统评价概要系统评价研究概要原始研究计算机辅助决策系统临床实践指南CochraneDARE,JBI的证据总结Cochrane,JBI中的系统评价期刊证据摘要期刊发表的研究RCT类实验研究队列研究，病例对照研究描述性研究，质性研究，基础研究、案例报告、专业共识、专家意见证据的层次结构推荐意见-证据等级证据级别描述A-高1a基于RCTs的SR（有同质性）1b单个RCT研究1c“全或无”证据（有治疗以前，所有患者都死亡；有治疗之后，有患者能存活。或者在有治疗之前，一些患者死亡；有治疗之后，无患者死亡）B-中2a基于队列研究的SR（有同质性）2b单个队列研究（包括低质量的RCT；如＜80%随访）3a基于病例对照研究的SR3b单个病例对照研究C-低4病例报道（低质量队列研究）D-较低5未经严格论证的专家意见或评论五、证据分级GRADE证据等级系统五、证据分级推荐强度判断依据：证据质量、可行性、成本、利弊分析强（支持或反对）明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱（支持或反对）利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当推荐强度说明表达方法推荐强度表示方法支持使用某项干预措施的强推荐干预措施明显利大于弊推荐使用1支持使用某项干预措施的弱推荐干预措施可能利大于弊建议使用2反对使用某项干预措施的弱推荐反对使用某项干预措施的弱推荐建议不适用2反对使用某项干预措施的强推荐干预措施明显弊大于利推荐不适用2五、证据分级五、总结证据六、证据传播与应用证据传播（evidencetransfer）指通过发布临床实践指南、最佳实践信息册等形式，由专业期刊、专业网站、教育和培训等媒介将证据传递到护理系统、护理管理者、护理实践中临床实践指南（Clinicalpracticeguidelines,CPG）集束化照护方案（Carebundles）最佳实践信息册（bestpracticeinformationsheet）证据总结（evidencesummary）实例分析ICU留置尿管病人一般更换导尿管常规是每2周1次，某些医院是每周更换1次。但更换导尿管不但给病人带来痛苦同时增加了发生尿道感染性的可能。因此临床的护理问题是：更换导尿管的最佳间隔时间是多少？第一步：确立问题实例分析更换导尿管最佳的时间间隔是多少？通过系统的文献查寻发现一般硅胶导尿管在使用3～4周后才可能发生硬化现象美国疾病控制中心：应尽量减少更换导尿管的次数，以避免尿路感染,导尿管只是在发生堵塞时才更换频繁更换导尿管不但给病人带来不必要的痛苦，同时还浪费卫生资源，增加护士的工作强度第二步：检索证据（指南）实例分析以往科研的实证还提示导尿管发生堵塞的时间有较大的个体差异，其中病人尿液的pH值是影响微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值大于6.8者发生堵塞的机率比尿液pH值小于6.7者高10倍。随机控制设计的实验性研究结果表明：留置导尿管的病人可根据尿液pH值分为高危堵塞类pH>6.8和非堵塞类pH<6.7两种，高危堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是2周，非堵塞类病人更换导尿管的最佳间隔是4周。RCT文献质量评价文献综合第三步：检索文献，质量评价第四步：文献综合实例分析因此，根据系统文献回顾和实证查寻，推荐的做法是：临床护理过程中应动态监测留置导尿病人尿液的PH值，并根据尿液PH值把病人分类，对高危堵塞类病人，更换导尿管的时间为2周，对非堵塞类病人，更换导尿管的间隔时间为4周甚至更长。该项护理实证通过