经蝶窦鞍内手术并发症防治

国家继续医学教育项目(xiàngmù)

蝶鞍区解剖及临床研究手术并发症及其防治第二军医大学长征医院耳鼻咽喉-头颈(tóujǐng)外科共五十页共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治

经蝶窦鞍内手术由于具有创伤小，恢复快，取瘤方便及死亡率低等优点,目前在临床(línchuánɡ)上已广泛使用，但术后并发症并不少见。据国内外有关文献报导，其主要的并发症有脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎、出血、尿崩症、鼻中隔穿孔、筛骨骨折、视神经损伤、视力障碍及萎缩性鼻炎等。其中以脑脊液鼻漏和化脓性脑膜炎最为多见。共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治脑脊液鼻漏

脑脊液鼻漏是鼻腔、鼻窦手术(shǒushù)的并发症,在筛窦、额窦及蝶窦手术中均可发生,但以经蝶窦鞍内手术后发生率为高

共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治脑脊液鼻漏

原因:手术中损伤鞍隔鞍隔孔较大,鞍内肿瘤切除(qiēchú)后蛛网膜突入撕裂,脑池内脑脊液沿垂体蒂部流入鞍内鞍内肿瘤与蛛网膜突入鞍内,取瘤时因撕裂蛛网膜,而引起脑脊液鼻漏共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治脑脊液鼻漏

预防(yùfáng)：术前充分了解病人的蝶鞍区情况操作必须在显微镜下进行取瘤时刮匙或瘤钳不要伸入鞍内太深

共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治脑脊液鼻漏

治疗：轻者采用半卧床休息，大剂量(jìliàng)抗生素严重者必须手术治疗脑脊液鼻漏二周不愈，应立即修补

共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治

化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎也是经蝶鞍内手术的一种(yīzhǒnɡ)常见并发症。虽然在术后使用抗生素，但化脓性脑膜炎仍不能完全避免。共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治化脓性脑膜炎一、原因

1．经蝶鞍内手术如从鼻腔、唇下、筛窦等沾染区进路。

2．术中在鞍底骨壁所作的窗口不能在短期内愈合，术后可能由鼻腔内引起(yǐnqǐ)逆行性感染。3．有脑脊液鼻漏存在，更易引起逆行性感染。共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治化脓性脑膜炎二、预防

1．严格掌握手术适应证及手术时机，慢性鼻窦炎应视为禁忌症；患急性上呼吸道感染或急性鼻窦炎者，应暂缓(zànhuǎn)手术，待炎症控制后再进行手术。

2．手术前使用抗生素及用抗生素冲洗鼻腔。共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治化脓性脑膜炎二、预防3.手术(shǒushù)中鞍底开窗后，应使用另一套消毒器械，再进入蝶鞍内。

4．术中肿瘤摘除后，必要时可用鼻中隔带蒂粘膜瓣向上翻转，封闭鞍底。

5．术后应预防上呼吸道惑染，及时清除鼻腔内分泌物或干痂。共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治化脓性脑膜炎三、治疗

当出现化脓性脑膜炎症状时，应静脉使用大剂量有效抗生素，及隔日作腰椎穿刺行脑脊液引流，同时也可向椎管内注入抗生素提高治疗效果。

在使用抗生素时，可作脑脊液培养及药敏试验。药物治疗无效时，应尽早考虑再次手术清除蝶窦内异物(yìwù)，并用带蒂粘膜瓣修补鞍底和保持引流通畅。

共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治出血

出血是经蝶窦鞍区手术的一种(yīzhǒnɡ)严重并发症，不管采用何种手术进路，都有可能出现术中、术后出血。处理不及时，可危及病人的生命。Kern报告7例死亡中，有1例系颅内出血所致。Kernan报告3例均系损伤颈内动脉所致。卜国铉报告1例系蝶窦内血肿压迫脑干死亡。

共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治出血

一、原因

1．经鼻中隔进路时，由于撕破鼻中隔粘膜可损伤门齿(ménchǐ)动脉及蝶腭动脉分支，而引起术中及术后出血。

2．经鼻外筛窦进路时，可能损伤到蝶腭动脉及筛动脉。

3．蝶窦发育良好时其顶壁甚薄或有蝶上筛房存在，术中进入的位置如有偏斜，就可能损伤海绵窦引起出血。

共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治出血

一、原因

4．蝶窦发育良好者，位于其外侧壁的颈内动脉管常有变异如伤及颈内动脉可引起严重的博动性出血。

5.蝶窦发育差，如为甲介型或鞍前型蝶窦，术中如不能保持正中线操作，极易损伤海绵(hǎimián)窦或颈内动脉而致出血。

6．鞍内血管性病变如动脉瘤或血管瘤突入蝶窦腔内而未能确诊，术中可能会发生严重出血。

共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治出血二、预防

1.不管何种进路，必须要有充分警惕性和严格(yángé)掌握手术适应证。

2．术前应进行蝶鞍X线摄片、蝶鞍断层摄片、CT、MBI检查。

3．手术操作时应保持在正中线位及直视下进行。4．已确诊为血管瘤，应改用其他方法治疗或采用开颅术。

共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治出血二、预防

5.鞍内肿瘤患者突然出现眶上疼痛，患侧外展神经麻痹或视力障碍，但对侧视野无颞侧偏盲，又未能排除颈内动脉瘤者，不能盲目进行经蝶窦手术探查。

6．手术时患者的体位正确，也是避免(bìmiǎn)操作时误伤海绵窦及颈内动脉的一个重要方面。共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治出血二、预防7.术者必须熟悉蝶鞍与毗邻的解剖关系。

8．术中止血(zhǐxuè)必须严密、彻底，任何疏忽都可能造成术后出血的危险。

9．鞍内巨大的腺瘤已破坏后床突及枕骨斜坡者，手术有可能导致出血和压迫脑干的危险。共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治出血三、治疗

1．切口部位出血可用双极电凝止血，如出血较多，不易止血时，可按不同部位分别结扎筛前动脉、蝶腭动脉或颈外动脉。

2．鞍内出血可用电凝止血或压迫止血。如操作时损伤海绵(hǎimián)窦或海绵(hǎimián)间窦所致的出血,可用肌肉块、脂肪团块或明胶海绵(hǎimián)压迫止血,并暂停手术。

共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治出血三、治疗

3.如操作中损伤颈内动脉时,应立即用肌肉块、脂肪团块或明胶海绵填塞窦腔,必要时可结扎颈总动脉并停止手术。

4.手术损伤颈内动脉经填塞上血后,有可能形成颈内动脉海绵窦瘘。如已形成颈内动脉海绵窦瘘,可采用颈总动脉结扎。最好的方法为选择性导管介入疗法。

5.鼻中隔粘膜(zhānmó)下出血可采用鼻腔填塞压迫上血。共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治鼻中隔穿孔

鼻中隔穿孔亦是经蝶窦鞍内手术的一种常见并发症，主要(zhǔyào)发生在经鼻中隔或经唇下进路手术时。虽不像出血、化脓性脑膜炎等并发症那么严重，但也给病人带来一定的症状。共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治鼻中隔穿孔一、原因(yuányīn)

1．剥离鼻中隔粘膜时未能在软骨膜及骨膜下剥离，造成粘膜撕裂。

2．在将鼻中隔软骨与上颌骨鼻嵴或与鼻中隔骨部联结处，向对侧脱位时用力欠妥当，撕裂对侧粘膜。

共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治鼻中隔穿孔一、原因

3．鼻中隔偏曲不规则或嵴、距状突较特殊，分离周围粘骨膜不够广泛，张力较大而撕裂(sīliè)。

4．操作时剥离器头端末紧贴骨面，亦可导致穿破粘骨膜。

5.鼻中隔两侧粘骨膜未完全分离，强力插入Hardy氏扩张器，或急于除去骨片，常可导致粘骨膜穿破或撕裂(sīliè)。

共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治鼻中隔穿孔二、预防

1.剥离鼻中隔粘膜必须在粘骨膜下进行。

2．遇到鼻中隔嵴突或距状突时，必须充分分离嵴突或距状突周围的粘骨膜，以降低张力。

3．鼻中隔两侧粘骨膜必须完全分离直至蝶窦前壁，插入Hardy氏扩张器时必须轻柔(qīngróu)，不可强行。

共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治鼻中隔穿孔三、治疗

1．术中如发现两侧粘膜在同一位置(wèizhi)破裂时，鞍内处理后，如是小裂孔，可将其较小的一侧粘膜缝合封闭。如缝合有困难，可将术中取出的骨片放入两侧粘膜之间，两侧鼻腔填塞加压固定。

2．术后发现有鼻中隔穿孔者，如穿孔较小，可以不作处理，随访观察。如穿孔较大，或穿孔位于中隔前端，症状较明显者，必须进行修补术。共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治视神经损伤与视力障碍

经蝶窦鞍内手术并发视神经损伤与视力障碍要比开颅术少得多。Kenan报告术后暂时性偏盲发生率为1.6％，动眼神经(dòngyǎn-shénjīng)麻痹发生率为0.8％，复视为1.6％。共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治视神经损伤与视力障碍一、原因(yuányīn)

1．视神经管与蝶窦解剖上的变异，或视交叉和垂体包膜与鞍隔有粘连，在切除鞍区肿瘤时，术中则易损伤视神经及视交叉。

2．术前对鞍区解剖了解不清，在有蝶上筛房的情况下，术中误将蝶上筛房当作蝶窦，鞍底开窗时，可损伤视交叉及视神经。

共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治视神经损伤与视力障碍一、原因(yuányīn)

3．操作中未能保持正中线，容易损伤动眼、滑车、外展神经。尤其是经筛进路。

4．术后鞍区局部血肿压迫视神经、视交叉或由于术后视交叉的血液循环受到影响，而造成视力障碍。

共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治视神经损伤与视力障碍一、原因

5．切除鞍区肿瘤后，颅内压力降低，视交叉可突向蝶鞍而受压，或由于蝶窦内填塞物填塞太紧，亦可压迫视神经，出现术后砚力障碍。6.颈内动脉海绵窦瘘可造成(zàochénɡ)静脉回流障碍，而压迫视神经、动眼神经、外展神经、滑车神经及三叉神经第一支。共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治视神经损伤(sǔnshāng)与视力障碍二、预防

1．术前必须充分熟悉鞍区解剖，了解有无蝶上筛房存在，以便术中心中有数。

2．手术必须尽量保持正中线操作，防止器械直接或间接损伤视神经管及视神经。

共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治视神经损伤与视力障碍二、预防3．到达鞍底时必须作定位X线摄片检查，以确定鞍底开窗部位，避免(bìmiǎn)开窗偏前损伤视交叉及视神经。

4．摘除蝶鞍肿瘤后，在鞍内要填入适合的肌肉团块或脂肪团块，以防止视交叉突入鞍内受压。

5．蝶窦内填塞不宜太紧。共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治视神经损伤与视力障碍三、治疗

1．如系经筛进路时造成视神经管周围骨壁骨折，术后出现视力障碍者，应立即从原进路作视神经减压术。

2．如为术后颅内血肿(xuèzhǒng)压迫所致视神经损伤或视力障碍时，应尽早清除血肿(xuèzhǒng)3．如因蝶窦填塞太紧压迫视神经，应尽早抽除填塞物减压。

共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治视神经损伤(sǔnshāng)与视力障碍三、治疗4．如由于颈内动脉损伤后出现颈内动脉海绵窦瘘而造成视神经损伤或视力障碍时，应尽早行颈总动脉结扎术或采取其他方法5．可给予皮质激素、血管扩张剂及神经营养剂等治疗。共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治尿崩症

尿崩症也是经蝶窦鞍内手术(shǒushù)中较多见的一种并发症，可分暂时性或完全性两种。此症主要是由于手术(shǒushù)中损伤了垂体后叶或丘脑下部一垂体束而引起。共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治尿崩症

一、原因

鞍底开窗后，难以辩认瘤组织及正常垂体组织，切除(qiēchú)瘤组织时，误伤了垂体后叶或垂体蒂部。

共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治尿崩症

二、预防

1．术中操作必须在显微镜下或直视下进行(jìnxíng)，动作要轻柔。尽量用吸引器吸取瘤组织，但不可进入太深。

2．术中必须正确掌握区分瘤组织与正常垂体组织。正常垂体组织呈淡黄色，质软带有韧性，不易刮除或吸除，肿瘤组织其质地、色泽均与正常垂体组织不同，并易被刮除或吸除。

共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治尿崩症

三、治疗

经蝶窦鞍内手术，如影响到丘脑下部神经垂体系统任何部位(bùwèi)，术后可出现暂时性尿崩，不需特殊处理，一般持续2～6天，尿量可恢复正常。

如术中损伤到垂体蒂部，术后可能出现永久性尿崩，须用药物治疗。共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治筛骨(shāigǔ)骨折

筛骨骨折在经蝶窦鞍内手术术后出现率较低，国内外文献报道也少。经筛进路较其他进路发生筛骨骨折的可能性要大，主要临床表现为术后两侧内毗部及眶下皮下淤血，甚至视力下降或失明。

共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治筛骨骨折一、原因

1．经鼻中隔进路在咬除筛骨垂直板时，可致筛板及筛窦骨折。

2．放置Hardy氏扩张器时粘膜未能完全分离开(líkāi)，或将扩张器左右摇动，及扩张器过度撑开均可发生筛窦骨折。

3．经筛进路时可致筛窦骨折，甚至可导致视神经管骨折，压迫视神经。

共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治筛骨骨折二、预防

1．手术操作要轻巧，切忌在没有看清局部解剖关系(guānxì)时就进行下一步操作。

2．扩张器放置后应避免经常移动，在不影响操作情况下，扩张器两叶的张开要适度。

3．熟悉解剖结构。共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治筛骨(shāigǔ)骨折三、治疗

1．术后出现单纯内毗部及眶下皮下淤血，而不伴有脑脊液鼻漏或皮下气肿时，可采取保守治疗，密切观察病情变化，局部可行氦氖激光治疗仪照射治疗。

2．伴有脑脊液鼻漏者要判断是筛板骨折所致，还是鞍底开窗所致。

共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治筛骨骨折三、治疗

3．术后伴有视力下降(xiàjiàng)或失明者，应考虑系视神经管骨折压迫砚神经所致。可采用鼻外筛窦进路进行观神经管减压术治疗。

共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治萎缩性鼻炎

萎缩性鼻炎并发于经蝶窦鞍区手术后，临床上并不多见。主要临床表现为术后出现鼻腔干燥、鼻塞(bísāi)、鼻出血、头痛及嗅觉丧失或减退

共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治萎缩性鼻炎

一、原因

1．手术时术野暴露不够(bùgòu)理想，因而切除过多鼻腔组织。

2．术后鼻腔填塞过紧，时间过长，也可使鼻腔粘膜受损而致粘膜萎缩。

3．术后鼻中隔穿孔范围较广。

4．手术采用上颌窦、筛窦、蝶窦进路时，鼻腔外侧壁切除。

共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治萎缩性鼻炎(bíyán)

二、预防

1．手术时应尽量保护鼻腔组织，尽可能减少鼻腔结构的破坏。

2．术后鼻腔填塞不可过紧，一般在术后24～72小时间抽出填塞物。

3．术中尽可能保证鼻中隔完整。

4．注意患者全身情况，补充多种维生素。

共五十页手术(shǒushù)并发症及其防治萎缩性鼻炎

三、治疗

一旦出现萎缩性鼻炎症状，就应立即治疗。目前(mùqián)治疗的方法很多，但无十分满意的效