医学理论课件 麻 醉 机

麻醉机北京协和医院麻醉科朱斌基本内容麻醉机基本原理（stepbystep）麻醉机使用使用前检查参数设定常见问题麻醉机的基本任务提供不同气体（

pipelineorcylinder）建立一个人工的气体环境提供一个气体的排除通路提供挥发性麻醉药(vapors)将挥发性麻醉药的消耗量减少到最低提供呼吸（Breathing）避免无意的重复吸入病人能够自主呼吸T管系统缺点：需要较大的新鲜气流量（FGF）

FGF≧2~3倍

MVMapleson系统较T管系统相比FGF得以一定程度降低；为了防止病人重复吸收，仍需要较高的FGF、且不易确定麦氏系统改良型/Baraka双T管系统两个单向活瓣FGF≧MV可自主呼吸；也可控制呼吸小结FGF高且确定困难所呼出气体几乎全部排除浪费、热量丢失、呼吸道干燥以及环境污染CO2吸收式通气系统CO2吸收装置处理呼出气体以利于重复吸收APL阀可以为系统（包括病人呼吸系统）维持一定的压力。呼吸机（from手控to机控）挥发罐（from呼吸机to麻醉机）麻醉呼吸环路基本内容麻醉机基本原理（stepbystep）麻醉机使用使用前检查参数设定常见问题FDAAnesthesiaApparatus

CheckoutRecommendations,1993conformstocurrentandrelevantstandards

includes：

anascendingbellowsventilator；

thefollowingmonitors:

capnograph,pulseoximeter,oxygenanalyzer,respiratoryvolumemonitor,breathingsystempressuremonitorwithhighandlowpressurealarms.EmergencyVentilation

EquipmentVerifyBackupVentilationEquipmentisAvailable&Functioning

HighPressureSystem

1CheckO2CylinderSupply

OpenO2cylinderandverifyatleasthalffull(about1000psi).Closecylinder.2CheckCentralPipelineSuppliesCheckthathosesareconnectedandpipelinegaugesreadabout50psi.LowPressureSystem

1CheckInitialStatusofLow

PressureSystemCloseflowcontrolvalvesandturnvaporizersoff.Checkfilllevelandtightenvaporizers'fillercaps.LowPressureSystem2PerformLeakCheckofMachineLowPressureSystem

VerifythatthemachinemasterswitchandflowcontrolvalvesareOFF.Attach"SuctionBulb"tocommon(fresh)gasoutlet.Squeezebulbrepeatedlyuntilfullycollapsed.Verifybulbstaysfullycollapsedforatleast10seconds.Openonevaporizeratatimeandrepeat"c"and"d"asabove.Removesuctionbulb,andreconnectfreshgashose.LowPressureSystem3TurnOnMachineMasterSwitchandallothernecessaryelectricalequipment.

4TestFlowmetersAdjustflowofallgasesthroughtheirfullrange,checkingforsmoothoperationoffloatsandundamagedflowtubes.

AttempttocreateahypoxicO2/N2Omixtureandverifycorrectchangesinflowand/oralarm.ScavengingSystem

EnsureproperconnectionsbetweenthescavengingsystemandbothAPLvalveandventilatorreliefvalve.Adjustwastegasvacuum(ifpossible).FullyopenAPLvalveandoccludeY-piece.

WithminimumO2flow,allowscavengerreservoirbagtocollapsecompletelyandverifythatabsorberpressuregaugereadsaboutzero.WiththeO2flushactivated,allowthescavengerreservoirbagtodistendfully,andthenverifythatabsorberpressuregaugereads<

10cmH2O.

BreathingSystem1CalibrateO2Monitor

Ensuremonitorreads21%inroomair.VerifylowO2alarmisenabledandfunctioning.ReinstallsensorincircuitandflushbreathingsystemwithO2.Verifythatmonitornowreadsgreaterthan90%.BreathingSystem2CheckInitialStatusofBreathingSystem

Setselectorswitchto"Bag"mode.Checkthatbreathingcircuitiscomplete,undamagedandunobstructed.VerifythatCO2absorbentisadequate.Installbreathingcircuitaccessoryequipment(eg,humidifier,PEEPvalve)tobeusedduringthecase.BreathingSystem3PerformLeakCheckoftheBreathingSystem

Setallgasflowstozero(orminimum).CloseAPL(pop-off)valveandoccludeY-piece.Pressurizebreathingsystemtoabout30cmH2OwithO2flushEnsurethatpressureremainsfixedforatleast10seconds.OpenAPL(pop-off)valveandensurethatpressuredecreases.VentilationSystems-

LeakCheck

PlaceasecondbreathingbagonY-piece.Setappropriateventilatorparametersfornextpatient.Switchtoautomaticventilationmode.TurnventilatorONandfillbellowsandbreathingbagwithO2flush.SetO2flowtominimum,othergasflowstozero.

Verifythatduringinspirationbellowsdeliversappropriatetidalvolumeandthatduringexpirationbellowsfillscompletely.VentilationSystems

--checkofventilationreliefvalveSetfreshgasflowtoabout5L/min.

Verifythattheventilatorbellowsandsimulatedlungsfillandemptyappropriatelywithoutsustainedpressureatendexpiration.Unidirectionalvalves&accessories

Exercisebreathingcircuitaccessoriestoensureproperfunction.TurnventilatorOFFandswitchtomanualventilation(Bag/APL)mode.Ventilatemanuallyandassureinflationanddeflationofartificiallungsandappropriatefeelofsystemresistanceandcompliance.RemovesecondbreathingbagfromY-piece.

MonitorsCheck,Calibrateand/orSetAlarmLimitsofallMonitors

Capnograph-PulseOximeter-O2AnalyzerRespiratoryVolumeMonitor(Spirometer)-PressureMonitorwithHighandLowAirwayPressureAlarmsFinalPosition

CheckFinalStatusofMachine

VaporizersoffAPLvalveopenSelectorswitchto“Bag”Allflowmeterstozero(orminimum)PatientsuctionleveladequateBreathingsystemreadytousethesettingforControlledVentilationduringAnesthesiaTheventilationgoalsforCV

duringanesthesiasustainand/orimprovegasexchange,preventorreverseatelectasis,enhancecoordinationbetweenventilatoryassistanceandanyrespiratoryeffortswhichthepatientmaymake.

BasicconsiderationswhetherornotthereisaneedforneuromuscularparalysisifneuromuscularparalysisisnecessarywhethertotalparalysisisnecessaryoronlypartialparalysislevelsofPCO2andPO2requiredonelungortwolungventilationwhetherthepatienthasnormalorabnormallungswhetherrespiratoryorcardiovascularvariablesareparamount.respiration&circulation

alveolargasmolecularequilibrium

=volumexpressurextime

Thismaybebadforcirculationbecause:venousreturnisinhibited;alveolardistensionmayoccur;surfactantproductionmaybedecreasedandfunctionimpaired;pulmonaryvascularresistancemayincrease;leftventricularcomplianceoftheheartmaybecompromisedbyseptalshiftanddistendedtenselungs.

Whatsettingsmaybeset?tidalvolume/frequency/minuteventilationI:Eratio/inspiratorytime/expiratorytimeinspiredoxygenFIO2inspiratoryflowrate/inspiratoryflowwaveformvolumeandpressurelimitationtoinspirationinspiratoryhold/breathhold/plateaupressure/sighs/PEEP/CPAPSettings

“Healthy”Lungs

TidalVolume7-10mL/kgPlateauPressure(PP)

<UpperInflectionPoint(UIP)

Frequency12-15b/min

PEEP

~5cmH2O

I:E

1:2

FIO2

~25%SaO2≥95%

IHold

10%

FlowWaveform

ConstantorSine

Sigh

AsneededPP≤45cmH2O

BarryBaker.ControlledVentilationduringAnaesthesia--Howtochoosethesetting?2005,AnnualRefresherCourseLecturesCSA:134-137.Minuteventilation:

Adult:90~100ml/Kg;Child:100~120ml/Kg;Infant:120~150ml/Kg

TheModeofMVVolumecontrolledPressurecontrolled

中国成年人体表面积公式SⅠ=0.0061×H+0.0124×W－0.0099

(不分性别),

SⅡ=0.0057×H+0.0121×W+0.0882(男性),SⅢ=0.0073×H+0.0127×W－0.2106(女性)．

H的单位是厘米，W的单位是千克--------《生理学报》儿童体表面积计算儿童体表面积(m2)=小儿体重(kg)*0.035+0.1

体重30kg以上者按上式算的面积，体重每增加5kg体表面积增加0.1m2。

BSA(m²)=([Ht(cm)·Wt(kg)]/3600)½(开根号)

AmericanPharmaceuticalAssociationDruginformationHandbook5thEdition1997-98Hudson.OhioLexi-Compinc,1997,1334

MV=BSA*4L/m2我国成年男子平静时每分通气量平均为4217毫升/分·米2，成年女子3650毫升/分·米2。二氧化碳的监测

Ingeneral,whatisgoodforrespirationisinverselyproportionaltowhatisgoodforcirculation.

Useamodeofventilationwhichis“breathingfriendly”BarryBaker.ControlledVentilationduringAnaesthesia--Howtochoosethesetting?2005,AnnualRefresherCourseLecturesCSA:134-137.基本内容麻醉机基本原理（stepbystep）麻醉机使用使用前检查参数设定常见问题Q1-低压系统在使用低流量气体的麻醉中，吸痰后，病人出现麻醉减浅迹象。一旦给病人接上呼吸环路后，就立即给病人快速充氧，以弥补吸痰时环路开放所损失的气体。考虑到病人麻醉减浅，在为环路快速充氧同时，增加了挥发罐的吸入麻醉药浓度。那么，此时麻醉药浓度会不会有一个显著的提高？快速充氧的氧气流速为60L/min，不经过挥发罐，其中挥发性麻醉药浓度为零，因此快速充氧法反而稀释了环路内麻醉药浓度。Q2-低压系统为儿科病人进行麻醉，呼吸参数如下：Vt50ml;f20b/m;I:E1:1;FGF0.5L/min。在手术结束时，为了洗出挥发性麻醉药，在关闭挥发罐后，将氧流量设置为6L/min，而其它呼吸参数不变。此时的Vt变化如何？新鲜气体持续流入呼吸环路（包括机械通气的吸气相），实际输出潮气量=设定潮气量+FGFx吸气时间因此，此病人在麻醉药洗出阶段，其潮气量为50ml+6L/minx1.5s=150ml!!!Q3-低压系统按照前述的规范对装配有一只挥发罐的麻醉机进行使用前低压泄漏检查。将挥发罐关闭，从公共气体出口处断开输送新鲜气体的软管，接上抽气球，然后反复挤压使之扁瘪，抽气球可以维持扁瘪状态10s，可否判断这个挥发罐不漏气呢？不能。正确对挥发罐进行低压漏气的检查，挥发罐内部空间必须与连接在公共气体出口的抽气球相通，即挥发罐必须处于开放状态。Q4-低压系统对具有正常肺顺应性病人进行机械通气时，如果挥发罐开启而注药口的盖子没有拧紧，呼吸机风箱是否会最终塌陷？这取决于新鲜气体的流量。

高流量的新鲜气体将“补偿”漏气，从而掩盖系统泄漏。风箱在呼气末仍能够保持完全充满。低流量的新鲜气体却往往难以弥补这种泄漏。由于存在气体的净损失，呼吸机风箱将最终塌陷。

Q1-呼吸环路麻醉机呼吸环路有几个气体排出口？

两个。人工通气时：压力限制阀门(APL)-在吸气相排出多余气体；机械通气时：压力缓解阀（pressurereliefvalve）-在呼气相末当风箱充满后排出多余气体；自主呼吸时：在呼气相末经过APL排出多余气体。Q2-呼吸环路在机械通气时，病人呼出的气体进入风箱前，CO2就被吸收了吗？不是。在机械通气时，病人呼出的气体直接进入风箱。只有当呼出的气体要重新书送给病人时，气体经过CO2吸收器才会被吸收。Q3-呼吸环路在呼气相，从公共气体出口流过来的新鲜气体的流向是怎样的？

在呼气相，吸气活瓣关闭，阻力最小的路径是：公共气体出口-CO2吸收器-风箱。因此，从流量计流过来的新鲜气体在呼气相是通过CO2吸收器后进入风箱的。如果新鲜气体流量确实过大，多余气体将通过压力缓解阀进入废气排除系统。Q1-人工通气在麻醉维持阶段实施机械通气，APL已经关闭。当麻醉结束时，把O2流量调至最大并把通气模式转换为人工通气。然后忙于记录而忽视了调解APL和挤压Bag，那么气道压有什么结果？Paw会逐渐增加直至40~50cmH2O，肺过渡膨胀，并可能出现气压伤。APL在完全关闭状态下，只有在Paw>70cmH2O时，气体才会被排出呼吸环路。但是由于Bag的顺应性的特点，在一段时间内，Paw将维持在40~50cmH2O平台上，而Bag会继续增大。Q2-人工通气在装有Ohmeda7800型呼吸机的麻醉机上，如果已经设定吸气压力限制为30cmH2O，人工通气时，不小心按压了快速充O2阀而APL却处于完全关闭状态，此时Paw是否会升高并超过所设定的吸气压力限制？是.吸气压力限制装置在机械通气时可以避免产生过高的气道压力，而人工通气时，呼吸机从气体流动上与呼吸环路断开，因而不能降低这种状态下的高气道压。

Q1-机械通气在机械通气时，吸气相气体的出口在哪里？

吸气相没有排气口。呼吸机的压力缓解阀是机械通气时多余气体排出环路的出口，但是这只是针对呼气相而言。在机械通气吸气相，该阀门被驱动风箱的气体压缩至关闭状态。因此，在机械通气的吸气相（风箱向下运动时）进行快速充氧可能会造成严重后果。Q2-机械通气在机械通气时，呼吸参数：N2O3L/min,O23L/min,TV1000ml,RR12.由于中心供氧出现障碍，拟用氧气瓶供氧。其压力提示氧气容量为660L，那么该氧气瓶是否可以维持220min？不能。氧气瓶维持时间将远少于220min。与新鲜气流的耗氧量相比，呼吸机驱动气体所耗氧量要大得多，接近所设定的MV。而该病人的MV是12L/min，是新鲜氧气流量的4倍。因此，此时选择人工通气可以使氧气维持得更久。Q3-机械通气设定呼吸机吸气压力限制40cmH2O，后来由于麻醉减浅或气道梗阻，导致峰压超过该限制。此时，麻醉机是否仍然提供事先所设定的潮气量？不。

在机械通气的VC模式时，如果气道压超过了吸气压力限制，则吸气相终止，呼吸机立即切换到呼气相，压力缓解阀随之开放。如果在吸气时间到达之前，气道压力就超过了吸气压力限制，则麻醉呼吸机所提供的潮气量会降低。Q4-机械通气在使用吸气暂停模式时，其持续时间源于吸气相还是呼气相？对PIP和MAP的影响是怎样的？

吸气暂停处于吸气时相内，既增高PIP又