医学理论课件 危重病人的营养支持和护理

危重病的营养支持和护理北京协和医院ICU王金阁肠内营养概述肠内营养(enteralnutritionEN)是指经胃肠道用口服或鼻饲来提供代谢需要的各种营养素的一种支持治疗方式12世纪中叶出现，50年代末以来有显著进展，北京协和医院自1973年开始应用原则：当胃肠道有功能时，应采用肠内营养

基本适应症

有一定胃肠道功能患者：

1.

经口摄食不能、不足或禁忌；

2.

胃肠道疾病:短肠，瘘，炎性肠病，胰病；

3.

其它:结肠手术、心血管病、肝肾衰竭。肠内营养支持的重要性

①肠道有重要的免疫功能（GALT）②肠粘膜屏障功能的完整对于防止细菌（及毒素）移位、肠源性感染以至于多器官衰竭有重要意义。③强调术后、创伤后早期肠内营养④只要提供少量（15%-20%）肠内营养，即可减少感染性并发症临床营养支持路途的选择路径选择 经口 经鼻胃 经鼻十二指肠经鼻空肠 胃造口 空肠造口优点简便安全、经济高效符合生理功能多种肠道营养剂可选可能保护肠粘膜结构功能完整，防止细菌移位，刺激消化性激素分泌恶心、呕吐腹痛、腹胀、腹泻误吸糖代谢紊乱导管异位缺点肠内营养制剂

普及型：Fresubin(瑞素)

高分解代谢患者：Fresubin750MCT(瑞高)

肿瘤患者：Supportan(瑞能)

糖尿病患者：FresubinDiabetes(瑞代)

肝病患者：

肾病患者：禁忌证小肠广泛切除后空肠瘘严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎等严重吸收不良肠内营养并发症及护理恶心、呕吐营养液气味难闻营养液的高渗透压导致胃潴留输注速度过快对乳糖不能耐受营养液中脂肪比例、含量过高等胃潴留定义：自上一次喂养后2小时，胃内容物有100ml或1h后有大约50%的喂养物残留在胃内定期检查胃残留量，如喂养了1瓶500ml后1~2h应该抽吸检查，一旦发现过多残留液，则有必要增加检查频率，并降低管饲速度检查胃潴留时，应在1h前停止管饲腹胀、腹痛、腹泻腹泻的主要原因有：（1）全身情况差，肠道吸收能力差（2）外源因素（细菌毒素、泻药、抗生素等）和内源因素（肠腔内胆酸和脂肪酸的改变）（3）速度太快、太冷污染原因及预防治疗1.输注系统使用太久

2.卫生措施不够3.粉状药物不卫生4.冰箱取出的瓶子，开盖后室温放置时间太长

5.管道未定期冲洗

6.营养液悬挂太久1.每24小时更换泵管

2.检查操作步骤（如洗手，容器消毒）

3.改用液体药物或保证操作过程的卫生

4.尽可能在瓶盖打开后立即使用，否则应将其置于冰箱内，并不得超过24小时

5.喂养前后冲洗管道

6.开封后，室温下瓶装营养液置放不应超过8小时。误吸——最严重的并发症昏迷、镇静、老年等高危险人群重点关注隐性误吸半卧位，床头倾斜30-40°经常检查胃潴留情况，若胃内潴留液体超过150-200ml，停止或减慢速度可考虑行空肠营养促进胃肠动力喂养管堵塞原因及预防措施1.喂养管没有定期冲洗2.喂养管太细

3.粘稠的肠内营养配方

4.粉状或压碎的药物

a管饲前用约30ml盐水冲洗喂养管喂养后重复

b变换病人体位，冲洗管道

c将喂养管稍向外拉一点，并冲洗

d用碳酸钠或酶溶液冲洗管道，

6~8h再用盐水或灭菌水冲洗

e以上方法无效，更换新管2.改用稍粗的喂养管

3.a用稍粗的喂养管

b每隔2h冲洗一次管道

c改用肠内输液泵

4.改用液体药物心理护理对肠内营养有畏惧心理经鼻插管不适感自感口渴、失去对味觉的体会或是对营养液的味道感觉异常抱怨N天没吃饭，对肠内营养的效果持怀疑态度病人勉强接受，稍有不顺利，将极度不配肠内营养前，应提前告知病人，使其有一定的心理适应准备时间。向病人讲明拟采用的置管途径、应用的营养膳食种类、灌注方法及可能出现的并发症，回答和详细解释病人提出的有关问题。向病人介绍肠内营养的优点及益处，必要时介绍治疗成功的典型病例，以增加病人的信心。口腔护理多数经鼻腔置管的病人会用口呼吸，导致口腔和舌头干燥。应及时补充水分并鼓励病人用鼻呼吸。应定期刷牙，或用水或0.5%过氧化氢漱口昏迷病人，定期口护。常规护理内容定时回抽胃管加温冲洗检查脱出调整浓度滴或泵，调整速度持续滴注间歇输注大剂量定时推注喂养管的护理妥善固定导管检查导管穿出鼻孔或皮肤处的标记变化连续输注营养液时，应每4~6小时用无菌水冲洗喂养管1次，每日输注完毕后，亦应用无菌水冲洗导管经该导管输注颗粒性或粉末状药物，应防堵塞肠外营养支持肠外营养的定义肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养的目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合。

TPN适应症无法从胃肠道正常摄食：如高位肠瘘、食管瘘、食管胃肠道先天畸形、过短小肠等。癌症病人手术前后、放疗或化疗期间胃肠道反应过重时也可应用。■代谢旺盛：如烧伤、创伤和严重感染等。

■胃肠道需休息或吸收不良：如溃疡性结肠炎、克隆氏病、长期腹泻等。■特殊病例：如坏死性胰腺炎、急性肾功能衰竭、早期肝硬变（后二者应使用专为肝、肾功能不良病人设计的氨基酸配方）等。■如手术后或其它原因使病人处于消耗状态（指热量及氨基酸营养不良）已超过10天，而短期内尚无恢复口服营养的可能，原则上也属于适应证

优点可调节补液配方以纠正水电解质紊乱可靠的途径容易忍受，没有胃肠不适相对方便不会误吸

缺点插管损伤（气胸、出血）感染和污染血栓和栓塞高血糖和肝脂肪变性及肺功能抑制价格昂贵肠外营养的并发症导管相关的并发症空气栓塞静脉血栓形成气胸、血胸等导管相关性感染代谢性并发症高血糖或低血糖脂代谢异常、肝功能异常电解质紊乱长期肠外营养存在问题及并发症：

-机体水和脂肪的增加大于蛋白质的增加;-肠粘膜萎缩和肠道细菌移位;-机体免疫功能降低;-肝功能损害。

肠外营养禁忌征1.无明确治疗目的、不可治愈的2.心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间3.胃肠功能正常或可适应EN的：对所有PN都应观察胃肠功能恢复情况，适时安全过度到EN估计TPN应用不超过5天。手术后／应激后短期内胃肠功能即能恢复者。胃肠道功能正常，能获得足量的营养。血管通路的护理导管相关性感染危险因素：时间、频率、三通、患者因素、TPN污染、穿刺技术等能不用就不用，能少用就少用，能拔就拔高于1200mOsm/L和应用时间超过2周的肠外营养应使用中心静脉输入外周静脉适合进行短期的、部分的肠外营养治疗,易产生静脉炎和血栓肠外营养输注途径外周静脉导管（PPN）短期肠外营养（<2周），营养液渗透压低于1200mOsm/L中心静脉置管禁忌或不可行导管感染或有脓毒症中心静脉导管（CV）肠外营养超过2周，营养液渗透压高于1200mOsm/L经外周静脉至中心静脉置管(PICC)肠外营养液的配制

全合一营养液分瓶输注——建议废弃全合一的使用能够减少护士更换液体的工作量和液体污染可能性能量

25-30kcal/kg/d(每1kcal/kg/d给水量

1-1.5ml)葡萄糖2-4g/kg/d脂肪1-1.5g/kg/d氮量0.1-0.25g/kg/d氨基酸0.6-1.5g/kg/d电解质（肠外营养成人平均日需量;尿量:

1,000-1,500ml/d)钠80-100mmol钾60-150mmol镁8-12mmol钙5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol肠外营养每日推荐量每日维生素需要量脂溶性维生素：VitA2500IUVitD100IUVitE10mgVitK110mg水溶性维生素：VitB13mgVitB23.6mVitB64mg VitB125ug泛酸15mg菸酰胺40mg叶酸400ugVitC500mg

每日微量元素需要量

铜0.3mg

碘0.12mg

锌2.9mg

锰0.7mg

铬0.02mg

硒0.118mg

铁1.0mg

配制硬件要求高配制前应将所有药品、器械准备齐全,避免因多次走动而增加污染机会配制不当会产生不溶微粒营养液的配伍稳定性营养液的配制应严格遵守规定：(a)应新鲜配置，24内使用完毕(b)除脂溶性维生素可加入脂肪乳剂外，其他电解质、维生素及微量元素都不能加入脂肪乳剂内，而是分别加入氨基酸和葡萄糖内(c)混合TPN时，须将氨基酸溶液与葡萄糖液混入3升袋中，最后将脂肪乳剂缓缓加入。(d)TPN

液中禁忌加入其他药物。输注方式连续法：TPN液体均匀的在24h内持续注入，此法用的最多。循环法：TPN液体在16—18h内输完，停输6—8h后再开始次日液体的输注。肠外营养的监测1、全身状况有无脱水、水肿，有无发热、黄疸2、血清电解质、血糖及血气分析3、肝肾功能测定4、营养指标：包括体重，淋巴细胞计数，白蛋白，转铁蛋白，前白蛋白测定。5、中心静脉导管穿刺部位的变化：注意有无红肿，压痛，