医学理论课件 无创通气治疗

无创正压通气治疗

钟旭

北京协和医院呼吸科定义：无创通气（Noninvasiveventilation,NIV):是指不经人工气道（气管插管或气管切开）进行的呼吸支持。NIPPV的通气模式：有创正压通气所用的各种通气模式均可用于NIPPV最常用的通气模式包括：CPAPPSVCPAP+PSV（BiPAP）：同时设定气道内吸气正压水平（IPAP）和气道内呼气正压水平（EPAP）。如与常规呼吸机比较，IPAP等于PS，而EPAP则等于PEEP。BiLevel

（PB840）。双水平正压通气（BiLevelVentilation，BiLevel）定义：指自主呼吸或机械通气时，交替给予两种不同水平的气道正压。病人的基本呼吸方式是CPAP，但CPAP水平不是恒定的，而是交替在高压力水平（PH）和低压力水平（PL）之间定时切换，利用从PH切换至PL时功能残气量的减少，增加呼出气量，从而提供通气辅助。BiLevel

是正压通气的一种增强模式，允许病人在通气周期的任何时刻都能进行不受限制的自主呼吸。BiLevel

的两种通气策略其差别在于低水平PEEP的时间不同。A、常规比例：即TH和TL都足够长，且允许在这两个水平上都能进行自主呼吸；B、压力释放通气（APRV）：TL只允许肺容量降低，随后立即回到PH

，所有的自主呼吸均发生在高水平PEEP上。Pressure1.5cmPressureSupportatPEEPHPEEPLTimeSynchronizedTransitionPTNIPPV的优点无创易于实施、易于撤除、可以间歇应用、改善病人舒适感、减少镇静剂的使用保留口腔通畅：保留讲话和吞咽、保留有效咳嗽、减少鼻饲需要、易于口腔护理避免气管插管引起的阻力功避免气管插管的并发症早期：局部创伤、误吸后期：损失下咽部、喉和气管，院内感染减少费用NIPPV的缺点纠正气体交换异常较慢，开始起作用的时间较长面罩脱落、漏气可发生短暂低氧血症胃胀气眼刺激面部皮肤坏死NIPPV病人的选择标准清醒合作的病人（COPD和CO2麻醉例外）；血流动力学稳定；不需要气管插管来保护气道或清除过多的分泌物（神志障碍、吞咽功能受损、或获得性上消化道出血者常需起到保护）；无急性面部创伤；有合适病人的面罩。病人与通气机的连接常用连接方式有接口器、鼻罩和面罩；连接的密封性、稳定性和舒适感对疗效和病人的耐受性有很大影响；鼻罩：优点：增加的死腔小、较少引起幽闭恐怖、如果发生呕吐也可减少误吸、窒息等并发症、允许咳痰和摄食；可以更清楚地发声交流。缺点：多数病人入睡后无法保持口腔的密闭而漏气，影响通气效果，因此在严重呼吸衰竭时更倾向用面罩。病人的舒适度病人的依从性是是NIPPV成功的保证，应避免过紧的、不舒适的安装；少量漏气不会引起气道压力的下降，固定面罩时应允许在头带下剩余足够的间隙（两指）；少量漏气易于耐受。NIPPV的操作技术初始通气条件：CPAP0cmH2O，PSV10cmH2O然后将面罩固定于病人的面部，直到病人舒适和通气机完全协调FiO2调至SaO2>90%的所需浓度面罩固定后将CPAP增至3-5cmH2O，PSV增至达到较大呼出VT（>7ml/kg）水平，呼吸频率<25次/分钟且病人感觉舒适病人体位：半卧位，床头抬高45度以上：利于面罩的应用、减少误吸、增加吸气肌的活动、减少腹部的顺应性而增加胸廓的扩张NIPPV时的监护SaO2：严重高碳酸血症病人有条件时可插入动脉导管监测血气等指标，一小时内检测动脉血气，根据结果调整通气机参数，如有必要间隔2-6小时重复进行呼出气潮气量（EVＴ）：NIPPV时EVＴ变化多端，应保持在5－8ml/kg。PIP：改变EPAP水平或改变IPAP，均应测定PIP。其它临床参数：主观反应（呼吸困难、舒适感、神志状态）客观反应（呼吸频率、心率和辅助呼吸肌的应用）可能的并发症（腹部膨胀、面部皮肤压迫坏死、分泌物潴留）一般说来，在应用NIPPV20-60min后如果病人能适应，与通气机配合良好，大多数病人并不需要医护人员始终在床旁观察，设置的通气机和脉氧仪报警可为早期医疗干预提供警告。NIPPV时漏气的处理检查呼出潮气量是否显著减少；重新安装面罩和固定头带；应用纱布和泡沫塑料垫封闭漏气部位；降低CPAP水平以便于病人耐受；降低PSV水平以便于病人耐受。中断NIPPV的标准因为不舒适或疼痛，不能耐受面罩不能改善气体交换或呼吸困难需要气管插管来处理分泌物或保护气道血流动力学不稳定心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著的室性心律失常因CO2潴留、低氧血症而嗜睡或烦躁不安的病人，应用NIPPV30min后神志无改善NIPPV的撤离病人在呼吸衰竭改善，病情稳定以后，可考虑撤除NIV，方法是逐渐降低所需压力，或断离一段时间通气观察病人的忍受性和检查一些客观指标。当病人能很好耐受低水平的压力支持（5-8cmH2O）时，可将NIPPV撤离改用鼻导管或面罩供氧NIPPV在II型呼吸衰竭时的应用COPDCOPD伴有呼吸衰竭的病人，可将NIPPV作为首选呼吸支持方法，大多数病人可避免气管插管低水平的CPAP（5cmH2O)可抵消auto-PEEP，因此建议将CPAP和PSV联合应用（BiPAP）哮喘哮喘病人继发呼吸衰竭常与哮喘持续状态有关：大气道和小气道气流阻塞，吸气和呼气阻力明显增加，过度充气、通气/血流比例失调以及呼吸肌疲劳。指征：PaCO2和对治疗的反应与COPD病人相似，建议CPAP+PSV（BiP