《外科学》教案：胰腺疾病

《外科学》教案：胰腺疾病解剖生理概要胰腺具有外分泌和内分泌两种功能。其位于腹膜后间隙，斜向上方横卧于第1~2腰椎前方，胰头被十二指肠C形袢所包绕，胰尾抵脾门。[重点与难点]了解胰管的解剖特点①主胰管近端受累梗阻时，远侧胰管可扩张；②大多数人的主胰管与胆总管汇合形成共同通路开口于十二指肠乳头，而构成胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖学基础。胰腺炎一、急性胰腺炎急性胰腺炎是常见的急腹症之一。急性胰腺炎不仅是胰腺的局部炎症病变，而且是涉及多个脏器的全身性疾病。（一）病因急性胰腺炎的病因有多种，主要与胆道疾病或过量饮酒有关。目前认为导致急性胰腺炎的主要原因是某些病理因素使Vater壶腹部阻塞引起胆汁返流进入胰管内和各种原因造成胰液分泌增多或排出障碍。还有少数原因不明者则称之为特发性胰腺炎。（二）病理程度不同的水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变。在临床上根据其病理改变分为两型。①急性水肿性胰腺炎；②急性出血坏死性胰腺炎。（三）临床表现1.腹痛2.恶心、呕吐3.腹胀4.腹膜炎体征5.其他[重点与难点]诊断关键在于根据其发病机制、病理改变和临床表现作出早期诊断，方可制定合理的治疗方案。面对一个具有既往胆石病史或过量饮酒或暴饮暴食等诱因的急性腹痛病人，主要根据临床表现、实验室检查和影像学发现作出正确的诊断。（1）实验室检查①胰酶测定：血、尿淀粉酶、血清脂肪酶、血清淀粉酶的同工酶；②其他：血白细胞、血糖、肝功能、血钙、血气分析、DIC指标等；以及腹腔穿刺及其穿刺物的淀粉酶和脂肪酶的测定。（2）放射影像学诊断①胸部X线片：②腹部平片：③腹部B超：④增强CT扫描：是近年来被广泛接受的敏感的确诊急性胰腺炎的方法，尤其对急性胰腺炎局部并发症的发现有极大帮助。⑤MRI：（3）临床分型急性胰腺炎的完整诊断应包括其临床分型，因不同临床分型的急性胰腺炎其治疗方案有所不同。①轻型急性胰腺炎：或称水肿性胰腺炎；②重症急性胰腺炎：或称出血坏死性胰腺炎急性胰腺炎的局部并发症包括胰腺坏死、急性胰腺假性囊肿和胰腺脓肿。治疗目前提倡个体化治疗方案。即根据病人不同的临床分型采取不同的治疗方法。对轻型急性胰腺炎一般采取非手术治疗方法；对重症急性胰腺炎除非合并感染一般不主张手术。但对于胆源性胰腺炎则应该急诊或早期手术。二、慢性胰腺炎（一）临床表现：特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退或丧失。因此将腹痛、体重下降、糖尿病和脂肪泻称之为慢性胰腺炎的四联症。（二）诊断：依据临床表现、B超、CT等检查即可作出诊断。必要时ERCP可协助诊断。（三）治疗1.非手术治疗：主要目的在于控制疼痛，处理内、外分泌功能不足。2.手术治疗：目的在于减轻疼痛，最大限度的保留内、外分泌功能。胰腺囊肿（一）胰腺假囊肿（二）先天性胰腺囊肿（三）滞留性囊肿[重点与难点]胰腺假囊肿1.概述：多数为急慢性胰腺炎的并发症，少数是由外伤或其他原因所引起。其形成是由于胰管破裂，胰液流出积聚在网膜囊内，刺激周围组织和器官的腹膜形成纤维包膜，因其无上皮细胞，故称为假囊肿。多位于胰体尾部。随着囊肿增大可产生相应的压迫症状。此外还可因继发感染形成脓肿，也可破溃形成胰源性腹水或破向胃、结肠形成内瘘。2.诊断依据：①多有胰腺炎或腹部外伤史；②典型临床表现如腹胀、腹块以及压迫症状和其他相关表现；③血清淀粉酶、B超、X线钡餐、CT等辅助检查。3.治疗：①手术指征：持续疼痛不能忍受，囊肿增大（≥6cm）出现压迫症状或合并感染、出血等并发症。②手术时机：一般认为应在囊肿形成6周以后。③手术方法：最常见的方法为内引流术，此外还有外引流术和胰体尾切除术等。胰腺癌和壶腹部癌一、胰腺癌胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，其发病率有逐年增多的趋势。胰腺癌包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌等。[重点与难点]胰头癌（一）诊断主要依据临床表现和影像学检查。1.临床表现最常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。（1）上腹痛和上腹饱胀不适：是常见的首发症状。（2）黄疸：是最主要的症状和体征。（3）消瘦和乏力：发病初期即有之。（4）消化道症状：（5）其他：2.实验室检查①血清生化学检查：如血、尿淀粉酶，血糖及糖耐量试验，碱性磷酸酶及肝功能等测定。②免疫学检查：如CEA、POA、PaA、PCAA及CA19-9等。但目前尚无有特异性的胰腺癌标记物，多主张联合测定以提高诊断符合率。CA19-9是最常应用的辅助诊断和随访项目。3.影像学检查已成为胰头癌定位和定性诊断的重要手段。①上消化道钡餐检查：②B超（首选检查方法）：③CT：④内镜超声：⑤ERCP：⑥PTHC及PTCD：⑦MRI及MRCP：⑧选择性动脉造影：（二）治疗其治疗原则为早期发现、早期诊断和早期手术治疗。手术切除是胰头癌治疗的有效方法，预测术后长期生存较客观的指标为二倍体肿瘤DNA含量、肿瘤直径＜3cm、淋巴结无转移、切缘镜检肿瘤细胞阴性等。手术方式有：⑴根治性手术：①Whipple胰头十二指肠切除术②保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）。⑵姑息性手术。此外还可采取术后外放射治疗与5-FU为主的化疗联合应用，以延长生存期。二、壶腹部癌是指胆总管末段、壶腹部及乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、十二指肠癌和胆总管下端癌三种。其组织类型以腺癌为最多。因临床上与胰头癌有很多共同点，故将它们统称为壶腹周围癌。（一）诊断：常见的临床症状为黄疸、消瘦和腹痛，很难与胰头癌相鉴别，壶腹部癌三种病变之间在术前也不易区别。ERCP在临床诊断上有较重要的意义。（二）治疗：同胰头癌。胰腺内分泌瘤概念：1.功能性内分泌瘤：根据其产生的主要激素而命名，因不同的细胞分泌不同的肽类激素而表现不同的临床综合征，如胰岛素瘤、胃泌素瘤等。2.无功能性胰岛细胞瘤：指血清激素水平正常而无临床症状的肿瘤，如胰多肽瘤。[重点与难点]胰岛素瘤多数为良性和单发，但也有少数为多发。部分病人的临床表现则由胰岛细胞增生所致。（一）诊断主要依据临床表现、实验室检查和影像学发现。1.临床表现：主要掌握两点，即①Whipple三联症；②由低血糖诱发儿茶酚胺释放症和神经性低血糖症的表现。2.实验室检查：①反复测定空腹血糖；②糖耐量试验；③禁食后发生的症状性低血糖常伴有血清胰岛素水平升高；④经一夜禁食其胰岛素/血糖比值＞0.4。3.影像学检查：术前定位诊断如B超、增强CT扫描、MRI、选择性腹腔动脉造影以及经皮经肝门静脉插管分段取脾静脉血测定胰岛素水平等。术中B超是近年来最被提倡的诊断方法。（二）治疗一经确诊应行手术切除肿瘤。胃泌素瘤其又称卓-艾氏综合征。最常见的临床表现为上消化道溃疡的症状和腹痛。临床诊断比较困难，关键在于提高对本病的认识。[选择题]1.胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖基础是由于：A.胰管与胆总管两者解剖位置靠近B.胰腺导管和胆总管下端有共同通路、共同开口C.胰腺副胰管和胆总管相通D.胰腺导管和胆总管均开口在十二直肠内侧壁E.胰腺导管开口于胆总管开口之下2.胰腺组织与内、外分泌的关系中，下列哪项是错误的：A.碱性液—腺泡细胞B.淀粉酶—腺泡细胞C.胰岛素—β-胰岛细胞D.胰高糖素—α-胰岛细胞E.生长抑素—δ-胰岛细胞3.引起急性胰腺炎最常见的原因是：A.胆总管末端梗阻和胆汁逆流B.饮酒C.流行性腮腺炎D.穿透性消化性溃疡E.胰腺外伤4.关于急性水肿性胰腺炎下列哪项是错误的：A.部分病人可见轻度黄疸B.持续性疼痛，阵发性加重C.常继发于胆道疾病D.多数病人可能发生休克E.少数病人可发生假性囊肿5.急性胰腺炎炎症波及整个胰腺，主要表现为：A.一般情况差B.呕吐C.腹部压痛D.剧烈全上腹痛并呈束带状向两侧腰背部放射E.腹胀和肠鸣音稍减弱6.下列急性坏死性胰腺炎的临床表现中，哪项是错误的：A.血钙＞2.5mmol/LB.腹膜炎体征范围较广或延及全腹C.血、尿淀粉酶可无改变D.可出现Grey-Turner征E.可有休克、呼吸困难和精神症状7.急性胰腺炎时血清淀粉酶升高的规律为：A.发病后2h升高，12~24h达高峰B.发病后3~12h升高，24~48h达高峰C发病后24h升高，48h达高峰D发病后48h升高，72h后达高峰E.以上均不对8.急性胰腺炎时，淀粉酶的改变下列哪项是错误的：A.尿淀粉酶增高迟于血清淀粉酶B尿淀粉酶下降较血清淀粉酶晚C尿淀粉酶测定值如＞128U/dl（Somogyi法）有诊断意义D.坏死性胰腺炎时尿淀粉酶不一定增高E.尿淀粉酶的高低与病变的轻重程度并不一定成正比9.治疗急性胰腺炎，禁用：A.抗胆碱能药物B.吗啡止痛C.补充血容量D.胃肠减压E.给予钙盐10.急性胰腺炎的手术指征下列哪项是错误的：A.诊断不确定B急性水肿性胰腺炎C.继发性胰腺感染D.合并胆道疾病E.虽经合理支持治疗，而临床症状继续恶化11.慢性胰腺炎的主要病因为：A.急性胰腺炎B.胰管梗阻C.胆道疾病D.胰腺外伤E.暴饮暴食12.下列哪项不是慢性胰腺炎的四联症：A.腹痛B.体重下降C.糖尿病D.脂肪泻E.低热13.女性，41岁，梗阻性黄疸1月余，1天前行ERCP检查，检查后2小时出现中上腹部疼痛，伴恶心、呕吐，经对症治疗后未见好转。1天后就诊。体检：体温37.5℃，血压16/10KPa，腹平软，左上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张。白细胞数12×109/L，中性粒细胞0.83（83%）。该患者最可能的诊断为：A.急性胆囊炎B.急性胃肠炎C.十二指肠外伤性穿孔D.急性胰腺炎E.细菌性肝脓肿14.女性，40岁，因发现中上腹部肿块2周余而就诊，诊断为胰腺假囊肿，有关胰腺假囊肿下列哪项是错误的：A.大多数继发于急性胰腺炎B.假性囊肿和真性囊肿一样有完整的上皮性包膜C.临床表现主要为中上腹部肿块D.影像学检查常可以明确诊断E.一般需行手术治疗15.在作出急性胰腺炎的诊断后，若要判断是否为重症胰腺炎，最有价值的辅助检查是：（D）A.腹部B超B.血、尿淀粉酶测定C.腹腔穿刺及穿刺液淀粉酶测定D.腹部增强CT扫描E.胰腺核素扫描16.胰腺癌常好发于：A.胰尾部B.胰颈、体部C.全胰腺D.胰头部E.胰体、尾部17.有关胰头癌的临床表现下列哪项是正确的：A.黄疸是其首发症状B.上腹痛和上腹饱胀不适是其首发症状C.上腹痛和上腹饱胀不适是其最主要的症状和体征D.晚期才出现消瘦、乏力、体重下降E.胆道完全梗阻时，黄疸加深，大便呈黄色18.女性，49岁，半年前因急性上腹痛住院，诊断为急性胰腺炎，经治疗后缓解，近2个月上腹逐渐隆起，无腹痛及发热，进食后有腹账。体检：上腹可触及明显巨大的肿块，表面光滑，有波动感，初步考虑为：A.肝包虫病B.胰腺寄生虫性囊肿C.胰腺假囊肿D.胰腺滞留性囊肿E.胰腺囊腺瘤19.男性，36岁，8个月前上腹部曾受钝挫伤。3月前上腹部出现肿块，近来常有呕吐，但无腹痛及发热。体检：上腹部有巨大囊性肿块，无压痛，诊断为胰腺假囊肿，最好的治疗方法为：（E）A.继续观察B.穿刺抽吸囊肿内容物C.手术切除囊肿D.囊肿外引流E囊肿内引流20.男性，50岁，上腹不适伴消瘦3月余，近1月出现黄疸并进行性加重，伴有低热。体检：全身黄染，肝右肋下可扪及，可触及肿大的胆囊。最可能的诊断为：A.病毒性肝炎B.胆石病C.慢性胰腺炎D.胰头癌E.肝内胆汁郁积症21.卓—艾氏综合征的特点中，下列哪项是错误的