【骨肌】腕关节病变的影像学诊断课件

腕關節病變的影像學診斷概述腕關節不穩和骨折-脫位的系統分析。提供實例作為系統回顧和診斷。腕關節分析當分析腕關節尋找可能的腕關節不穩和骨折-脫位時，應回答以下問題:攝片位置標準嗎？這對確定腕骨排列和軸向異常很重要。腕骨排列正常嗎？腕骨輪廓線應該平行，任何重疊提示傾斜、脫位或骨折。三條腕骨弧線連續嗎？中斷提示韌帶斷裂或骨折。

腕骨形狀和軸向如何？重點關注月骨、舟狀骨、頭狀骨。形狀異常提示異常傾斜伴或不伴脫位。

標準PA位應顯示尺側腕伸肌腱溝（黃箭）位於尺骨莖突中部橈側。斜位有時也需要，尤其是要觀察大小多角骨間隙時。解剖腕骨：近側列(橈→尺)：舟、月、三角、豆；遠側列(橈→尺)：大、小、頭狀、鉤。解剖腕骨解剖與排列腕部副骨常見部位腕骨解剖與排列腕骨間的毗鄰腕骨解剖與排列近排腕骨腕骨解剖與排列遠排腕骨腕部X線攝影腕關節後前位；腕關節側位；腕部尺偏位；腕關節前後斜位。攝片擺位

PA位：腕、肘需與肩同高，此位置尺橈骨才會平行。降低手臂橈骨將與尺骨交叉而相對縮短，此時不可能判斷尺骨長度（正或負尺骨變異）。側位：肘需內收，肩、肘、腕也要在一個平面。此位置使側位剛好與PA位垂直腕關節後前位（正位）攝影目的：觀察腕骨、掌骨近端、尺橈骨遠端的骨質、關節及周圍軟組織的情況。觀察小兒發育，瞭解骨齡。攝影位置：被檢者側坐於攝影床旁，被檢側前臂伸直，手呈半握拳狀，掌面向下，尺骨、橈骨莖突連線中點置於暗盒中心。中心線：尺骨、橈骨莖突連線中點垂直入射。照片顯示：腕骨、掌骨近端、尺橈骨遠端的正位影像。腕關節後前位中心線：尺骨、橈骨莖突連線中點。

腕關節後前位顯示圖解剖鉤骨腕豆骨月骨三角骨舟骨頭狀骨小多角骨大多角骨尺骨橈骨第1掌骨第5掌骨解剖解剖

成人期腕關節正側位及舟骨蝶位片：1.舟骨2.月骨3.三角骨4.豆狀骨5.大多角骨6.小多角骨7.頭狀骨8.鉤骨9.橈骨莖突10.尺骨莖突11.第一掌骨基部12.舟骨結節腕關節側位攝影目的：觀察腕骨、掌骨近端、尺橈骨遠端的骨質、關節及軟組織側位影像。攝影位置：被檢側前臂伸直，第五掌骨和前臂尺側緊靠暗盒。尺骨莖突置於膠片中心。中心線：橈骨莖突垂直入射。照片顯示：腕骨、掌骨近端、尺橈骨遠端的側位影像，月骨較為清晰顯示，其餘互相重疊。中心線：橈骨莖突。腕關節側位腕關節側位側位片特點：橈骨遠端、月骨和頭狀骨相互構成關節並位於一條直線上。橈骨關節面有一向掌側傾斜的角度2-20°（平均為10°）

成人期腕關節正側位及舟骨蝶位片：1.舟骨2.月骨3.三角骨4.豆狀骨5.大多角骨6.小多角骨7.頭狀骨8.鉤骨9.橈骨莖突10.尺骨莖突11.第一掌骨基部12.舟骨結節解剖月骨呈半月形位於橈骨遠端，接著就是舟骨凸面；舟骨遠側為大多角骨，背側為三角骨；腕中部橋接近、遠側部分的方形骨為豌豆骨（豆狀骨）；頭狀骨位於月骨遠側凹面內；掌骨間可以發現鉤狀骨的鉤部。舟骨豆骨側位：標準側位才可分別顯示舟骨、豆骨、頭骨掌側邊緣。解剖腕部尺偏位攝影目的：觀察腕部舟骨正位影像。攝影體位：被檢側手和前臂伸直掌面向下，手腕部置於遠端抬高與床面呈200角的暗盒上，且內收。腕部置於膠片中心。中心線：尺、橈骨莖突連線中點垂直入射。照片顯示：舟骨長軸展開影像，舟骨形態、骨質及與其他骨的鄰接面清晰。腕部尺偏位

成人期腕關節正側位及舟骨蝶位（Stecher位）片：1.舟骨2.月骨3.三角骨4.豆狀骨5.大多角骨6.小多角骨7.頭狀骨8.鉤骨9.橈骨莖突10.尺骨莖突11.第一掌骨基部12.舟骨結節黑箭：舟骨腰部白箭：舟骨滋養血管影解剖腕關節前後斜位攝影目的：觀察腕骨、掌骨近端、尺橈骨遠端的骨質、關節及軟組織斜位影像。攝影體位：被檢側前臂伸直，腕關節成側位，然後外旋，使掌面與暗盒呈450角。中心線：對準腕關節中部垂直入射。照片顯示：腕關節呈斜位影像，鉤骨、三角骨及豌豆骨顯示清楚。腕關節攝影體位攝影目的攝影位置中心線照片顯示後前位腕骨、掌骨近端、尺橈骨遠端骨質、關節及軟組織正位影像。側坐；手半握拳；掌面向下；尺橈骨莖突連線中點置於膠片中心。尺橈骨莖突連線中點腕橈關節面清晰。側位腕骨、掌骨近端、尺橈骨遠端骨質、關節及軟組織側位影像側坐；手半握拳；腕掌面與暗盒垂直，尺側在下；尺骨莖突置於膠片中心。橈骨莖突月骨較為清晰。不正確的擺位將導致尺骨在PA位和側位顯示相同的影像。如圖，由於擺位不正確，尺骨和尺骨莖突在兩個位置顯示一模一樣。此患者為月舟骨折脫位。斜位：非常規體位，然而是顯示大、小多角骨間隙的唯一體位。提示病變的線索骨性關節面間的平行關係軟組織腫脹（矢狀）提示病變三條弧線，一條縱軸線的完整性，月骨傾斜或運動異常提示腕骨間韌帶斷裂。冠狀位—三條弧線關節間隙：平行而對稱。頭月關節間隙寬度作為基準，其他關節間隙以之為對照。腕關節間隙應小於等於2mm。僅橈腕關節間隙稍寬。腕掌關節間隙略窄於中腕關節。必須全面觀察：橈腕關節、近排腕骨間關節、中腕關節、遠排腕骨間關節和腕掌關節間隙。關節間隙關節間隙

腕關節間隙應兩側對稱。骨皮質邊緣連續則關節應該平行。沿著骨皮質邊緣線追蹤，很容易找到這種平行關係。骨邊緣在側位不能顯示時也不會顯示此平行關係，如舟骨遠部與頭狀骨間的關節。若一塊腕骨與其他腕骨不平行，那是不應該的。如其他腕骨仍然彼此平行，說明它們是正常的。上圖顯示月骨和頭狀骨、鉤骨、三角骨異常重疊，而舟骨與其也不平行，橈月關節間隙異常增寬，其他腕骨間隙平行而勻稱。此為單純月骨脫位。關節間隙腕骨弧線弧線Ⅰ為沿舟骨、月骨、三角骨近側凸面的光滑曲線。弧線Ⅱ為其遠側凹面的光滑曲線。弧線Ⅲ為頭狀骨和鉤骨近側的曲面。腕骨弧線中斷：弧線中斷提示骨折或韌帶斷裂導致的半脫位或脫位。上圖顯示弧線Ⅰ在月骨-三角骨關節處的中斷。腕骨弧線弧線Ⅱ中斷於舟月關節和月骨-三角骨關節（上圖）。弧線Ⅰ雖有缺口但仍呈光滑弧線，可認為是完整的。腕骨弧線弧線Ⅲ中斷：上圖顯示頭狀骨-鉤骨關節異常階梯狀改變。腕骨弧線腕骨軸線在腕關節側位片測量舟骨、月骨和頭狀骨的軸線有助於判斷腕骨的空間關係。舟骨軸線：中軸線：近極和遠極中點連線，常難以分辨；腹側切線：與中軸線幾乎平行（圖）。腕骨軸線月骨軸線：通過近側凸面和遠側凹面中點的連線，與通過月骨掌側和背側邊緣的連線垂直（左圖）。舟月角（右圖）：正常:30–60°；可疑異常:60–80°；異常:>80°，提示腕關節不穩。腕骨軸線頭狀骨軸線（左圖）：通過第3掌骨近端凸面和頭狀骨近端中點的連線。頭月角（右圖）：正常:<30°；異常:>30°，提示腕關節不穩。腕骨軸線背側嵌入部分不穩或背伸不穩：嵌入部分即以月骨為標誌的近排腕骨，意為近側區段（腕關節近側部分：橈骨和尺骨）和遠側區段（遠排腕骨和掌骨）之間的部分。背側嵌入部分不穩或背伸不穩是指月骨向背側成角。可通過測量舟月角（＞60-80°）和頭月角（≥30°）確定；或橈月角≥15-30°確定。舟月角為105°腕骨軸線掌側嵌入部分不穩或掌屈不穩：掌屈不穩即月骨向掌側過度傾斜（橈月角＜-15-30°）。多數背伸不穩為異常，而掌屈不穩多為正常變異，尤其是腕關節非常鬆弛的時候。腕骨軸線月骨的幾何形態月骨的幾何形態是腕骨中最重要的一環：掌-背側：掌側極寬大，背側極窄小，矢狀面上為楔形，由橈側向尺側楔形形態逐漸不明顯。橈-尺側：同樣為楔形形態，橈側較尺側小。上述幾何形態決定了月骨易於向背側、尺側旋轉月骨形狀月骨形狀：後前位月骨呈梯形，近側邊緣平行於遠側邊緣。側位呈新月形。月骨若傾斜則呈三角形。僅通過此形狀的變化還不能判斷月骨是否脫位，因為位置改變，月骨形狀也會改變（圖）。可能是月骨脫位伴傾斜或僅僅是傾斜。不同體位月骨形狀月骨脫位和月骨周圍脫位：最常見的腕骨脫位。區分要點：哪塊腕骨正對橈骨？若頭狀骨正對橈骨而月骨傾斜則為前者；若月骨仍正對橈骨而頭狀骨向背側移位則為後者。月骨形狀月骨脫位月骨周圍脫位月骨脫位：正位片示舟月關節間隙消失，腕骨弧線不連續；側位片示橈骨遠端的關節面不與月骨平行，月骨倒立，就像立著的一個香蕉或一片橘子，並且向前突出移位。其他腕骨位置正常。月骨形狀

月骨周圍脫位：正位片示M形腕掌線和腕骨弧線不連續，腕骨角140°（>130°）；側位片示月骨和橈骨相對位置正常，月骨遠端的凹形關節面空虛，其他腕骨一起向後移位，形似懸掛在月骨後上方的花托。月周脫位常伴有舟骨骨折，本例亦顯示舟骨橫行骨折。月骨形狀舟骨形狀：腕關節運動時舟骨形狀會改變。若腕關節尺偏或背伸（舟骨尺偏位），舟骨將會拉長填充橈骨莖突和拇指基底部（大多角骨）的間隙。背伸尺偏舟骨形狀腕關節橈偏或屈曲，舟骨將會縮短、向掌側傾斜，呈印戒征（signetring）。橈偏，印戒征屈曲舟骨形狀舟骨骨折舟骨是近側列腕骨中最大的，向近側略凸彎，呈舟狀，其掌側面粗糙而凹陷，舟狀骨是腕關節的重要組成部分，四周與橈骨及腕骨構成關節面，80％被軟骨覆蓋，營養血管從腰部及結節部進入，血流方向是由遠而近的分佈，腰部骨折可使近段骨血流中斷。手腕強度背屈時，輕微橈偏，橈骨背側緣橈骨莖突就會切斷舟骨造成舟骨骨折。舟骨骨折舟骨骨折測量a.橈骨縱軸線b.橈骨縱軸線垂線c.橈骨遠端關節面切線d.尺骨遠端關節面水平線A.橈骨內傾角B.橈骨莖突長度C.尺骨莖突長度A.正常為15~35˚。若此角度改變，提示橈骨遠端骨折或腕關節脫位。B.正常為8~18mm，且橈骨莖突較尺骨莖突低1~1.5cm。若此長度改變，提示橈骨遠端骨折。C.正常為2~8mm。若此長度改變，提示尺骨莖突骨折或尺骨莖突過長（尺骨莖突撞擊綜合症）正尺骨變異負尺骨變異尺骨變異男-44Y，慢性嚴重腕尺側痛。尺骨莖突長約10mm（箭），月骨-三角骨間隙狹窄及退變（箭頭）。尺骨莖突撞擊綜合症a.舟骨、月骨切線b.月骨三角骨切線c.尺骨遠端關節面切線d.腕骨總高度e.頭狀骨長度A.腕骨角B.尺腕角A.腕骨角：約130°。腕關節骨折、脫位時此角增大，此角減小見於Madelung畸形和卵巢發育不全。B.尺腕角：正常為21~51˚。若此角度改變，提示腕骨骨折或腕關節脫位。*腕骨高度指數：d與第3掌骨長度的比值，正常範圍0.54±0.03。Nattrass腕骨高度指數為d/e，正常範圍1.57±0.05。在月骨缺血壞死、不穩定型舟骨骨不連、腕關節不穩時，腕骨高度指數減小。測量腕骨角約100°（<130°），對側亦呈類似改變。

Madelung畸形月骨密度不均勻增高，形態不規則、變扁，Nattrass腕骨高度指數約1.35（<1.52）。本病例存在尺橈骨骨折所致的正尺骨變異（尺骨遠端超過橈骨2mm以上），月骨壞死考慮尺橈撞擊綜合症所致。月骨缺血性壞死只有MS大於1/4SD時，可診斷為半脫位。MS：尺骨半脫位部分的最大寬度；RUD：橈尺背側連線；RUV：橈尺掌側連線；SD：乙狀切跡的直徑；U：尺骨；R：橈骨；P：背側；A：掌側。（注意：掃描時，肘關節伸展，前臂最大程度旋前或旋後）Nakamura法橈尺遠側關節半脫位CT診斷（CT橫斷面）a.M形腕掌線b.腕骨弧線（Gilula