内科学见习指导

内科学见习指导

（第七版）

第二篇呼吸系统

肺炎

Pneumonia

一、见习要求：

1、掌握细菌性肺炎的临床表现、诊断要点和治疗原则；

2、掌握肺炎球菌肺炎的临床特点和治疗要点：

3、熟悉肺炎的分类以及葡萄球菌肺炎，支原体肺炎及病毒性肺炎的临床特点和治疗原

则。

二、见习时数：2学时

三、见习准备：

（1）准备肺炎病人1-2例（最好有肺炎球菌肺炎，否则应备肺炎球菌肺炎或大叶性肺炎病

历1-2份；

（2）大叶性肺炎正侧位X线胸片一份。

四、病史询问要点：

1发病年龄；

2起病日期，起病急缓，可能的诱因；

3畏寒、寒战、发热（热度及热型）；

4咳嗽、咳痰（量、性状、有无臭味）；

5呼吸困难形式、程度；

6有无休克症状和精神神志症状：如意识模糊、烦燥不安、嗜睡、诡妄、四肢冰冷、多

汗；

7有无消化系统症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻；

8尿量及饮食变化情况；

9起病后的诊治经过及病情发展演变情况；

10既往健康状况、有无类似病史，有无慢性呼吸系统疾病（慢支炎、支扩、支气管哮

喘、肺结核）、心血管疾病及代谢性疾病（如糖尿病）等病史。

五、体查要点：

1体温、脉搏、呼吸、血压、面容、体位；

2精神神志状态；

3有无呼吸困难和发缉；

5颈部：气管位置，颈浅淋巴结，颈静脉血管，有无颈部抵抗感：

6胸部：胸廓形态、扩张部、有无语颤异常、叩诊音异常（浊音、实音、鼓音）、病理

性呼吸音、啰音和胸膜磨擦音，有无胸语音变化，注意异常体征和位置和范围；

7心脏：大小、心尖搏动强度、心率、节律、杂音、奔马律、心包磨擦音；

8腹部：有无压痛，肝、脾肿大情况；

9有无病理性神经定位体征。

六、见习步骤、讨论：

1、学生分组采集病人病史、体格检查；

2、请学生报告病历摘要并提出必要的辅助检查项FI，说明每项检查的目的，由带教老师提

供相应检查项目的结果（血常规，痰抹片，血、痰培养，X线胸片报告等）；

3、学生概括本病病因的临床特点；

4、由老师结合病人实际情况以提问的方式诱导学生讨论；

L）本病例的临床诊断：诊断要点及不支持点；

2.）本病的鉴别诊断；

首先应与其它原因所致肺炎相鉴别：葡萄球菌肺炎、克雷伯杆菌肺炎、支原体肺

炎；

其次应其它有关疾病相鉴别：肺癌、肺脓肿；

伴有胸痛时应与渗出性胸膜炎、肺梗塞等相鉴别。

3.）治疗讨论：

（1）肺炎球菌肺炎的治疗：

重点为抗生素治疗（首选青霉素G）;

支持与对症治疗；

并发症处理（胸腔积液，脓胸）

（2）感染性休克的治疗要点

1补充血容量；除晶体液外，要重视胶体溶液（右旋糖酎、血浆）输注；

2血管活性药物的应用：血管收缩剂和扩张剂使用指征，条件，利弊；

3控制感染：用大量抗生素，早期、联合、足量、有效途径（静脉）；

4糖皮质激素的应用：应用指征，制剂，用量；

5纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：常见为低血钾症或代谢性酸中毒；

6防治急性肾衰、呼衰、心衰及脑水肿。

（3）开出本病的入院医嘱。

七、思考题

1肺炎球菌肺炎的病理分期与临床表现的关系如何？

2如何选择肺炎球菌肺炎治疗的抗生素？其用法、用量如何？如果用后体温下降或下降

后再发热，有哪些可能性？

3区分院内肺炎与院外肺炎意义何在？肺炎球菌肺炎、葡萄球菌肺炎、克雷伯杆菌肺炎、

支原体肺炎有何主要区别？

4对痰培养结果如何评价？

支气管扩张

Bronchiectasis

一、见习要求：

1.掌握支气管扩张的临床表现；

2.掌握支气管扩张的诊断依据和治疗方法。

二、见习时数：1学时

三、见习准备：

1.准备支气管扩张病人1例；

2.不典型支气管扩张病人1例或病历1份；

3.X线胸片：

典型的支气管扩张的X线胸片和高分辨CT各1份；

四、病史询问要点：

起病时间，起病急缓，可能的原因；主要症状及伴随症状：畏寒寒战发热、热型、呼吸

困难的情况、咳嗽、咳痰（痰量；颜色、臭味）、咯血（量、色）胸痛及体重减轻；病情的演

变、诊断情况及治疗反应：既往有无长期卧床、昏迷、酗酒，上呼吸道炎症，皮肤外伤感染,

痒痛或骨髓病史；既往有无婴幼儿麻疹、百日咳、支气管肺炎迁延不愈及慢性肺部感染病史。

五、体查要点：

体温、脉搏、呼吸、血压；营养状态、面容、体位、有无呼吸困难和发组；皮肤有无皮

疹、出血点、舟痈等；心肺检查重点在肺部体征（按视、触、叩、听手法进行）：肝、脾有

无肿大；有无杵状指（趾）等。

六、见习步骤、讨论：

1.由一个学生为主询问病人病史、体格检查，其它学生协助，带教老师及时纠正错误的

方面；

2.请学生报告病历摘要并提出必要的实验室辅助检查项目，说明每项检查的目的，由带

教老师提供相应的检查项目的结果（血常规，痰涂片，血、痰培养，X线胸片报告，纤支

镜检查、胸部高分辨CT等）。

3.诊断治疗讨论：

学生概括本病病因的临床特点，提出本病例的临床诊断，说明其诊断依据；

鉴别诊断及鉴别要点；

4.制定治疗计划，开出院医嘱；

①抗生素的使用：

经验用药：肺脓肿首选青霉素，疗效不佳时选用头抱菌素、甲硝哇等；支气管扩张

最常见病原菌是绿脓杆菌，首选三代头抱菌素头抱哌酮、先锋必、环丙沙星或联用氨基糖或

类抗生素。

提出早期、有效、足量、足疗程的抗生素使用原则；

根据药敏试验选取用相应的抗生素；

亚急性或慢性肺脓肿病例则在全身用药的基础匕可同时气管内给药（环甲膜穿刺、

气管内滴药、支纤镜下引流注药等）。

②保持呼吸道通畅；应用祛痰剂；合适的体位引流。

③咯血的处理；

④手术治疗的指征。

七、思考题

1.支气管扩张的主要原因，病理和临床特点如何？

2.支气管扩张的高分辨CT表现如何？

3.支气管扩张手术治疗的适应症是什么？

肺结核

PulmonaryTuberculosis

一、见习要求：

1、熟悉本病的临床症状、临床分型。

2、熟悉本病的诊断要点及鉴别要点：

3、掌握各型肺结核的X线特点；

4、掌握化疗原则（包括化疗方案的制定）。

二、见习时数：2学时

三、见习准备：

1、肺结核病人3名（最好选择血行播散型，浸润型、慢纤空型肺结核各一例）

2、五种类型肺结核的典型X线胸片。

3、阅片灯一个。

四、病史询问要点：

1、起病急缓；

2、全身结核中毒症状（包括午后低热、盗汗、纳差、乏力、体重变化，女性病人应询问

月经变化情况），注意有无畏寒高热；

3、呼吸系统症状：咳嗽、咳痰（量、性状，有无干酪样物质）、咯血（量、颜色、持

续时间与发热、咳嗽的关系）、胸闷、胸痛及呼吸困难的程度，有无紫缙。

4、结核病史及其接触史，糖尿病史，糖皮质激素和免疫抑制剂等用药史。

五、体查要点：

1、体温、脉搏、呼吸、血压、营养、面容、体位；

2、精神神志状态；

3、有无呼吸困难和发组：

4、颈部：气管位置，颈浅淋巴结，有无颈部抵抗感；

5、胸部：胸廓形态、扩张度，有无语颤异常、叩诊音异常（浊音、实音、鼓音）、病

理性呼吸音、啰音和胸膜磨擦音，有无听觉语音变化，注意异常体征的位置和范围；

6、心脏：大小，心率，节律，心音强度，心包磨擦音；

7、腹部：有无压痛，肝、脾肿大情况；

8、有无经久不愈的肛周瘦、副睾结核。

六、见习步骤、讨论：

（-）学生分组采集病人病史、体格检查；

（-）请学生报告病历摘要；

（三）选取『2个症状典型、诊断确切、资料较全的见习病例为例结合其他病例以提问的

方式诱导学生讨论：

1.必要的实验室辅助检查项目，说明每项检查的目的，由带教老师提供相应检查项目

的结果（血常规，痰涂片抗酸染色，血沉，结核抗体检测，PPD皮试，X线胸片报告等）：

2.本病历的临床特点：症状的特点，典型的阳性体征，实验室检查特点：

3.临床诊断：

诊断要点及不支持点；

本病的鉴别诊断；

与慢支、支扩、肺炎、肺癌等疾病相鉴别；

写出该病例的标准诊断式：包括分型、病变范围及部位、痰菌检查，化疗史。

4.化学药物治疗讨论：

治疗原则：早期、联合、适量、规律、全程用药。

化疗药物：几种常有药物的作用特点、毒副反应及使用时应注意的方面。

用药方法：①短程化疗②间歇用药③两阶段用药

化疗方案

（四）小结：①概括典型症状及体症的特点②实验室检查在诊断中的价值③诊断依据

④化疗原则及方法⑤预防原则

七、思考题

1.如何判断肺结核有无传染性？怎样做好肺结核的防治工作？

2.肺结核的诊断内容记录包括哪些内容？

3.肺结核的抗雷治疗原则是什么？常用抗癌药物及其毒副作用有哪些？

慢性阻塞性肺疾病

ChronicObstructivePulmonaryDisease

一、见习要求：

1.掌握慢性阻塞性肺疾病的临床特点，临床分期及诊断以及病情严重程度的分级。

2.掌握慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断及治疗原则。

3.了解慢性支气管炎、阻塞性肺气肿与慢性阻塞性肺疾病的关系。

二、见习时数：1学时

三、见习准备：

1.准备慢性支气管炎及慢性阻塞性肺疾病病人各1名；

2.准备具有典型表现的X线胸片及肺功能检查报告一份。

四、病史询问要点：

1.发病年龄；

2.起病的急缓；

3.病程的长短；

4.发病的诱因；

5.与季节有无关系；

6.临床表现特点；咳、痰、喘的症状及其持续时间；

7.诊疗情况，包括药物治疗效果；

8.目前有无心肺功能不全的表现；

9.既往有无心肺疾病史（如高心病、冠心病、风心病，肺结核，支扩，支气管哮喘等）

10.个人史：注意职业史及吸烟嗜好（量、烟龄）；

五、体查要点：

1.体温、脉搏、呼吸、血压、体位；

2.呼吸困难的特点：呼气性：

3.缺氧程度：口唇粘膜颜色；

4.颈部：颈静脉充盈程度，气管有无移位；

5.胸部:视、触、叩、听；

6.心脏：心尖搏动位置，心界大小，心率，节律，心音，杂音，特别注意有无剑突下心

脏搏动及三尖区心音明显增强；

7.腹部：肝脏是否肿大，肝颈静脉回流征是否阳性，有无腹水征；

8.双下肢浮肿情况。

六、见习步骤、讨论：

㈠学生分组病房询问病史、体格检查，回示教室报告病历摘要；

（-）请学生提出必要的辅助检查，并说明检查的目的，由带教老师提供相应检查项目的

结果；

㈢学生归纳病人的临床特点；作出完整的诊断，并说明诊断依据；注意其并发症；

㈣开出病人的住病医嘱：

㈤由老师结合病人具体实际以提问的方式小结：

1慢性阻塞性肺疾病的临床特点，

2慢性阻塞性肺疾病的诊断（包括临床分期和病情严重程度分级）。

3与支气管哮喘，支扩、肺结核、矽肺或尘肺，肺癌的鉴别诊断。

4慢阻肺的治疗原则：强调针对病因、病期和反复发作的特点，采取防治结合的综合性

治疗措施。

①急性发作期的治疗：支气管扩张剂，控制感染，祛痰止咳，氧疗，皮质激素的使

用，并发症的处理。

②稳定期的治疗：以预防为主，增强体质，提高机体免疫功能，避免种诱发因素（预

防感冒和戒烟），规律使用支气管扩张剂，长期家庭氧疗。

七、思考题：

1.吸烟与慢阻肺的发生有密切关系，为什么？

2.慢阻肺的诊断标准是什么？应与哪些疾病相鉴别？

3.慢性阻塞性肺疾病有哪些并发症？

支气管哮喘

BronchialAsthma

一、见习要求：

1.掌握本病的临床表现和病情分度、诊断及鉴别诊断；尤其是与心源性哮喘的鉴别？

2.掌握本病的治疗原则，药物的选择及重症哮喘和处理；

二、见习时数：1.5学时

三、见习准备：

1.准备气管哮喘病人1名；

2.准备哮喘病人的肺功能、X线胸片一份。

四、病史询问要点：

1.发病年龄；有无好发季节；起病的急缓；有无过敏物质接触或食用史；发病与呼吸

道感染；理化因素；精

神刺激及气候变化的关系；有无前驱症状如鼻痒、喷嚏等；

2.发作时的特征：呼吸困难的形式呼气性还是吸气性，持续时间，每年发作多少次，

对平喘药物的反应，有无伴随症状如胸闷、咳嗽、咳痰（色量），有无血痰或粉红色泡沫痰，

有无心悸、发组、大汗淋漓、意识障碍、畏冷、发烧等。

3.既往有无心脏病史（如高心病、冠心病、风心病等）。

五、体查要点：

体温、脉搏（有无奇脉）、呼吸、血压、体位，意识状态，有无紫绢，大汗，咽喉部有

无异常，有无鼻息肉，气管位置，颈静脉充盈，肺气肿体征，呼吸音变化，有无哮鸣音、湿

啰音及其分布范围，心界大小、心率、心音、杂音，有无肝界下移或肝脏肿大，有无腹水征

及下肢浮肿等。

六、见习步骤、讨论：

（-）学生分组病房询问病史、体格检查，带教老师及时纠错。

（-）由学生报告病历摘要，并提出必要的辅助检查血常规，嗜酸细胞计数、痰液检查、

胸片，ECG、过敏原皮试；特异性过敏原的补体试验、血清IGE测定、呼吸功能检查、血

气分析，说明每项检查的目的，由带教老师提供相应检查项目的结果。

（三）以提问的方式由学生归纳病人的临床特点（包括年龄、症状特点、体征、实验室

检查资料、治疗情况）。

（四）诊断：哮喘的诊断应包括支气管哮喘的诊断、分期、病情严重程度的评估及并发

症的诊断，特别注意重症哮喘的概念；说明其诊断依据。

（五）治疗：

1治疗原则：消除病因、控制急性发作、巩固治疗、改善肺功能、妨止复发、提高病人

生活质量。

2根据病人的实际情况，讨论哮喘的具体方法，定入院医嘱；

（1）急性发作期的处理：①消除病因②支气管解痉剂的选用③促进排痰④抗感染治

疗。

⑵重症哮喘的处理：①补液②皮质激素③氨茶磴④受体兴奋剂⑤抗生素⑥纠正酸

中毒⑦氧疗⑧纠正电解质紊乱

⑶稳定期治疗：①药物治疗（阶梯治疗方案）②脱敏治疗③增强体质

七、思考题：

1.慢性喘息型支气管炎与支气管哮喘的鉴别诊断？

2.支气管哮喘与心源性哮喘在临床上有何异同？在急诊治疗上有何区别？为什么？当

一时难以区别时应如何用药？

3.控制支气管哮喘症状（解除支气管平滑肌痉挛）的药物主要有哪些？它们的主要药理

作用如何？

慢性肺源性心脏病

ChronicPulmonaryHeartDisease

一、见习要求：

1.掌握本病肺心功能代偿期及失代偿期的临床表现，诊断要点和主要的鉴别诊断；

2掌握本病的治疗原则。

二、见习时数：1学时

三、见习准备：

1准备一例典型的慢性肺气病病人；

2准备具有典型表现的X线胸片及心电图各一份。

四、病史询问要点：

1发病年龄：

2本病与慢性肺部病的关系及其演进过程；

3病程的长短；

4每次急性加重期发作的诱因；

5临床表现特点，慢阻肺的表现，心悸、气促、双下肢浮肿；

6诊疗情况，包括药物治疗效果；

7目前有无心肺功能不全的表现。

8既往有无其它心脏疾病史（如高心病、冠心病、风心病等）；

9职业史及吸烟嗜好（量、烟龄）。

五、体查要点：

1体温、脉搏、呼吸、血压、体位；

2缺氧程度；

3精神神志状态；

4颈部：视、触、叩、听；

5心脏：视、触、叩、听；特别注意肺动脉高压及左右心功能不全表现；

6腹部：肝脏肿大情况，肝颈静脉回流征是否阳性，有无腹水征；

7双下肢是否浮肿。

六、见习步骤、讨论：

（-）学生分组询问病人病史、体格，检查。

（-）请学生报告病历摘要并概括其临床特点；

㈢请学生提出心要的辅助检查项目，并说明诊断依据：注意其并发症；

㈣以诱导的方式请学生作出完整的诊断，并说明诊断依据；注意其并发症；

（珀由老师结合病人实际情况以提问的方式小结：

（1）本病的临床特点诊断标准（包括临床分期）：

⑵本病的常见并发症：肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消

化道出血、DIC；

⑶鉴别诊断：冠心病、风心病、充血性原发性心肌病；

（4）治疗原则：

急性加重期：枳极控制感染，通畅气道，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制心衰和心律

失常，改善肺心功能；

缓解期：采取综合措施，增强病人的免疫功能，去除各诱发因素；减少或避免急性加

重期的发生，使心肺功能得到部分或全部恢复。

七、思考题：

1.慢性肺心病心衰者利尿剂使用原则及强心治疗的用药指征的用药指征是什么？应注

意些什么？

2.慢性肺心病诊断要点是什么？应与哪些疾病相鉴别？

3.慢性肺心病有哪些常见并发症？应怎样治疗？

胸腔积液

PleuralEffusion

一、见习要求：

1.掌握胸腔积液的病因、症状、体征X线改变；

2.掌握不同病因引起的胸腔积液的实验室检查改变的特点，渗出液叮漏出液的鉴别，重

点掌握结核性胸腔积液的诊断和治疗；

二、见习时数：2学时

三、见习准备：

L尽可能找出结核性，脓性和癌性胸腔积液病人各•名；

2.相应病人的X线胸片。

四、病史询问要点：

1.起病急缓、病程长短；

2.有无全身感染中毒症状；

3.有无结核中毒症状（包括午后低热、盗汗、纳差、乏力、消瘦，女性病人应询问月

经变人情况）；

4.有无呼吸道系统感染症状，胸闷，胸痛（部位、性质、程度、范围）及呼吸困难；

5.病后一般情况，诊疗经过，疗效；

6.既往有无慢性呼吸道感染病史、结核病史及其接触史，有无长期抽烟史。

五、体查要点：

1.营养，面容，体位，呼吸困难和发组，皮肤将肿；

2.颈部：颈浅表淋巴结，气管位置，颈静脉充盈：

3.胸部：胸廓形态、扩张度，有无语颤异常，叩诊音异常（浊音、实音）、病理性呼

吸音，干湿啰音和胸膜磨擦音，有无听觉语音变化，注意异常体征的位置和范围；

4.心脏，大小，心音强度，心率，节律，心包积液征；

5.腹部：肝脾肿大，触痛，腹内肿块和腹水征；

6.双下肢浮肿。

六、见习步骤、讨论：

（一）学生分组采集病人病史、体格：重点是胸部视、触、叩、听检查，由学生相互提醒补

充；老师进行询问病史的启发并纠正检查中的不正确手法。

（二）请三位学生在黑板上按下表内容填写，然后根据表格内容由学生进行讨论，提出自己

的诊断、诊断依据和鉴别诊断：

胸腔积液患者的临床资料

病例病史体征X线血象胸水检查其它

常规生化病理

（三）治疗原则与方法：抗痍药物、糖皮质激素的正确使用，胸腔积液的处理，强调治疗

中的注意点，如药物的选择，方案、疗程和胸腔穿刺抽液的注意事项。

（四）请学生开出住院医嘱；

（五）讲评与小结。

七、思考题

1.结核性胸膜炎与癌性胸腔积液有何区别？

2.结核性胸膜炎使用糖皮质激素的原理和指征是什么？

原发性支气管肺癌（肺癌）

PrimaryBronchogenicCarcinoma（LungCancer）

一、见习要求：

1.掌握本病的早期表现及早期肺癌的诊断；

2.掌握肺癌的治疗原则。

二、见习时数：1.5学时

三、见习准备：

1.肺癌病例1-2例;

2.X线胸片（正侧位）和CT片。

四、病史询问要点：

1.发病年龄、起病情况、病程；

2.咳嗽、咳痰、咯血情况，痰色、量，有否刺激性咳嗽，对治疗的反应、有否持续痰

中带血：

3.有无进行性气促或喘鸣；

4.有无胸痛：部位，性质，程度，放射痛及呼吸和咳嗽的关系；

5.有无畏冷，发热：有无头痛、头晕或眩晕，复视；

6.有无声嘶、骨关节疼痛、吞咽困难；

7.代谢、内分泌紊乱；神经、肌肉综合症的临床表现；

8.栓塞性静脉炎，消瘦等；

9.有无其它系统（消化、泌尿生殖系、乳腺等）肿瘤病史及诊疗经过；

10.有无吸烟史（烟龄、烟量或被动吸烟史），职业史，化学性、放射性及其他致癌物

质长期接触史。

五、体查要点：

注意声嘶，面部浮肿，Horners综合征，上腔静脉综合征：呼吸困难，发绢：皮肤浅

表淋巴结肿大，尤其锁骨上淋巴结肿大，颈静脉充盈，气管位置；胸部有无局限性哮鸣音及

其它干湿啰音，胸腔积液或肺不张体征；肝有无肿大、触痛，腹部有无肿块及其性质；有无

杵状指(趾)；有无共济失调或肌无力。女性病人应注意乳腺和妇科肿瘤。

六、见习步骤、讨论：

(--)学生分作用于采集病人病史、体格检查；

(-)请学生报告病历摘要；

(三)学生提出必要的辅助检查项目，说明每项检查的目的；由带教老师提供相应检查项目

的结果(三大常规，血CEA检测，X正侧位胸片，CT片或MRI片等)；尤其要分析X线正

侧位胸片、CT片或MRI片的表现，肿块的部位(叶、段)，有无阻塞性肺不张、阻塞性肺

炎或局限性肺气肿。

(四)分析病人的临床特点；

L临床早期发现肺癌的方法；

(1)病史询问：包括吸烟史，慢性呼吸道疾病史，家族性肺癌史，职业史及可疑肺癌

症状。

(2)痰脱落细胞学检查：每天一次，连续三次。注意留痰的正确方法。

(3)X线胸片检查：对高危人群宜4-6月检查一次。

2.临床有可肺癌表现者，应常规作X线胸片、胸部CT及痰脱落细胞学检查，必要时纤

维支气管镜检查或肺组织活检检查，不能确诊也不能排除者，追踪随访或开胸探查。

3.鉴别诊断：

(1)根据主要症状进行鉴别诊断：

主要症状为咳嗽、咯血。咯血者应与支扩或肺结核进行鉴别；主要症状为骨关节肌

肉疼痛者应与风湿性关节炎及类风湿关节炎进行鉴别；

(2)根据胸片主要改变进行鉴别：

A肺部肿块

肿块位于肺周边(周围型肺癌)：应与结核瘤、炎性假瘤鉴别；

肿块位于肺门附近(中央型肺癌)：应与支气管淋巴结核及纵膈淋巴瘤鉴别。

B肺部空洞(癌性空洞)：应与肺脓肿、慢纤空鉴别；

C肺部大片阴影(阻塞性肺炎)：应与大叶性肺炎及干酪性肺炎鉴别；

D肺部弥漫性病变(细支气管一肺泡癌)：应与粟粒性结核及肺间质性疾病鉴别。

4肺癌的治疗：

强调综合性治疗的重要性。强调肺癌的组织学类型决定治疗方案。

A非小细胞肺癌

1、局限性病变

(1)手术：强调手术指征。

(2)根治性放射治疗：指征、禁忌症、疗程、剂量和并发症的处理。

(3)根治性综合治疗：

2、播散性病变：介绍行为状态(PS)评分

(1)化学药物治疗：介绍标准一线方案、二线方案，支持治疗

(2)放射治疗：

(3)靶向治疗：介绍治疗机制和常用药物

(4)转移灶治疗

B小细胞肺癌：推荐以化疗为主的综合治疗

1.化疗：标准方案

2.放疗：

3.综合治疗

抗癌化疗的原则：按细胞类型选择用药，常用化疗方案，药物反应的处理。

（五）小结肺癌的病因学、临床诊断、治疗。

七、思考题

1.早期肺癌如何发现？

2.临床怀疑肺癌的患者，你如何进一步检查诊断？

3.肺癌患者某一治疗方案的选定，其依据是什么？

呼吸衰竭

respiratoryfailure

一、见习要求：

1.掌握呼吸衰竭时的血气分析改变，酸碱失衡和电解质紊乱的意义。

2.掌握急慢性呼吸衰竭的临床表现和处理原则。

二、见习时数：3学时

三、见习准备：

1.呼吸衰竭病例1-2例；

2.血气分析和电解质检查结果。

四、病史询问要点：

1发病年龄；

2本病与基础疾病的关系及其演进过程；

3病程的长短；

4每次发作的诱因；

5临床表现特点：呼吸困难；紫细；精神、神经症状；心血管系统、消化系统、泌尿

系统等改变；

6诊疗情况，包括药物治疗效果：

7目前有无心肺功能不全的表现。

8既往病史

9职业史及吸烟嗜好（量、烟龄）。

五、体查要点：

1体温、脉搏、呼吸、血压、体位；

2缺氧程度；注意口唇、指端紫绢

3精神神志状态；如何评价意识状态

4肺部：视、触、叩、听;

5心脏：视、触、叩、听；

6腹部：肝脏肿大情况，肝颈静脉回流征是否阳性，有无腹水征；

7双下肢是否浮肿。

六、见习步骤、讨论：

（一）先由一名学生询问病史，其他学生进生补充，另一名学生作体格检查，由老师核对、

补充或纠正问诊及体格检查结果，学生报告病史及体格检查结果，老师公布有关病人资料（血

气分析、电解质、X线片、ECG等）。

（-）诊断及鉴别诊断

1.I型和II型呼吸衰竭的临床特点。

2.血气分析项目（主要有氧分压、二氧化碳分压、实际重碳酸盐、PH值和剩余碱）的

意义和正常值。

3.鉴别诊断：呼吸衰竭的几种典型酸碱平衡失调和电解质紊乱的鉴别诊断

(三)治疗讨论

(1)建立通畅的气道：祛痰、解痉、清除分泌物，必要时建立人工气道，经鼻气管插

管或气管切开。

(2)氧疗：缺氧不伴有二氧化碳潴留的氧疗、缺氧伴明显二氧化碳滞留的氧疗原则两者

给氧浓度的区别及原理、方法及有关事项。

(3)增加通气量、减少C02潴留：合理应用呼吸兴奋剂，合理应用机械通气。

(4)纠正酸碱失衡失调和电解质紊乱，主要有呼吸性酸中毒和代谢性酸、碱中毒的处理。

(5)合理使用利尿剂。

(6)抗感染治疗:正确使用抗生素。

(7)防治消化道出血及休克。

(8)营养支持疗法。

(四)小结

七、思考题

1、呼吸衰竭有几种分类方法？

2、呼吸衰竭治疗要点？

第三篇循环系统

心力衰竭

Heartfailure

一、见习要求

1.掌握慢性心力衰竭的临床表现，包括无症状性心衰，左心衰竭，右心衰竭及全心衰竭

表现。

2.掌握慢性心力衰竭的诊断要点、诊断内容、鉴别诊断、治疗原则。

3.掌握急性肺水肿的抢救方法。

二、见习时数：3学时

三、见习准备

1.左右心力衰竭病人各一例，全心衰竭或顽固性心衰病历一份。

2.X线片、心电图及超声心动图。

四、病史询问要点：

1.呼吸困难的发作时间，持续时间、程度、诱因、缓解或加剧的因素、与劳力程度的关

系、有无端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难，是否伴随心悸、咳嗽、咯痰、咯血和水肿等。

2.病后诊疗经过，近半个月来是否用过洋地黄药物(种类、剂量)，治疗反应如何。

3.过去有无呼吸困难或(及)水肿等病史。

4.询问有关疾病病史：风湿病史、高血压病史，肾炎史、冠心病史、慢性呼吸道疾病史

以及与妊娠、分娩的关系等病史。

五、体查要点

1.注意血压，有无高血压或休克。

2.脉搏的强弱、速率、节律，有无脉搏短细或交替脉。

3.呼吸困难的程度及体位，有无潮式呼吸。

4.发弟及水肿的程度及部位，颈静脉有无怒张及异常搏动。

5.注意心浊音界大小，心率及节律，第一心音强弱，肺动脉瓣第二音强度，各瓣膜区有

无震颤及杂音，有无房性或室性奔马律。

6.有无胸腔积液、肺部罗音。

7.肝脏大小，有无压痛及腹水征，肝颈V回流征是否阳性，双下肢是否水肿。

六、步骤、讨论：

(一)先由一名学生询问病史，其他学生进生补充，另一名学生作体格检查，由老师核对、

补充或纠正问诊及体格检查结果，学生报告病史及体格检查结果，老师公布有关病人资料

(血、尿常规、肝肾功能、X线片、ECG、UCG、SPECT)o

(二)诊断及鉴别诊断

1.左心、右心或全心衰竭的临床特点。

2.心功能不全的诊断内容及格式，应包括心脏病的病因诊断、病理解剖诊断、病理生理

功能的诊断及并发症、合并证的诊断。例如：风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并关闭不全、心脏

扩大、心功能ni级、心房颤动、支气管肺炎。

3.鉴别诊断

(1)左心功能不全，与肺部疾病引起的呼吸困难、非心源性肺水肿及支气管哮喘发作相鉴

别。

(2)右心功能不全，与心包积液、缩窄性心包炎、肾炎、肝硬化等引起的水肿和腹水相鉴

别。

(三)治疗讨论

1、原则：

(1)提高运动耐量，改善生活质量；

(2)防止心肌损害进一步加重；

(3)降低死亡率。

2、方法：

冰病因治疗

(1)基础病因治疗：降压、降糖、降脂、介入、瓣膜手术。

(2)诱因治疗：抗感染、抗心律失常、纠正贫血、甲亢。

(3)改善生活方式：戒烟、戒酒、减肥，适当进行症状限制性有氧运动。

派药物治疗

(1)利尿剂

(2)肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂

(3)B受体阻滞剂

(4)洋地黄制剂

附：不同心功能分级心衰患者的治疗

NYHA心功能I级：控制危险因素、ACEI

II级：ACEI,利尿剂，B阻滞剂，地戈辛用或不用

IH级：ACEI,利尿剂，。阻滞剂，地戈辛

IV级：ACEI,利尿剂，地戈辛、醛固酮受体拮抗剂，病情稳定者，慎用B阻滞剂

3.急性肺水肿的抢救措施。

坐位、吸氧、吗啡，静脉强心剂、氨茶碱，速尿，硝酸甘油舌下含化，静脉滴注硝普钠，合

并高血压者尤其适用，如有低血压，则宜与多巴胺合用。

(四)小结

七、思考题

1.主动脉瓣关闭不全，主动脉瓣狭窄，二尖瓣关闭不全，房缺，输液各引起心脏的哪部

分负荷加重，为什么？

2.慢性充血性心力衰竭，使用洋地黄应注意哪些事项？

心律失常

Arrhythmia

一、见习要求

1.掌握常见心律失常诊断及鉴别诊断。

2.掌握常见心律失常的治疗原则及每一种心律失常的首选上2种药物治疗。

3.熟悉常见心律失常的心电图诊断。

二、见习时数：3学时

三、见习准备

1.快速性心律失常及缓慢性心律失常病人各一例，或病历各一份。

2.常见心律失常心电图图谱。

四、病史询问要点

1.询问发作的诱因及加重的因素，如情绪激动，过度疲劳，消化不良，烟酒茶过量等。

2.有无心脏病及有关症状。

3.是否用过洋地黄药物，B-阻滞剂，乙胺碘吠酮，钙拮抗剂及抗心律失常药物，用药

日期及剂量。

4.有无全身性疾病病史，如风湿病、急性传染病及病毒感染等，有无引起电解质紊乱（低

钾、低镁）的因素。

5.有无头昏、昏厥、抽搐、心悸、气促及胸痛史。

五、体查要点

1.测量血压（注意有无心动过速引起的休克）。

2.检查脉搏：注意其强弱、速率、节律、有无脉搏短细。

3.检查颈动脉搏动，结合听诊有助于阐明心律失常的类型。例如：同是快速整齐的心律,

室上速时颈动脉搏动的频率与心率一致，心房扑动时颈动脉可能显示急速浅弱的搏动，频率

超过心率,而室速在有完全性逆向传导阻滞形成房室分离时，颈动脉搏动频率明显低于心率。

4.注意心界大小，心率、节律及第一心音的强弱。

六、步骤、讨论

（-）由同学进行病史询问及体格检查。

（-）老师提供必要的辅助检查结果，并阅读本病人的心电图。

（三）同学报告病历摘要及心电图等检查结果。

（四）分析心律失常类型、病因、鉴别诊断。

（五）复习常见心律失常的心电图（正常ECGs窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性静止、

病态窦房结综合征、室上性早搏、室上性心动过速，房颤、房扑、室早，室性心动过速，川

度A-VB）。

（六）常见心律失常的药物治疗、非药物治疗（射频消融、电复律、安装起搏器），为见习

病人开治疗处方。

七、思考题

1.阵发性室性心动过速首选何种药物？

2.洋地黄中毒最常见的心律失常是什么？如何治疗？

3.阵发性室上性心动过速如何处理？

4.如何鉴别室上性心动过速伴差传与阵发性室速？

原发性高血压

Essentialhypertension

一、见习要求

1.掌握本病的诊断，鉴别诊断，分级。

2.掌握本病治疗原则，常用降压药物的种类及其选用。

3.熟悉本病危险分层及常见并发症

二、见习时数：3学时

三、见习准备

L选择典型原发性高血压病例一例，病人的检查资料（心电图、心脏照片、心脏超声、

心功能、血脂、电解质、三大常规等资料）。

2.如有可能时，同时选择继发性高血压一例，作为鉴别诊断时用。

四、病史询问要点

1.起病缓急及病程，有无头痛、头昏、失眠、记忆力减退。

2.有无肢体麻木，一过性脑缺氧及偏瘫、失语等严重中枢神经系统障碍症状。

3.有无心悸、气促或夜间阵发性呼吸困难等心衰表现。

4.肾功能情况，有无多尿、夜尿，有无恶心呕吐、视力模糊等。

5.何时测量过血压，第一次血压升高时间。

6.治疗经过，用药情况，疗效及反应等。

五、体查要点

1.脉搏、呼吸、血压。

2.一般情况：有无精神系统表现，体型肥胖或瘦弱、有无向心性肥胖，有无浮肿，气促,

发绡，有无甲状腺肿大、震颤或杂音？视力情况？

3.心脏大小、心尖搏动位置、强弱，主动脉瓣第二音亢进否？第一音是否低弱，心率、

律，有无杂音及奔马律。

4.肺部有无罗音，肾区有无叩击痛，上腹部及肾区有无血管杂音。

六、步骤、讨论

（-）同学分组进行病史询问及体查。

（-）提出必要的辅助检查，老师告之结果、尚未进行的检查项目。

（三）同学报告病历摘要并概括病人的临床特点。

（四）诊断分析

1.根据高血压的诊断标准进行，病人能否诊断为高血压病，根据高血压程度分级，并予

原发性高血压危险度分层.

2.提出有关鉴别诊断（主要与肾性高血压鉴别）。

3.常见的并发症及临床特点，病人有无脑血管痉挛，高血压危象，高血压脑病，脑血栓

形成，脑溢血、左心衰、尿毒症等。

（五）书写完整的高血压诊断。

（六）讨论治疗原则并根据高血压病病人病情开入院处方。

七、思考题

1.原发性高血压应与哪些继发性高血压相鉴别，怎样与肾性高血压相鉴别？

2.治疗高血压的药物分哪儿类？每类包括哪些药物？应如何进行选择？

3.按血压水平高血压怎样分级？高血压并发症有哪些？

冠状动脉粥样硬化性心脏病

Coronaryatheroscleroticheartdisease

一、见习要求

1.掌握典型心绞痛发作的特点，及稳定型核不稳定型心绞痛表现，诊断和鉴别诊断。

2.掌握急性心肌梗死的临床表现及心电图的特征改变。

3.掌握急性心肌梗死的诊断、鉴别诊断及并发症。

4.掌握急性心肌梗死的治疗原则及抢救措施。

5.了解冠脉造影和冠脉介入治疗的适应症、禁忌症。

二、见习时数：3学时

三、见习准备

1.心绞痛和急性心肌梗死各一例。

2.心绞痛、急性心肌梗死的心电图和/或冠脉造影结果。

四、病史询问要点

1,询问胸痛的部位、性质、程度、诱因、出现及持续时间、有无放射、放射部位、频率、

硝酸甘油疗效，以及胸痛的伴随症状如大汗、恶心、呕吐等。

2.有无心力衰竭，严重心律失常及休克的表现。

3.病人起病以来的诊疗经过。

4.既往有无类似胸痛发作，有无高血压病、高脂血症、糖尿病、吸烟；冠心病及其家族

史。

五、体查要点

1.注意血压，有无高血压及休克。

2.脉搏的强弱、速率、节律。

3.有无呼吸困难及发缙。

4.有无心前区异常搏动，注意心浊音区大小、节律及速率，有无第一心音减弱，第四心

音、室性奔马律，心包磨擦音，心尖区收缩期杂音及收缩中、晚期喀喇音，胸骨左缘全收缩

期震颤及杂音。

5.左心衰竭的肺底罗音。

6.有无下肢浮肿及肝肿大。

六步骤、讨论

（一）同学分组询问病史、体格检查，老师核对或纠正，由同学报告病历摘要。

（二）老师公布有关病人的实验室资料（血常规、血糖、血脂，心肌坏死标记物（肌红蛋白、

肌钙蛋白、心肌酶等），ECG,心电图负荷试验，X线检查，心B超检查。心功能和

选择性冠状动脉造影检查等）。

（三）诊断及鉴别诊断

以提问方式，结合见习病人示教，启发学生进一步加深了解。

（1）典型心绞痛的发作特点，以及心绞痛的分型诊断，心绞痛严重程度的分级。

（2）急性心肌梗死的主要症状及心电图特征性改变，肌钙蛋白，血清酶学改变。

（3）鉴别诊断：①抓住主要症状胸痛进行鉴别诊断：②抓住胸痛伴随症状进行鉴别诊

断。

（四）治疗讨论：结合病人先讨论治疗原则，后讨论药物治疗，并熟悉开病人入院后的第一

次处方。

1.心绞痛

治疗原则，发作期治疗一一硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯；缓解期治疗一一硝酸酯类制剂，B

受体阻滞剂、钙通道阻滞剂调脂治疗、抗血小板治疗等。

2.急性心肌梗死

（1）治疗原则：冠脉再通，心肌缺血再灌注，保护维持心脏功能，挽救濒死的心肌，

防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常和各种并发症，防止猝死，使病

人渡过急性期。

（2）强调急性期的基本治疗：①休息，②吸氧，③监测，④护理。

（3）治疗措施:

①解除疼痛（杜冷丁或吗啡或罂粟磴）

②溶解血栓（尿激酶或链激酶静脉内滴注溶栓，新制剂重组纤溶酶原激活剂）

③经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）

④消除心律失常（一旦发现室早即用利多忤因）

⑤防治休克（低分子右旋糖酊）

⑥防治心衰（血管扩张剂等）

⑦促进心肌代谢作用（VitC、极化液）

⑧其他：抗凝、抗血小板、B受体阻滞剂、ACEI、调脂等。

（4）预防：A、B、C、D、E五个方面

七.思考题

1.何为急性冠脉综合征？

2.如何诊断缺血性心肌病？

心脏瓣膜病与感染性心内膜炎

ValvularheartdiseaseandInfectiveendocarditis

一、见习要求

1.掌握二尖瓣、主动瓣病变的诊断要点及治疗方法。

2.熟悉风湿热，感染性心内膜炎的临床表现、诊断要点、治疗原则；了解老年瓣膜病变。

二、见习时数：4.5学时

三、见习准备

1.典型风心病病人一例，感染性心内膜炎病人一例或病历一份

2.风心病病人X线胸片1-3张，心脏超声

四、病史询问要点

起病的时间、缓急、诱因、病程、主要症状及其伴随症状，如心悸气促发展情况，与劳

动程度的关系，有无端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难，有无水肿、咳嗽、咳痰、咯血；有无

风湿热表现（主征及次征）；有无心衰表现，病人起病以来的诊疗经过，近半个月来是否用过

洋地黄类药物（种类、剂量），治疗反应，过去是否有风湿热病史、晕厥史，高血压病史、

慢性咳嗽等。

五、体查要点

体温、脉搏、呼吸、血压、体位，有无二尖瓣面容、贫血、皮肤及唇粘膜有无发缉、出

血点、皮下结节、瘀斑、周围血管征，颈静脉有无充盈及异常搏动，有无心前区隆起，异常

搏动，心尖搏动的部位、范围、强度，有无震颤，心界是否扩大，心率、节律、心音强弱、

附加心音、杂音、心包磨擦音等。肺部有无湿罗音，肝是否肿大、腹部是否有移动性浊音，

双下肢有无凹陷性水肿及杵状指。

六、步骤、讨论

（-）同学分组询问病史，体格检查，由带教老师核对，补充或纠正问诊及体格检查结果。

（二）老师宣布病人有关实验室检查资料（血常规、ESR、抗“0”、胸片、ECG，心脏B

超等）

（三）同学报告病历摘要，老师以提问方式，启发同学结合见习病人，抓住与本病诊断与鉴

别诊断有关的主要特点进行分析讨论。

（四）有无并发症

1充血性心力衰竭;2.急性肺水肿：3.心律失常；4.栓塞；5.感染性心内膜炎；6.肺

部感染。

（五）为见习病人下一个完整、全面的诊断。

（六）治疗

结合见习病人进行讨论，先讨论治疗原则，然后讨论有无手术指征及常见药物的应用，

熟悉开病人入院后第一次处方的格式。

1.治疗原则：

(1)病因治疗--防治链球菌感染以及肺部感染。

(2)防治心衰--减轻心脏前后负荷、强心利尿。

(3)防治并发症--治疗感染性心内膜炎、心律失常(房颤、室早)、栓塞等。

2.手术指征：

(1)经皮球囊二尖瓣成形术；

(2)人工瓣膜置换术。

七、思考题

1.主动脉瓣关闭不全的病因？

2.风心病二尖瓣狭窄常见并发症？如何诊断老年退行性瓣膜病？

3.感染性心内膜炎的诊断要点？与风湿热如何鉴别？

心肌疾病与心包炎

CardiomyopathyandPericarditis

一、见习要求

1.掌握扩张型心肌病的临床表现及超声心动图特点;诊断与鉴别诊断及治疗原则。

2.掌握心肌炎的临床表现和诊断标准。

3.掌握急性心包炎、缩窄性心包炎的诊断与鉴别诊断及治疗原则。

二、见习时数：1.5学时

三、见习准备

1.扩张型心肌病、病毒性心肌炎、心包炎病人各一例，肥厚型心肌病病历一份。

2.扩张型心肌病病人的X线胸片、心脏超声、病毒性心肌炎病人的心电图及血清酶学、

心包炎病人的X线胸片、心脏超声、ECG等资料。

四、病史询问要点

1.心肌病：

起病的时间、缓急、主要症状及伴随症状，着重有无心悸、气急、气促、晕厥、浮肿，有无

腹痛、心绞痛；偏瘫、失语等脏器栓塞表现；病后诊疗经过；近半个月来是否用过洋地黄药

物及抗心律失常药物。

2.心肌炎：

病前是否有发热、头痛、乏力或恶心、呕吐腹泻等“感冒”或消化道症状，是否有心悸、胸

闷、胸痛、呼吸困难、浮肿等症状。

3.心包炎：

起病缓急、诱因、主要症状及伴随症状。如有无心前区疼痛、有无呼吸困难、有无发热、咳

嗽，有无盗汗、乏力纳差。

五、体查要点

1.心肌病：

(1)注意血压及脉搏的强弱、速率、节律；

(2)注意有无呼吸困难及程度，有无端坐呼吸；

(3)有无发组，颈静脉有无怒张及异常搏动；

(4)注意心浊音界的大小，注意心率及其节律是否整齐，注意心音的强弱及有无奔

马律或第四心音，肺

动脉瓣区第二心音是否增强，心尖区或三尖瓣区有无收缩期杂音，胸骨左缘3-4肋间收缩期

杂音(HCM患者);

(5)双肺有无罗音，肝脏有无肿大及腹水征，有无双下肢浮肿。

2.心肌炎：

(1)注意有无发热病容，发组，呼吸困难，颈静脉有无怒张及异常搏动：

(2)注意有无与发热不平行的心动过速，心动过缓或心律不齐等心律失常，SII,

有无奔马律，各瓣膜区有无杂音；

(3)肺部有无罗音，肝脾有无肿大。

3.心包炎：

渗出性心包炎的体征：

①心浊音界向双侧扩大，听诊心音低而遥远，颈静脉怒张，肝大，双下肢水肿等体

静脉淤血；

②少量心包积液时有心包磨擦音，心包粘连时也有心包磨擦音；

③心包填塞时有颈静脉怒张、奇脉、血压下降，脉压差小和心音低远等。

六、步骤、讨论

(-)同学分组询问病史及体格检查

(-)提出必要的辅助检查，老师公布病人检查结果(胸片、ECG、心B超、心功能检查、

心脏核素检查、血清酶学检查等)。

(三)报告病历摘要、并概括本病人的临床特点。

(四)诊断分析

1.首先确定该病人是否有心脏病(心肌损害表现)，并与有关的疾病进行鉴别诊断，如

冠心病(缺血性心肌病型)，心包积液，风湿性心肌炎等。

2.根据病毒性心肌炎诊断要点或心肌病的临床特点进行诊断，心包积液为结核性、肿瘤

性或非特异性。

(五)根据本病的临床表现，讨论治疗措施。

1.扩张型心肌病的主要是应用血管扩张剂减轻心脏前后负荷，B受体阻滞剂、发生心衰

时可用小剂量西地兰等。

2.病毒性心肌炎治疗应卧床休息及补充营养,大剂量维生素C、B、辘$Q10等护心对症。

3.心包炎治疗应针对病因、对症治疗，心包穿刺抽液明确积液性质和解除心包填塞。

七、思考题

1.肥厚梗阻性心肌病的治疗首选药物是什么？用洋地黄制剂后,症状减轻或加重,为什

么？

2.急性心包炎最常见典型症状、体征，ECG改变是什么？

第四篇消化系统

胃食管反流病

一、见习要求

1.掌握胃食管反流病的概念，临床表现和治疗。

2.熟悉胃食管反流病的病因和发病机制，检查方法和鉴别诊断。

3.了解胃食管反流病的发病概况，病理变化。

二、见习时数：1.5学时

三、见习准备

(-)胃食管反流病病人一人或病历一份/小组。

(~)胃食管反流病胃镜检查照片/小组。

四、见习过程

1、讲授病史采集、体格检查要点，学生分组进病房采集病史，并做体格检查。

2、学生回示教室汇报病历摘要、阳性体征，提出必要的实验室及器械检查并说明其目的；

教师展示典型胃镜报告单及24小时Ph监测/食管测压报告单。

3、学生归纳总结病例特点，作出诊断，并说明诊断依据。

4、结合患者的具体病情，教师以提问的方式小结。

五、病史采集要点

Barrett食管炎

(1)反流的表现：烧心，返酸，吞咽困难和吞咽痛，胸骨后疼痛，瘴球症、食管外表现(咽喉

炎、哮喘、肺)

(2)并发症表现：消化道出血、Barrett食管、食管狭窄。

【实验室及器械检查报告单展示】

(1)内镜检查是诊断食管炎最准确的方法。Savary-Miller分段

(2)24小时Ph监测：提供酸反流的客观证据。

(3)食管测压：了解食管体部运动，LES长度和压力。

(4)X线检查：敏感性不高，主要目的是排除食道占位性病变。

(5)食道滴酸试验：假阴性和假阳性高。

六、知识精要

1.胃食管反流病的临床特征

(1)反流表现:烧心、反流、暧气、呃逆为最常见的症状。

(2)食管炎表现：咽下困难(dysphagia),咽下疼痛(odynophagia),胸痛(chestpain)

(3)特殊表现：反复发作的哮喘、咳嗽、夜间呼吸暂停、心绞痛样胸痛、咽喉炎。

2.实验室及器械检查内镜+活检是诊断食管炎的重要依据，镜下见充血水肿血管纹消失、

渗出、糜烂、溃疡、狭窄、息肉、Barrett食管。

3.诊断诊断标准为(1)有明显的反流症状；(2)镜下见可能有反流食管炎表现：(3)过多

的胃食管反流的客观证据。对有典型症状而内镜检查阴性者，试验性治疗有效，可以诊断。

4.鉴别诊断⑴其他原因引起食管炎；⑵消化性溃疡；(3)胆道疾病：⑷心绞痛：(5)

食管癌；(6)食管贲门失迟缓症。

5.治疗目的：控制症状、治愈食管炎，减少复发、防止并发症。

措施：改善抗反流屏障，增强食管廓清能力，增加胃排室，抑制胃酸，提高粘膜抵

抗力。

(1)一般治疗

生活方式调整：抬高床头、餐后不宜立即平卧、戒烟。

饮食习惯的改变：避免摄入能降LESP的饮食(咖啡、茶、高脂肪食物、巧克力、薄荷等)；

避免摄入导致局部粘膜损伤的饮食(饮食、冷/热饮料、辛辣食物)。

药物：避免服用降低LESP张力的药物(茶碱类、钙通道阻断剂等，目前至少有50种药物)。

(2)药物治疗：

促动力药：胃复安、多潘立酮、西沙必利、Mosaprido

H2受体阻断剂(H2RA)：50%有效西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼莫替丁。

质子泵抑制剂(PPI)：90%有效OmeprazoleLansoprazolePantoprazole

Rabeprazole

(3)手术治疗:

腹腔镜Nissen胃底折叠术、射频、内镜下食管粘膜折叠术。

(4)并发症的治疗：

狭窄：扩张、支架。

Barritte食管：随访、黏膜切除、手术(重度异型增生、癌变)。

七、思考题

1、简答题

(1)胃食管反流病的临床特征有哪些？

(2)胃食管反流病有哪些并发症？

(3)胃食管反流病的诊断标准是什么？

2、病史采集训练某女，30岁，因反复反酸、烧心1年，再发加重伴吞咽困难2周入院。

请围绕主诉采集相关病史。

3、病例分析找一胃食管反流病典型病例，要求作出以下分析：

(1)诊断及诊断依据。

(2)鉴别诊断。

(3)进一步检查。

(4)治疗原则

八、自学内容

(1)反流性食管炎的病理学改变(2)食管的运动生理学

消化性溃疡

PepticUlcer

一、见习要求

㈠掌握本病的临床表现，诊断和鉴别诊断及本病的治疗原则。

㈡熟悉本病的并发症。

㈢了解本病的预防。

二、见习时数:2学时

三、见习准备

㈠胃、十二指肠病人各一名/小组，其中有并发症的病人有一人/小组。

㈡见习病人的X线领餐片或其它上消化道疾病的病人的典型钏餐片/小组。

㈢消化性溃疡、胃癌等胃镜检查照片或幻灯片/小组。