消化系统疾病教学课件炎症性肠病教学课件

炎症肠病掌握炎症肠病地临床表现,诊断与鉴别诊断熟悉本病地治疗原则了解本病地病因与发病机理炎症肠病（inflammatoryboweldisease,IBD）是一类多种病因引起地,异常免疫介导地肠道慢及复发炎症,有终生复发倾向,包括溃疡结肠炎(ulserativecolitis,UC）与克罗恩病（Crohn’sdisease,CD）。病因一.环境:北美,北欧多发。二.遗传三.感染:最新观点,对肠道正常菌群地异常免疫反应疾病。四.免疫可慨括为:环境因素作用于遗传易感者,在肠道菌群地参与下,起动了难以停止地,发作与缓解替地肠道天然免疫及获得免疫反应,导致粘膜屏障损伤,溃疡经久不愈,炎增生等病理改变。一溃疡结肠炎（UC）为慢非特异结肠炎症,重者发生溃疡,病变主要累及结肠粘膜与粘膜下层;范围多自远段结肠开始,可逆行向近段发展,甚至累及全结肠及末段回肠,呈连续分布;临床主要表现为腹泻,腹痛与粘液脓血便。一,病理病变主要局限于大肠粘膜与粘膜下层,呈连续弥漫分布。活动期结肠固有膜内弥漫淋巴细胞,浆细胞,单核细胞等细胞侵润,粘膜糜烂,溃疡及隐窝炎,隐窝脓肿。少数重症患者可累及结肠壁全层,可发生毒巨结肠。一.消化系统表现二.全身症状:发热与营养不良三.肠外表现:外周关节炎,红斑,口腔溃疡等二,临床表现腹泻,粘液脓血便腹痛腹胀,食欲不振,恶心呕吐体征三,临床分型一.临床类型:①初发型,②慢复发,最多见③慢持续型,④急型.二.临床严重程度:轻度,腹泻一天小于四次,便血,贫血轻或无,无发热,血沉正常。重度:腹泻一天大于六次,有明显粘液脓血便,体温>三七.五度,脉搏大于九零次每分,贫血<一零零g/l,血沉>三零mm/h.度:介入轻度与重度之间。三.病变范围:直肠,左半结肠,全结肠。四.病情分期:活动期与缓解期。一.毒巨结肠四,并发症二.直肠结肠癌变三.其它并发症肠大出血,肠穿孔,肠梗阻（少见）。

五,诊断标准一.临床表现:有持续或反复发作地腹泻,粘液脓血便伴腹痛,里急后重与不同程度地全身症状。可有关节,皮肤,眼,口及肝胆等肠外表现。.二.结肠镜检查:病变多从直肠开始,呈连续,弥漫分布,表现为①粘膜血管纹理模糊,紊乱,充血,水肿,易脆,出血及脓分泌物附着,亦常见粘膜粗糙,呈细颗粒状;②病变明显处可见弥漫多发糜烂或溃疡;③慢病变者可见结肠袋囊变浅,变钝或消失,假息肉及桥形粘膜等。病变范围直肠乙状结肠炎直肠炎左半结肠炎全结肠炎倒灌回肠炎直肠乙状结肠降结肠横结肠升结肠回盲瓣结肠镜检查:正常结肠１.粘膜多发浅溃疡,伴充血水肿,病变大多从直肠开始,且呈弥漫分布。

结肠镜检查:最重要,最常用直肠乙状结肠二.粘膜粗糙呈细颗粒状,粘膜血管模糊,质脆,易出血,可附有脓分泌物。

结肠镜检查:最重要,最常用

结肠镜检查:最重要,最常用３.假息肉（炎息肉）形成,结肠袋变钝或消失。

结肠镜检查:最重要,最常用３.假息肉（炎息肉）形成,结肠袋变钝或消失。散在糜烂小黄色斑多发糜烂与溃疡细颗粒状改变地图状溃疡炎症息肉改变三.钡剂灌肠检查:主要改变为①粘膜粗乱与（或）颗粒样改变;②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样,肠壁有多发小充盈缺损;③肠管短缩,袋囊消失呈铅管样。钡灌肠检查１.多发浅龛影或小地充盈缺损

２.粘膜粗乱或有细颗粒改变

三.结肠袋消失,肠壁变硬,肠管缩短,可呈铅管状。钡灌肠检查在排除细菌痢疾,阿米巴痢疾,慢血吸虫病,肠结核等感染结肠炎及结肠CD,缺血结肠炎,放射结肠炎等疾病地基础上,可按下列标准诊断UC一.根据临床表现,结肠镜检查三项之一项与（或）粘膜活检支持,可诊断本病。二.根据临床表现与钡剂灌肠检查三项之任何一项,可诊断本病。

三.临床表现不典型而有典型结肠镜或钡剂灌肠改变者,也可临床拟诊本病,并观察发作情况。四.临床上有典型症状或既往史而目前结肠镜或钡剂灌肠检查并无典型改变者,应列为"疑诊"随访。五.初发病例,临床表现与结肠镜改变均不典型者,暂不诊断UC,可随访三～六月,观察发作情况。一.临床类型:可分为慢复发型,慢持续型,暴发型与初发型。初发型指无既往史而首次发作;暴发型指症状严重伴全身毒症状,可伴毒巨结肠,肠穿孔,脓毒血症等并发症。除暴发型外,各型可相互转化。

完整地诊断应包括疾病地临床类型,严重程度,病变范围,病情分期及并发症。

二.临床严重程度:可分为轻度,度与重度。轻度:患者腹泻每日四次以下,便血轻或无,无发热,脉搏加快或贫血,血沉正常;度:介于轻度与重度之间;重度:腹泻每日六次以上,伴明显粘液血便,体温＞三七.五℃,脉搏＞九零次/分,,血红蛋白（Hb）＜一零零g/L,血沉＞三零mm/h。

三.病变范围:可累及直肠,直乙状结肠,左半结肠,全结肠或区域结肠。四.病情分期:可分为活动期与缓解期。五.肠外表现及并发症:肠外可有关节,皮肤,眼部,肝胆等系统受累;并发症可有大出血,穿孔,毒巨结肠及癌变等。六,诊断步骤根据临床表现疑诊UC时应作下列检查。一.大便常规与培养不少于三次。根据流行病学特点,为除外阿米巴痢疾,血吸虫病等疾病应作有关检查。

二.结肠镜检查:兼做活检。爆发型患者宜暂缓检查。三.钡剂灌肠检查可酌情使用。四.常规实验室检查,如血常规,血浆蛋白,血沉,C-反应蛋白等,有助于确定疾病地严重程度与活动度。一,慢细菌痢疾急菌痢史粪便培养有痢疾杆菌抗菌素治疗有效二,阿米巴肠炎粪便找到阿米巴滋养体或包囊抗阿米巴治疗有效鉴别诊断三,血吸虫病有疫水接触史

鉴别诊断粪便或粘膜活检可见血吸虫卵四,Crohn病（回肠末端）鉴别诊断Crohn病五,鉴别诊断大肠癌六,

鉴别诊断肠结核七,缺血结肠炎

鉴别诊断

八,放射结肠炎九,肠易激综合征（IBS）

鉴别诊断七,处理原则

一.确定UC地诊断:从情出发,应认真排除各种"有因可查"地结肠炎。二.掌握好分级,分期,分段治疗地原则:分级指疾病地严重度,分为轻,,重度,采用不同药物与不同治疗方法;分期指疾病地活动期与缓解期,活动期以控制炎症及缓解症状为主要目地,而缓解期应继续控制发作,预防复发;分段治疗指确定病变范围以选择不同给药方法,远段结肠炎可采用局部治疗,广泛及全结肠炎或有肠外症状者则以系统治疗为主。治疗药物一.五-氨基水杨酸柳氮磺吡啶（SASP）美沙拉嗪奥沙拉嗪二.糖皮质激素:强地松,氢化可地松,地米。三.免疫抑制剂:硫唑嘌呤,巯嘌呤,环孢素八,治疗方法一.内科治疗⑴活动期UC地处理轻度UC地处理:可选用柳氮磺胺砒啶（SASP）制剂,每日三-四g,分次口服;或用相当剂量地五-氨基水杨酸（五-ASA）制剂。病变分布于远段结肠者可酌用SASP栓剂零.五-一g,每日二次;氢化可地松琥珀酸钠盐灌肠液一零零-二零零mg,每晚一次保留灌肠,或用相当剂量地五-ASA制剂灌肠,亦可用药保留灌肠治疗。度UC地处理:可用上述剂量水杨酸类制剂治疗,反应不佳者适当加量或改用糖皮质激素,常用强地松三零-四零mg/d,分次口服。重度UC地处理:重度UC一般病变范围较广,病情发展变化较快,作出诊断后应及时处理,给药剂量要足,治疗方法如下:①如患者尚未用过口服糖皮质激素,可口服强地松四零-六零mg/d,观察七-一零天,亦可直接静脉给药;已使用糖皮质激素者,应静脉滴注氢化考地松三零零mg/d或甲基强地松龙四八mg/d;未用过糖皮质激素者亦可使用促肾上腺皮质激素（ACTH）一二零mg/d,静脉滴注。②肠外应用广谱抗生素控制肠道继发感染,如氨苄青霉素,硝基咪唑及喹诺酮类制剂。③应使患者卧床休息,适当输液,补充电解质,以防水盐衡紊乱。④便血量大,Hb＜九零g/L与持续出血不止者应考虑输血。⑤营养不良,病情较重者可用要素饮食,病情严重者应予肠外营养。⑥静脉糖皮质激素使用七-一零天后无效者可考虑环孢素每日二-四mg/kg静脉滴注。⑦如上述药物疗效不佳,应及时内,外科会诊,确定结肠切除手术地时机与方式。⑧慎用解痉剂及止泻剂,以避免诱发毒巨结肠。⑨密切检测患者生命体怔及腹部体征变化,尽早发现与处理并发症。⑵缓解期UC地处理症状缓解后,应继续维持治疗。维持治疗地时间尚无定论,但至少应维持一年,近年愈来愈多地作者主张长期维持。一般认为糖皮质激素无维持治疗效果,在症状缓解后应逐渐减量,尽可能过渡到用SASP维持治疗。SASP地维持治疗剂量一般为口服一-三g/d,亦可用相当剂量地新型五-ASA类药物。六-巯基嘌呤或硫唑嘌呤等用于上述药物不能维持或对糖皮质激素依赖者。二.外科手术治疗⑴绝对指征:大出血,穿孔,明确或高度怀疑癌肿及组织学检查发现重度异型增生或肿块损害轻,度异型增生。相对指征:重度UC伴毒巨结肠,静脉用药无效者;内科治疗症状顽固,体能下降,对类固醇激素耐药或依赖者;UC合并坏疽脓皮病,溶血贫血等肠外并发症者。二,Crohn病为慢炎肉芽肿疾病,病变可累及胃肠道各部位,而以末段回肠及其邻近结肠为主,多呈节段或跳跃式,非对称分布;临床主要表现为腹痛,腹泻,腹块,瘘管形成,肠梗阻,肛门病变与不同程度地全身症状。有淋巴管闭塞,淋巴液外漏,粘膜下水肿,肠壁肉芽肿炎症等一系列病理特征。病变同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者为最多见;只涉及小肠者其次;局限在结肠者约占一零％。受累肠地病变分布呈节段,与正常肠曲地分界清楚。随病变发展,本病表现为全壁肠炎。肠粘膜面有沟槽样或裂隙状纵行溃疡,可深达肌层。有时见散在地炎息肉。一,病理病理一.形态特点一.病变呈节段或跳跃,而不呈连续二.粘膜溃疡地特点:早期呈鹅口疮样溃疡;随后溃疡增大,融合,形成纵行溃疡与裂隙溃疡,将粘膜分割呈鹅卵石样外观;三.病变累及肠壁全层,肠壁增厚变硬,肠腔狭窄。二.组织学特点一.非干酪样肉芽肿二.裂隙溃疡,可深达粘膜下层,肌层三.肠壁各层炎症,淋巴细胞聚集,粘膜下层增宽,淋巴管扩张及神经节炎。二,临床表现一.消化系统表现腹痛腹泻腹部肿块:肠粘连,肠壁厚,淋巴结肿大,肠瘘,局部脓肿瘘管形成肛门直肠周围病变:肛周瘘管,肛周脓肿,肛裂临床表现二.全身表现发热营养障碍三.肠外表现全身多个系统损害:口腔溃疡,皮肤结节红斑,关节炎及眼病三,并发症一.肠梗阻最常见二.腹腔内脓肿三.直肠结肠癌变四.毒结肠扩张五.肠外并发症:胆结石,尿路结石,脂肪肝。六.吸收不良综合征七.急穿孔,便血四,实验室与其它检查一.血液检查二.粪便检查三.结肠镜检查四.X线钡剂灌肠检查五,诊断标准一.临床表现慢起病,反复发作地右下腹或脐周腹痛,腹泻,可伴腹部肿块,肠瘘与肛门病变,以及发热,贫血,体重下降,发育迟缓等全身症状。CD家族史有助于诊断。

诊断标准

二.影象学检查根据临床表现确定作钡剂小肠造影或钡剂灌肠,必要时可结合行。可见多发,节段炎症伴僵硬,狭窄,裂隙状溃疡,瘘管,假息肉形成及鹅卵石样改变等。B超,CT,MRI检查可显示肠壁增厚,腹腔或盆腔脓肿等。三.内镜检查内镜下可见节段,非对称粘膜炎症,纵行或阿弗它溃疡,鹅卵石样改变,可有肠腔狭窄与肠壁僵硬等,病变呈跳跃式分布。超声内镜检查有助于确定病变范围与深度,发现腹腔内肿块或脓肿。

诊断标准诊断标准四.活检可见裂隙状溃疡,非干酪肉芽肿,固有膜底部与粘膜下层淋巴细胞聚集,而隐窝结构正常,杯状细胞不减少,固有膜量炎症细胞浸润及粘膜下层增宽。多发纵行溃疡铺路石样改变不规则溃疡单发纵行溃疡铺路石样改变小肉芽肿假息肉粘膜桥五.切除标本可见肠管局限病变,跳跃式损害,鹅卵石样外观,肠腔狭窄,肠壁僵硬等特征;镜下除以上病变外,更可见透壁炎症,肠壁水肿,纤维化及系膜脂肪包绕病变肠段等改变,局部淋巴结亦可有肉芽肿形成。项目①非连续或节段病变+++②铺路石样表现或纵行溃疡+++③全壁炎症病变++++（肿块）（狭窄）（狭窄）④非干酪肉芽肿++⑤裂沟,瘘管+++⑥肛门部病变+++表现表现表现标本临床X线内镜活检切除WHO推荐地CD诊断要点※具有WHO诊断要点①②③者为疑诊,再加上④⑤⑥三项之任何一项可确诊。有第④项者,只要加上①②③三项之任何一项亦可确诊。二.小肠恶淋巴瘤六,鉴别诊断一.肠结核三.溃疡结肠炎四.急阑尾炎五.其它CD治疗地目地是控制发作,维持缓解。由于治疗时间长,应注意长期用药地不良反应。一.掌握分级,分期,分段治疗地原则分级治疗指确定疾病严重度,按轻,,重不同程度采用不同药物及治疗方法;分期治疗指活动期以控制症状为主要目地,缓解期则应继续控制发作,预防复发。分段治疗指根据病变范围选择不同药物与治疗方法。治疗

七,治疗

二.CD地治疗可参考UC地治疗方案,只是通常药物疗效稍差,疗程更长。治疗三.有瘘管与化脓并发症时,应及时使用甲硝唑,环丙沙星与克拉霉素等抗生素。