【长期护理保险制度框架下第三方服务机构参与模式的探究11000字（论文）】

引言我国老龄化与失能现状近年来，自建国之后两次“婴儿潮”时期出生的人都将陆续进入老年阶段，这些老年人的照护问题对我国社会提出了巨大的挑战。根据2020年第七次人口普查结果显示，我国60岁及以上人口为26402万人，占总人口的18.70%，其中65岁及以上人口为19064万人，占总人口的13.5%。下表为我国2015-2020年60岁及以上老年人口及其占全国总人口的比重。图1.1我国2015-2020年60岁及以上老年人口及其占全国总人口的比重数据来源：国家统计局从上表我们可以清楚地看出，我国的人口老龄化程度不断加深，并且未来一段时期都将持续面临人口长期均衡发展的压力。据人口学研究者预测，至2050年，60岁及以上老年人口将占我国总人口的33%。失能方面，截止2020年，我国的失能老人人数为4400万人，根据目前我国老龄工作委员会办公室和其他部门对中国人口老龄化的趋势预测，我国65及以上老年人的失能概率为19.2%，75岁以上老人的失能概率将是65至74岁老人的三倍，85岁及以上的老人有将近一半都将处于失智状态。此外，据公开统计资料数据显示，76%的白领呈现亚健康，且其慢性疾病患病率也已经达到23%。由此可见，我国未来将有大量的长期护理需求，形势严峻。有关长期护理保险的最新政策与指导方针2020年9月10日，国家医保局会同财政部联合印发《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，新增14个长期护理保险试点城市和地区，这是有关部门对2019年政府工作报告提出“扩大长期护理保险制度试点”任务要求的贯彻落实，也是国家对长期护理保险制度自2016年在部分地方开展改革试点以来的进一步深入工作探索。截止到2020年底，全国各地参保人数总和已经超过9000万人，成效初步显现。由此，在2020年10月29日中国共产党第十九届中央委员会第五次全体会议通过的关于制定国民经济和社会发展第十四个五年规划中，提出了我国要尽快建成世界上覆盖规模最大的社会保障体系，并且特别提到要“稳步建立长期护理保险制度”，“构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系，健全养老服务综合监管制度”。这进一步说明了我国对于高龄人群养老生活质量和健康保障问题的关注，其上升为一项新的国家战略也充分反映了尽快建立全方位长期护理保险制度的必要性。文献综述国内研究现状我国老龄化情况研究方面，李晓鹤（2019）发现我国的失能老年人口基数大，且老龄化增长速度很快，所以虽然我国的失能概率略低于OECD国家，但相比之下老龄化问题还是十分严峻的。第三方服务机构经营方面，魏宇（2021）发现，在养老市场中资源配置多寡不均，虽然第三方服务机构里中小型机构是我国社会养老体系的重要支撑之一，但养老医疗资源主要集中在大型公共、民营养老机构。王庆，于保荣（2021）认为民政部门管理的养老服务机构和家政服务机构才应该是长期照护服务的兜底者，除业务量少的社区卫生服务机构外，医疗机构尤其是二级、三级医院不应该经办长期护理照护服务。钟玉英、程静（2018）研究发现我国现阶段的长期护理保险模式主要分为商业型和社会型，两种类型都有第三方服务机构参与的空间。有关长期护理保险资源配置方面，何兰萍，刘竹颖（2021）经过统计发现南通市长期护理保险的资源配置模式为低医疗高护理型，面临着社会护理资源短缺的挑战。并提出长期护理保险的护理资源只基于日常照料护理是缺乏持续性的，应该探索向预防性护理转变。关博、朱小玉（2019）认为中国当前已经基本具备了建立长期护理保险的承重结构、人口结构和社会经济基础，应坚持全民覆盖原则，优化保障路径。张盈华（2019）在问卷调研时总结发现，在部分试点城市中出现了入住养老院人口数量爆发式增长的情况，出现了供小于求但是短期内供应量不能及时补上的困境。并且在未来随着偏好于居家护理的护理需求者的身体状况恶化，机构服务的需求者在未来会被急剧放大。国外研究现状He&Chou（2020）调查发现香港对长期护理保险有需求的中老年人特征包括：年轻、受过良好教育、相对较高的地位和经济自由；与孩子一起生活但不愿成为家庭的负担；财务状况较好，有能力支付保费。Costa-FontJ（2017）研究发现欧洲国家大多在长期护理方面存在赤字的问题，并提议推动居家护理的发展以节省开支。Greyer&KorohageT（2015）研究了家庭护理人员的劳动供给决策和长期护理保险的激励机制，发现了实物在很大程度上刺激了消费者对于该险种的需求。文献评述现有文献对于国内外长期护理保险的研究、我国长期护理保险未来发展模式的探讨为本文献提供了丰富的基础知识，对于各个地区和国家的政策总结也为本文献提供了新的研究思路。目前有关长期护理保险的文献主要分为三类，第一类总结了不同国家地区的长护险制度设计，从筹资渠道、覆盖群体到商业保险参与机制等；第二类是针对长护险的需求展开分析，揭示长护险市场的潜在需求和发展路径；第三类是关注我国长护险试点的制度运行现状。然而没有专门研究第三方服务机构在长期护理保险政策实施过程中参与模式以及作用效果的文献，本文章从面着眼于点，专注研究第三方服务机构的参与模式，为提高各个地区的政策效率提供参考。我国长期护理保险制度现行框架基本制度框架我国对于长期护理保险的研究开始于21世纪初，2012年青岛市在国内率先启动了长期护理保险制度试点，随后长春市（2015年）、南通市（2016年）开启试点。前期他们的模式都大致相同，都是通过调整统账结构、医疗保险基金结余划转资金的方式来筹资。待遇水平方面，各试点地区提供的护理保险待遇水平并不高，居家护理的日包干额度一般不超过50元/天，机构护理日包干额度不超过100元/天，基本可以满足参保人的医疗护理需求但不能覆盖生活照料费用。保障对象范围方面，多数地区都是首先将重度失能人员纳入系统性的制度保障范围，待制度成熟些后再逐步扩大至中度失能人员。经办工作方面，一开始我国试点地区的护理保险经办工作主要由医保经办机构负责，但后来发现我国各项社会保险业务经办能力有限，社保经办机构普遍存在超额工作的情况，因此一些试点地区采取了委托第三方服务机构开展长期护理服务业务的做法。第三方服务机构的定义与分类第三方服务机构的定义是指独立的非政府的第三方服务组织。主要强调企业独立责任、责任分离，也就说该组织自己独立地承担责任。本文所指的“服务”提供内容包括两类，按照长期护理保险的落地实施流程来分类，第一类是指概括了前中后期的第三方经办机构，服务内容包括受理评定、费用审核、培养和提高照护人员能力、稽核调查服务质量以及信息维护等；第二类是指后期为失能人员提供照料护理服务的第三方服务机构，包括社区卫生服务机构、民营养老院、医疗护理院等。1.经办服务目前在长期护理保险的经办过程中，政府主导政策方向，服务形式为完全委托第三方服务机构经办或通过购买服务的形式委托第三方服务机构经办。一般来说试点地区的护理保险经办工作主要由医保经办机构负责，但当前我国各项社会保险业务经办能力有限，社保经办机构普遍存在超负荷运转现象。因此针对这种情况，许多试点地区都采取了委托第三方服务机构经办长期护理服务业务的做法。目前南通市、成都市、北京市石景山区、青岛市等的长期护理保险模式中均引入了第三方服务机构来参与经办工作。这种模式不仅减轻政府部门的经办压力，更重要的是发挥了社会机构的管理效率和专业化服务。2.提供护理服务在长期护理保险制度中，第三方服务机构的护理提供类型主要可以分为三大类：机构护理、社区护理以及居家护理。目前我国的护理结构为“9073”模式，即90%老年人选择居家理7%的老年人选择社区护理，仅有3%的老年人选择机构护理。

根据张盈华（2019）的分类，老年长期照护主要可以分为四个层次，分别为：图3.1老年长期照护层次资料来源：张盈华《老年长期照护：制度选择与国际比较》第三方服务机构的重要性我国对于长期护理保险制度框架特别重视第三方服务机构的作用，2016年6月我国人力资源和社会保障部办公厅下发的《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》中明确建议：“要引入社会力量参与长期护理保险经办服务，充实经办力量。”可见，第三方服务机构不管在经办工作、监管工作还是护理的提供上都有大量可发挥作用的空间。根据银保监会人身保险监管部主任陈映东在有关长护险执行情况的吹风会上的报告得知，截止2019年底，全国已经有14家保险公司作为第三方服务机构参与了全国15个省35个城市的长期护理保险项目计划，为35.8万失能老年人提供了长期护理待遇。这些第三方服务机构在提升参保对象生活质量、保证长护险政策落地实施方面发挥了积极作用。我国长期护理保险制度运行中存在的问题失能老人的护理服务率低根据我国民政部的统计公报数据显示，截止2020年底，全国共有各类养老机构和设施近22万个，养老床位共790多万张，每千名老年人拥有养老床位29.9张，而发达国家为60张左右。并且根据《2009年民政事业统计报告》显示，养老服务机构收养的失能老人数大约占到全部收养老人数的20%，也就是说到2020年底，全国各类养老机构和设施收纳了大约158万失能老年人。然而截止2020年初，我国失能老人达到了4400万人，仅有3.59%的失能老人可以在各类养老机构获得服务。截止2019年底登记了的养老照料机构有34369个，较上年增长了19.9%，其共拥有床位438.8万张，较上年增长了15.7%，下图为我国各类养老机构和设施的占比情况。图4.12019年我国养老机构占比情况数据来源：中国民政部《2019年统计公报》如此低的服务率背后的原因主要可以分为两类：一是失能老人的收入无法覆盖长期护理的支出；二是“结构性原因”，想要并且可以负担支出的人找不到合适的服务，护理机构或设施闲置无法等来“合适的人”；三是护理机构的供给能力无法满足如此巨大且增长迅猛的需求。需要照护的失能者无法接收到服务根据2019年中国保险行业协会在全国24个城市进行问卷调研的结果显示，在21978位受访者中有8.81%的受访者需要但未得到照护服务，成因如下：图4.2需要但未得到照护服务的受访者各类原因占比数据来源：中国保险行业协会2019年长期护理保险调研调查结果中同样显示，在护理服务偏好方面，有10%的受访者表示偏好在医院，说明医院在某种程度上也成为了养老院，这种资源的错误配置降低了整个社会的运行效率。例如2015年成都市建立了大量的养老院，但入住率只有60%，同时公立养老院又需要排队，一床难求。居家护理难以满足护理需求且资源紧缺由于从业护理服务的工作人员的工作环境艰苦、工资待遇相对较低、缺乏专业性，居家护理难以满足参保人连续性的服务要求。在2020年民政部主持开展的有关于老年护理的讨论会上，全国人大代表刘艳提出，在长期护理保险的居家护理执行过程中，由于护理人员的专业性不足，“鼻饲管”、“气管套管”等护理工作常被推脱不干，造成其服务形式只停留在生活护理上，引起被保人的不满。截止2020年7月，全国范围内只有118所院校开设老年服务与管理专业，有229所院校开设护理专业，人才培养的规模较国内的需求而言太小。根据中国保险行业协会的调研显示，单纯从偏好角度出发（不考虑服务可获性、经济条件等限制因素），只有27%左右的群体表示需要护理服务，其中又只有22%左右的群体偏好机构服务，在这些偏好中，还有一半受访者身体状况良好，这意味着如果存在明确的居家长期护理政策，短期内最多有老年人口总量6%左右的群体可能入住长期护理服务机构，但是如果缺乏适当的居家养老政策，相当数量偏好居家的护理需求者将随着身体情况的恶化而不得不选择机构服务，需求将在未来不长的时间内被急剧放大两到三倍。通过上述分析，我国长期护理保险制度中存在的几大问题如下：医疗资源不合理配置，导致长期护理保险的执行效率低下，无法形成良好的护理体系第三方服务机构的护理人员专业性不足，供给与需求错配信息不对称，需求者和供给者之间缺乏信息共享平台长期护理保险制度模式典型地区案例研究国内典型地区—南通市1.基本政策自我国开始试行长期护理保险政策以来，有很多城市都发展出了有特色的道路，但其中关于第三方服务机构方面南通市率先走出了具有本地特色的道路。南通市在开启试点之前，老龄化率已经超过了26%（2015年），比当年全国平均水平高出了10个百分点。且南通市的劳动力外流情况严重，空巢老人缺少就家庭照顾，一旦身体出现失能就极易陷入生活困难的境地。因此南通市长期护理保险制度的推进势不可挡。2016年4月，南通市政府采购中心通过招投标，确定了由平安养老江苏分公司作为主承包方，组建“南通市照护保险服务中心”作为第三方服务机构参与工作，提供咨询受理、评估考核服务质量、分配上门服务、护理工作人员管理、定点服务机构管理等服务。南通市的具体最新政策内容如下：表5.1南通市最新长期照护险基本政策南通市长期照护险基本政策参保对象城乡居民全覆盖保障范围享受服务人员由原来的重度失能人员扩大至中、重度失能、失智人员资金筹集每人每年100元，其中个人缴纳30元，医保基金支付30元，政府补助40元。待遇支付机构待遇支付重度失能失智人员若在医疗机构接受照护服务，则可享受70元/天的补助，若在养老服务机构接受服务，则享受50元/天的补助；中度失能失智人员若在医疗机构接受照护服务，则可享受50元/天的补助，若在养老服务机构接受照护服务，则享受40元/天的补助。居家待遇支付一是居家上门照护服务。居家上门照护服务采用服务套餐方式，出台了4个系列11个套餐30多种服务项目，服务费用每月补助1100元左右，个人自付5元/次。二是居家照护服务补助。按照重度失能失智人员每人每天15元、中度失能失智每人每天8元的标准发放照护补助。护理体系以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的护理体系资料来源：南通市政府官网由上表可见，当前南通市的待遇支付方面向居家照护倾斜。然而，在2017年6月时，南通市提供居家上门照护服务的工作人员只有60余人，供给严重不足。并且缺乏合理的机构准入规则和监管规则。为此，在照护保险中心的支持与辅助下，南通市人社局发布了一系列意见通知，来扶持居家照护产业的发展，以更好地满足人民的需求。图5.1南通市人社局发布有关居家护理的通知资料来源：南通市政府官网2.第三方服务机构的多层次参与南通照护保险中心和其他第三方服务机构在此期间也积极全方位参与工作，工作内容如下：表5.2第三方服务机构参与长期照护险的工作内容资料来源：南通市政府官网南通照护保险服务中心是基本照护保险运行的连接枢纽，负责接受申请、对接服务、协助照护计划、监督服务质量等工作，起到了制度落地的核心作用。在具体基本业务上，照护中心主要经办内容包括基金筹集、组织失能评估、制定居家照护计划、对合适的居家照护服务发放照护补助、服务派工、受理异地报销申请和审核报支、确定定点服务机构、对居家照护服务进行稽核调查和考评、开发服务性软件、做好争议申诉和制度宣传等工作。此外，还包括照护人员能力培养，建立完善的从业人员培养机制。3.第三方服务机构参与成效显著通过这样的第三方服务机构参与模式，截止2020年6月底，南通全市700多万参保人员中，享受待遇人数25727人，其中16%的失能人员在机构接受护理，84%的失能人员居家护理。自开展长护险制度以来，南通市形成了以民营服务机构为主体的服务平台，在全市718家机构中，民营性质的有631家，占到了87.9%。全市有157家定点居家服务公司，从业人员8000多人均经过培训，部分成员已经获得了5级以上专业照护执照证书，服务提供能力和质量大为提升。各类机构的总照护服务人员增长至1.71万人，全市定点机构共有8903张护理床位。上门服务实施以来,截止到2020年10月份，居家护理定点机构累计服务了75.92万人次。国外典型地区美国美国通过建立多层次、多类型的混合保险体系，发挥商业保险灵活性的优势，扩大了长期护理保险的覆盖面和可及性，更好地满足了不同群体的需要。美国长期护理保险属于混合型长期护理保险模式，包括社会保险、商业保险。此外，美国政府委托独立的第三方评级机构如标准普尔等公司对销售长期护理保险的商业保险公司进行资质审核和监督。美国政府在提供护理服务时选择与第三方服务机构合作，通过购买居家护理服务的形式执行，其资金专款专用。此外，近年来美国一些州为了促进居家护理服务而开始试行消费者导向的长期护理项目，政府将资金拨给有资格入住护理院但是选择居家的人，由其自行聘请和管理护理工作人员，地方卫生部门负责审核护理人员资格条件并为其提供必要的培训。2.日本日本政府作为居家护理服务等购买者和监督者，对市、町、村提供财政及行政方面的支持，具体的居家长期护理服务提供者包括一些第三方非营利机构、志愿者组织等。日本长护险服务提供内容根据第三方评估体系对老年人所需服务划分为需要支援和需要护理两大类，其中需要护理依照护理需求程度分成5个等级，根据等级来安排护理内容，分类照料十分精细化，逐步形成了以居家护理为主的护理体系。同时，日本还有第三方机构专门对失能老年人的房屋进行整修，适老化改造。包括安装扶手、自动轮椅电梯、马桶改造、睡床改造等，还有社区无障碍及宜老型户外环境装修。这些费用也有部分被长期护理保险基金报销和支持。经验总结与建议合理配置政府资源，引导第三方服务机构良性发展形成高效护理体系在居家养老、社区养老以及机构养老三方面均衡发展，打破居家养老与社区养老以及机构养老之间的界限。根据中国保险行业协会在全国24个城市进行问卷调研的结果显示，有62.67%的受访者偏好居家照料，有22.60%的受访者偏好机构护理服务，按照偏好程度来排序，依次为老年公寓或养老院、医院病房、社区护理站点等。根据南通市的经验来看，居家护理不但提高了失能老人的便捷度和满意度，而且还可以降低护理人员的成本、第三方居家护理机构的租金成本等，所以政府应该合理评估需求者的护理需要，政策方面向居家护理倾斜，以此促进长期护理保险制度的健康持续发展。加强第三方服务机构在居家护理方面的服务能力海通证券股份有限公司通过调研指出，在不计算政府补贴的情况下，居家养老护理机构的净利率为15%，高端养老护理机构的净利率为1%，中低端养老护理机构的净利率为-47%。从发展潜力、市场空间等方面来看，经营居家养老护理机构的条件和发展性都优于其他。根据OECD国家在护理体系的发展经验来看，居家照护也是大势所趋。早在1973年以美国为首的OECD国家就因为照护机构的费用高昂而开始了“反机构化”运动，鼓励居家照护。在居家护理方面，应该建立设计多层级的居家上门照护服务体系，第一层级提供共性化的照护服务，由长期护理保险基金全额支付；第二层级是共性化服务的基础上加入个性化照护服务，由个人和照护保险基金按照一定比例分担；第三层级主要是提供个性化照护服务，相应提高个人自付比例。这样可以提高护理体系的灵活性和多样性。将护理内容精细化，标准化。建立标准体系，每一类评估特征对应一套护理方案，多项可叠加，在精细化的同时满足失能人员的全面护理需求。第三方服务机构参与护理人员专业培训，构建多层次人才体系我国的护理人员市场严重缺乏人才，鼓励第三方机构参与人才培养环节，除了职业院校开设相应的专业护理课外，第三方培训机构可以集合退休人员、正常失业人员等，对于长期护理方面的内容进行系统化培训，并引导其考取相应的护理证书，政府可以根据机构培养出初中高级护理人员人才的数量、质量进行补贴，激发护理专业人才市场的活力，也助力有关小微企业的发展。促进第三方服务机构参与长期护理保险的经办和管理活动传统的医保经办机构的工作量已经饱和，再加入长期护理保险的工作就会得不偿失，反而两头不得力。引入社会力量参与长期护理保险经办服务，可以充实护理保险业务经办的社会力量。同时借鉴管理式医疗的运行方法，管理式医疗是一种集合了筹资、理赔、提供护理服务的运作模式，其关键是保险公司直接参与对医疗及护理服务体系的管理。由第三方服务机构来负责费用管理、理赔监控、提供专业护理等工作。在保险公司和第三方服务机构之间有一定的成本控制机制。因为经办工作的特点是周期长、服务对象广泛、业务复杂、管理的信息安全等级高，做好内部控制是关键。因此还应该同步建立考核评价规则和风险防范机制，提高经办管理服务的能力和效率。第三方服务机构搭建长期护理保险有关的信息系统，发展智能服务平台加快发展建设长期护理保险系统平台，推进“互联网+”等创新型科技应用，逐步实现经办机构与护理提供机构之间、各个行业之间的高效信息流动。打通长护险全部环节，实现管理、评估、经办、护理等环节的互联互通，实现智能监控和大数据分析，这样可以很好的解决有需求没供给、有供给找不到需求方的难题。此外通过手机app、微信小程序等实现服务需求推送、上门服务与时间安排等活动，节省老百姓的办理时间，提高办事效率。同时，通过信息化的平台还可以发挥监督服务质量、反馈需求的作用。需求端可以通过平台反映新的需求或是不满意的地方，监管可以部门通过平台发现违规行为，有利于淘汰不良机构，促进服务体系健康高效发展。总结长期护理险工作流程中第三方服务机构的参与模式受理申请失能等级评估提供护理服务回访与监督人才培训与管理搭建维护信息平台长期护理险工作流程中第三方服务机构的参与模式受理申请失能等级评估提供护理服务回访与监督人才培训与管理搭建维护信息平台商业保险公司、定点护理机构的资质审核与质量监管图7.1第三方服务机构参与模式专业第三方服务机构在保险精算、人才库建设、市场分析、产品研发等方面具有优势。促进其积极参与我国各地长期护理保险制度的建设与服务能更好地将制度落地，早日建成符合我国国情且高效的长期护理保险制度。参考文献王庆，于保荣.中国长期照护保险制度试点分析及未来发展的政策建议[J].卫生经济研究，2021（2）：3～6魏宇.“十四五”时期我国养老服务模式的创新战略探讨[J].西南金融，2021（5）：17～29柯洋华.从机构到居家与社区：美国长期护理公共支出重心的转向[J].中国民政，2020（14）：48～51郑伟，姚奕，刘子宁，吕有吉.长期护理保险制度的评估框架及应用：基于三个案例的分析[J].保险研究，2020（10）：65～79陈玫，孟彦辰.长期护理保险可持续性研究：基于政府购买服务的视角[J].中国医院，2019（10）：29～31何兰萍，刘竹颖.资源配置视角下长期护理险15个城市服务供给模式分析[J].卫生软科学，2021（1）：78～82刘文，王若颖.我国试点城市长期护理保险筹资效率研究[J].西北人口，2020（5）：29～45黄丽娟，罗娟.长期护理保险的指引与理论建构[J].华东政法大学学报，2020（5）：143～157宛林.扶贫3.0时代：长护老人多维贫困现状及破解思路[J].决策与信息，2020（9）：46～56陆蒙华，吕阳明，王小明.长期护理保险的保障范围和护理时长--基于社会保险模式和商业保险模式的比较[J].人口与发展，2020（3）：38