中医内科主治医师相关专业知识检体诊断

诊断学基础一一第三单元检体诊断

细目一基本检查法

要点一视诊

视诊是医师用视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。

要点二触诊

常用触诊方法及其适用范围和注意事项

手的感觉以指腹和掌指关节掌面的皮肤较为敏感，指腹皮肤最为敏感，因此触诊多用于这两个部位。

根据检查目的不同，触诊分为浅部触诊和深部触诊。

1.浅部触诊主要用于检查体表浅在病变，如关节，软组织，浅部的动脉、静脉、神经，阴囊和精索等。

2.深部触诊主要用于腹腔内病变和脏器的检查。

触诊主要检查

深部滑行触诊主要适用于检查腹腔深部的包块和脏器

双手触诊适用于肝、脾、肾、子宫和腹腔肿物的检查

用于探测腹部深在病变部位或确定腹腔压痛点，如阑尾压痛点、胆囊压痛点等。

深压触诊检查反跳痛时，在深压的基础上迅速将手抬起，并询问患者疼痛感觉是否加重或

观察患者面部是否有痛苦表情。

冲击触诊

适用于大量腹水而肝、脾难以触及时

（浮沉触诊法）

要点三叩诊

常见叩诊音

叩诊音生理情况病理状态

清音正常肺部的叩诊音

浊音肺的边缘所覆盖的心脏或肝脏肺组织含气量减少（如肺炎）

鼓音胃泡区及腹部肺空洞、气胸或气腹

过清音肺气肿

实音心脏、肝脏大量胸腔积液或肺实变

要点四听诊

听诊的注意事项：

1.环境安静，温度适宜。

2.患者取坐位或卧位，必要时，嘱患者变换体位进行听诊。

3.充分暴露检查部位，切忌隔衣听诊。

要点五嗅诊

嗅诊常见异常气味及临床意义

L痰液味血腥味痰见于大咯血者；恶臭味见于厌氧菌感染。

2.呕吐物味

①腐臭味提示幽门梗阻。

②粪臭味见于肠梗阻。

3.呼气味

①刺激性蒜味伴意识障碍见于有机磷农药中毒。

②烂苹果味提示糖尿病酮症酸中毒。

③氨味提示尿毒症。

④腥臭味提示肝昏迷。

例题

气胸为

A.肺部叩诊过清音

B.肺部叩诊鼓音

C.肺部叩诊清音

D.肺部叩诊浊音

E.肺部叩诊正常

『正确答案』B

『答案解析』肺空洞、气胸或气腹为鼓。

肺气肿为

A.肺部叩诊过清音

B.肺部叩诊鼓音

C.肺部叩诊清音

D.肺部叩诊浊音

E.肺部叩诊正常

『正确答案』A

『答案解析』肺气肿为过清音。

被少量含气组织覆盖的实质脏器，其叩诊音为

A.清音

B.鼓音

C.实音

D.浊音

E.过清音

『正确答案』D

『答案解析』浊音：叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器时产生的声音，如被肺覆盖的心脏或肝脏部

分。

肠梗阻患者为

A.口中有烂苹果味

B.口中有尿昧

C.口中有肝臭味

D.口中有大蒜味

E.呕吐物粪臭味

『正确答案』E

『答案解析』粪臭味见于肠梗阻；酒味见于饮酒和醉酒；腐臭味见于幽门梗阻。

糖尿病酮症酸中毒为

A.口中有烂苹果味

B.口中有尿昧

C.口中有肝臭味

D.口中有大蒜味

E.呕吐物粪臭味

『正确答案』A

『答案解析』烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。

细目二一般检查

体温测量

脉搏检查

血压测量

发育与体型

营养状态

意识状态

面容与表情

体位

步态

体温测量

测量时间min正常值℃适用人群

腋下温度1036〜37

肛门温度536.5〜37.7婴幼儿及神志不清者

口腔温度536.3〜37.2婴幼儿及神志不清者不宜使用

脉搏检查

血压测量

发育与体型

营养状态

面容与表情

面容特点可能的诊断

急性病容面色潮红肺炎链球菌肺炎、疟疾、流脑

慢性病容面色晦暗或苍白无华肝硬化、严重肺结核、恶性肿瘤

眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，呈惊恐貌，兴奋

甲亢面容甲亢

不安，烦躁易怒

黏液性水肿

睑厚面宽，颜面浮肿甲减

面容

二尖瓣面容面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发组。风心病二尖瓣狭窄

伤寒面容表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态伤寒

苦笑面容发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。破伤风

库欣综合征及长期应用肾上腺

满月面容面圆如满月，皮肤发红，常伴座疮和小须

皮质激素者

肢端肥大症

头颅增大，耳鼻增大，脸面变长肢端肥大症

面容

二尖瓣面容

甲亢面容

肢端肥大症面容

苦笑面容

例题

伤寒患者可见的面容是

A.急性热病容

B.慢性病容

C.无欲貌

D.面具面容

E.水肿面容

『正确答案』C

『答案解析』伤寒面容：表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态。

长期服用肾上腺糖皮质激素的病人会出现

A.二尖瓣面容

B.满月面容

C.急性病容

D.无欲貌

E.贫血面容

『正确答案』B

『答案解析』满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴座疮和小须。多见于库欣综合征及长期应用肾

上腺皮质激素者。

破伤风可见

A.苦笑面容

B.满月面容

C.二尖瓣面容

D.甲亢面容

E.伤寒面容

『正确答案』A

『答案解析』苦笑面容：发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。可见于破伤风。

震颤麻痹可见

A.苦笑面容

B.满月面容

C.二尖瓣面容

D.面具面容

E.伤寒面容

『正确答案』D

『答案解析』震颤麻痹可见面具面容。

体位

1.自动体位见于轻病或疾病早期o

2.被动体位见于极度衰弱或意识丧失的患者。

3.强迫体位

强迫体位

强迫体位可能的诊断

强迫仰卧位急性弥漫性腹膜炎

强迫俯卧位脊柱疾病

强迫侧卧位一侧大量胸腔积液

强迫坐位（端坐呼吸）心肺功能不全

辗转体位胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛

角弓反张位破伤风及小儿脑膜炎

强迫蹲位见于发组型先天性心脏病

急性弥漫性腹膜炎病人的体位常为

A.被动体位

B.端坐位

C.强迫仰卧位

D.强迫侧卧位

E.辗转体位

『正确答案』C

『答案解析』急性弥漫性腹膜炎病人的体位常为强迫仰卧位。

步态可能的诊断

偏瘫步态脑血管疾病后遗症

剪刀步态双侧锥体束损害及脑性瘫痪

醉酒步态见于小脑病变、酒精中毒等

慌张步态震颤麻痹

蹒跚步态（鸭步）佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或先天性双酸关节脱位

间歇性跛行下肢动脉硬化

震颤麻痹患者常采取的步态是

A.醉酒步态

B.步态稳健

C.慌张步态

D.跨阈步态

E.共济失调步态

『正确答案』C

『答案解析』震颤麻痹患者常采取的步态是慌张步态。

要点二皮肤检查

皮肤弹性

皮肤颜色

湿度与出汗

皮疹

皮下出血

蜘蛛痣

皮下结节

水肿

皮下气肿

皮疹

皮疹名

表现可能的诊断

称

麻疹初起、斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形性红

斑疹局部皮肤发红，一般不高出皮肤

斑

丘疹皮疹局部发红并凸出皮肤表面药物疹、湿疹、麻疹

斑丘疹丘疹周围合并皮肤发红的底盘药物疹、湿疹、猩红热、风疹

鲜红色的圆形斑疹，压之褪色，松开时复

玫瑰疹伤寒或副伤寒

现

边缘清楚的红色或苍白色的瘙痒性皮肤

尊麻疹过敏

损害

斑疹

丘疹

斑丘疹

玫瑰疹

皮下出血的检查

出血直径名称

<2mm瘀点

3〜5mm紫瘢

>5mm瘀斑

片状出血伴皮肤显著隆起血肿

蜘蛛痣

是体内雌激素增多导致皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，见于肝硬化和慢性肝炎o

—

)

皮下结节

位于关节附近或长骨髓端的圆形硬质小结，无压痛，多为风湿小结。

例题

只是局部皮肤发红，一般不高出皮肤的是

A.斑疹

B.玫瑰疹

C.丘疹

D.斑丘疹

E.尊麻疹

『正确答案』A

『答案解析』斑疹：局部皮肤发红，一般不高出皮肤，见于麻疹初起、斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形

性红斑等。

下列疾病，蜘蛛痣有诊断意义的是

A.肝硬化

B.麻疹

C.猩红热

D.伤寒

E.药物过敏

『正确答案』A

『答案解析』蜘蛛痣常见于慢性肝炎、肝硬化患者，也可见于妊娠妇女。

要点三淋巴结检查

表浅淋巴结的检查顺序是：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、须下、颈后三角、颈前三角、锁

骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、胴窝。

局部淋巴结肿大

局部炎症淋巴结结核恶性肿瘤转移

触痛有无无

粘连无有有

质地不硬较硬质硬或有橡皮样感

皮肤破

无常有无

溃

左锁骨上窝淋巴结肿大，多为腹腔脏器癌肿转移；右锁骨上窝淋巴结肿大，多为胸腔脏

备注

器癌肿转移。

全身淋巴结肿大

见于传染性单核细胞增多症、白血病、淋巴瘤等。

例题

以下哪种淋巴结肿大，提示淋巴结炎

A.压痛、质不硬、光滑无粘连

B.压痛、有粘连

C.质地硬、无压痛、粘连

D.有波动感

E.破溃后形成瘦管

『正确答案』A

『答案解析』局部炎症：肿大的淋巴结表面光滑，有触痛，无粘连，质不硬。

细目三头部检查

要点：

头颅形状

眼部检查（眼睑、结膜、巩膜、角膜、瞳孔、眼球）

耳部检查（外耳、中耳、乳突）

鼻部检查（鼻外形、鼻翼、鼻中隔、鼻腔、鼻窦）

口腔检查（口唇、口腔黏膜、牙、牙龈、舌、咽、扁桃体等

腮腺检查

头部检查

头颅（注意大小、外形和运动情况）

小颅：卤门过早闭合所致，常伴智力障碍

巨颅：见于脑积水患者

方颅:见于小儿佝偻病或先天性梅毒

眼部检查

眼睑

上睑下垂

眼睑水肿

眼睑闭合不全

瞳孔

眼球

上睑下垂

双上眼睑下垂：重症肌无力、先天性上眼睑下垂

单侧上眼睑下垂：动眼神经麻痹

眼睑水肿

眼睑闭合不全

双侧眼睑闭合不全一一甲亢

单侧眼睑闭合不全一一见于面神经麻痹

巩膜

检查巩膜有无黄染应在自然光线下进行。

瞳孔的检查

1.瞳孔大小

（1）缩小（直径＜2mm）常见于虹膜炎，有机磷农药中毒,毒蕈中毒，咚鳍、氯丙嗪、毛果云香碱等

药物影响。

（2）扩大（直径＞5师）见于外伤、青光眼绝对期、视神经萎缩、完全失明、濒死状态、颈交感神经

刺激、阿托品等药物的影响。

2.双侧瞳孔大小不等见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝及中枢神经梅毒等。

3.瞳孔对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。

调节反射与聚合反射：

1m外

当动眼神经受损害时，调节和聚合（辐臻）反射消失。

眼球突出

双侧眼球突出见于甲亢；

单侧眼球突出见于眶内占位性病变。

眼球凹陷

双侧眼球凹陷见于重度脱水。

单侧眼球凹陷见于Horner综合征和眶尖骨折。

眼球运动

方法：

固定头部，眼动头不动

眼前30~40cm处

顺序：

左f左上一左下，

右f右上f右下

眼球运动受动眼神经（III）、滑车神经（IV）和展神经（VI）支配，这些神经麻痹时，会引起眼球运

动障碍。

鼻部检查

鼻的外形

蝶形红斑：见于红斑狼疮。

酒糟鼻：鼻尖及鼻翼皮肤发红，并有毛细血管扩张、组织肥厚。

鞍鼻：鼻梁塌陷而致鼻外形似马鞍状，见于鼻骨骨折、鼻

发育不全和先天性梅毒。

鼻窦

额窦、筛窦、上颌窦、蝶窦统称为鼻窦。鼻窦区压痛多为鼻窦炎。

舌

正常人舌质淡红，大小厚薄适中，活动自如，舌面湿润，并覆盖着一层薄白苔。

①草莓舌:见于猩红热或长期发热的患者。

②牛肉舌:舌面绛红如同生牛肉，见于糙皮病（烟酸缺乏）。

③镜面舌:见于恶性贫血（内因子缺乏）、缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎。

④舌伸出后偏向患侧，见于舌下神经麻痹；舌体震颤见于甲状腺功能亢进症。

⑤其他：舌色淡红见于营养不良或贫血；舌色深红见于急性感染性疾病；舌色紫红见于心、肺功能不

全。

扁桃体肿大分三度：

不超过咽腭弓者为I度；

超过咽腭弓者为II度；

达到或超过咽后壁中线者为m度。

细目四颈部检查

颈部血管检查

1.颈静脉怒张见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液及上腔静脉受压。

2.颈动脉搏动（安静状态下明显搏动）见于甲亢、高血压、主动脉瓣关闭不全或严重贫血者。

甲状腺检查

甲状腺肿大分为三度。

I度：不能看出但能触及。

n度：既可看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内区域。

iii度：肿大超出胸锁乳突肌外缘。

1.大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧。

2.肺不张、胸膜粘连可将气管拉向患侧。

例题

下列哪项不会出现气管移位

A.气胸

B.胸腔积液

C.肺不张

D.肺气肿

E.胸膜黏连

『正确答案』D

『答案解析』大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，而肺不张、胸

膜粘连可将气管拉向患侧。肺气肿不会引起气管移位。

甲状腺弥漫性肿大，质地坚韧而有弹性，与四周无粘连，无甲亢的表现，应考虑

A.单纯性甲状腺肿

B.甲状腺炎

C.甲状腺癌

D.正常

E.结节性甲状腺肿伴甲亢

『正确答案』A

『答案解析』单纯性甲状腺肿：甲状腺呈对称性肿大，质地柔软，多为弥漫性，没有甲亢的表现。

细目五胸壁及胸廓检查

要点：

胸部体表标志及分区

异常胸廓

胸壁检查

乳房检查

胸部体表标志及分区

胸部的体表标志

前胸部的体表标志

胸骨柄

胸骨上切迹

线

胸骨

剑突

腹上角

肋骨

肋间隙

正・■)

U

异常胸廓

桶状胸

扁平胸

鸡胸

if*

乳房的检查

乳癌肿块形状不规则，表面凹凸不平，边界不清，压痛不明显，可有“橘皮征”、乳头内陷及血性分

泌物。

细目六肺和胸膜检查

要点：

视诊（呼吸类型、频率、深度、节律）

触诊（触觉语颤、胸膜摩擦感）

叩诊

听诊（正常呼吸音、病理性呼吸音）

啰音听诊

胸膜摩擦音

肺和胸膜常见病的体征（肺实变、阻塞性肺气肿、胸腔积液、气胸）

视诊：

呼吸运动：男性和儿童以腹式呼吸为主

女性以胸式呼吸为主,但多为混合式。

视诊：

呼吸频率、节律及深度变化：

频率变化：加快见于呼吸中枢兴奋性升高，减慢见于呼吸中枢受抑制。

深度变化：代谢性酸中毒可出现呼吸深大，称Kussmaul呼吸。

视诊：

节律变化：

①潮式呼吸（呼吸中枢受抑制）

②间停呼吸（呼吸中枢严重受抑制）

触诊：

触觉语颤

减弱或消失见于:

肺泡内含气量增多

支气管阻塞：阻塞性肺不张、气管内分泌物增多

胸壁距肺组织距离加大：如胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚及粘连、胸壁水肿或皮下气肿等

增强见于：

肺实变、压迫性肺不张、较浅而大的肺空洞：见于肺结核、肺脓肿、肺肿瘤所致的空洞。

触诊：

胸膜摩擦感

见于干性胸膜炎

以腋中线第5-7肋间隙最易感觉到

叩诊

肺部异常叩诊音：

浊音或实音

过清音

鼓音

肺部正常叩诊音为清音

肺界叩诊

肺下界

正常值：

锁骨中线第6肋间

腋中线第8肋间

肩胛线第10肋间

临床意义：

上移一肺不张、肺萎缩、腹水、鼓肠、肝脾肿大、腹腔肿瘤

下移一肺气肿

肺下界移动度

正常值：移动范围6〜8cm

临床意义：

减小见于：阻塞性肺气肿、肺不张、肺炎及各种原因所致的腹压增高。

胸腔大量积液、积气或广泛胸膜增厚及粘连时，肺下界移动度难以叩出。

听诊

正常呼吸音

异常呼吸音

啰音

胸膜摩擦音

正常呼吸音

特征支气管呼吸音支气管肺泡呼吸音肺泡呼吸音

强度响亮中等柔和

音调高中等低

吸气；呼气1:31:13:1

性质Ha…兼有Fu…

喉部、胸骨上窝、背部第胸骨两侧第1、2肋间，肩胛区间正常人在肺部任何区

正常听诊区域

6、7颈椎、第2胸椎附近第3、4胸椎水平以及右肺尖域都可听到

吸入的空气在声门、气管

支气管呼吸音和肺泡呼吸音的混空气在细支气管和肺

产生机理或主支气管形成湍流产生

合音泡内进出移动的结果

的声音

病理性呼吸音

病理性肺泡呼吸音

病理性支气管呼吸音

呼吸运动防碍呼吸道阻事肺■应性降微

肿

衰

气

全

身

瑞K

•支气管炎

血

肌

呼

派

吸

殛

肺

・支气量峰喀

质

过

同

肺

»压fAi

・盛或大支气

疾

胸

M息NK

管肿■AM

助

折

骨*

助

间

经

神«

啰音

干啰音

气流通过狭窄支气管、有黏稠分泌物的管腔时产生。

干啰音特点

①呼气时更加清楚

②性质多变且部位变换不定

③几种不同性质的干啰音可同时存在

啰音

湿啰音的特点

吸气和呼气都可听到，以吸气终末时多而清楚;

部位较恒定,性质不易改变；

大、中、小湿啰音可同时存在；

咳嗽或排痰后可减轻或消失。

肺与胸膜常见病的体征

病变视诊触诊叩诊听诊

患侧肺泡呼吸音消失，可听

肺实胸廓对称、患侧呼吸气管居中，患侧

患侧浊音或实音及病理性支气管呼吸音，听

变动度减弱语颤增强

觉语音患侧增强

阻塞过清音，严重者心界叩不

胸廓呈桶状，两侧呼气管居中，语颤呼吸音减弱，呼气延长，

性肺出；肺下界下降，移动度

吸动度减弱减弱听觉语音减弱

气肿减少

气管推向键侧，

胸腔患侧胸廓饱满，患患侧呼吸音减弱或消失，

患侧语音震颤减患侧叩诊浊音或实音

积液侧呼吸动度减弱听觉语音减弱或消失

弱或消失

阻塞患侧胸廓下陷，肋间

气管移向患侧，呼吸音消失，听觉语音减弱

性肺隙变窄，呼吸动度减患侧呈浊音或实音

语颤减弱或消失或消失

不张弱或消失

患侧胸廓饱满，肋间气管移向对侧，患侧呈鼓音。左侧气胸时，

气胸隙增宽，呼吸动度减患侧语音震颤减心界叩不出;右侧气胸时，患侧呼吸音减弱或消失

弱或消失弱或消失肝浊音界下移

例题

胸腔大量积气患者触觉语颤表现的是

A.增强

B.减弱或消失

C.稍增强

D.正常

E.无变化

『正确答案』B

『答案解析』触觉语颤减弱或消失见于：肺泡内含气量增多；支气管阻塞：阻塞性肺不张、气管内分

泌物增多；胸壁距肺组织距离加大：如胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚及粘连、胸壁水肿或皮下气肿

等。

肺气肿时，肺部叩诊音应是

A.清音

B.过清音

C.浊音

D.鼓音

E.实音

『正确答案』B

『答案解析』肺气肿时，肺部叩诊音应是过清音。

肺实变可出现的体征是

A.支气管语音增强

B.语颤减弱

C.叩诊鼓音

D.湿啰音

E.胸膜摩擦音

『正确答案』A

『答案解析』肺实变体征：胸廓对称、患侧呼吸动度减弱；气管居中，患侧语颤增强；患侧浊音或实

音；患侧肺泡呼吸音消失，可听及病理性支气管呼吸音，听觉语音患侧增强。

细目七心脏、血管检查

视诊

触诊

叩诊

听诊

视诊

心尖搏动

正常心尖搏动：

位于第五肋间，左锁骨中线内0.5~1.0cm,

搏动范围为2.0〜2.5cm

向左下移动：左心室肥大

向左移动：右心室肥大

增强：甲亢、重症贫血、发热

减弱或消失：心包积液、左侧气胸或胸腔积液、肺气肿

心脏触诊

部位临床意义

胸骨右缘第2肋间主动脉瓣狭窄

收缩期胸骨左缘第2肋间肺动脉瓣狭窄

胸骨左缘第3、4肋间室间隔缺损

舒张期心尖部二尖瓣狭窄

连续性胸骨左缘第2肋间及其附近动脉导管未闭

心脏叩诊

左室大：呈靴形

二尖瓣狭窄：呈梨形

左、右心室增大：普大心

心包积液：呈烧瓶形

心脏听诊

心脏瓣膜听诊区

最响部位听诊区

胸骨左侧第5肋间隙，锁骨中线内侧二尖瓣

胸骨下剑突偏左或偏右处三尖瓣

胸骨右缘第2肋间隙主动脉瓣

胸骨左缘第3、4肋间隙（主动脉瓣关闭不全时，舒张期杂音在此最响）主动脉瓣第二听诊区

胸骨左缘第2肋间隙肺动脉瓣

心音听诊

正常心音

正常心音有4个,成年人可以听到&和S2,儿童和部分青少年可听到S3,一般听不到

区别点第一心音第二心音

声音特点音强，调低，时限较长音弱，调高，时限较短

最强部位心尖部心底部

与心尖搏动及动脉搏动的与心尖搏动和动脉搏动同时出

心尖搏动之后出现

关系现

Si和Sz之间的间隔（收缩期）Sz到下一心动周期Si的间隔（舒张期）

与心动周期的关系

较短较长

Si影响因素：心肌收缩力

Si增强：发热、甲亢、二尖瓣狭窄

Si减弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死、二尖瓣关闭不全等。

第二心音主要影响因素：

瓣膜压力

Az增强：高血压病、主动脉粥样硬化等。

A2减弱：低血压、主动脉瓣狭窄和关闭不全。

Pz增强：肺动脉高压、二尖瓣狭窄、肺心病等。

P,减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全。

喀喇音是心脏收缩期的额外心音。

（1）收缩早期喀喇音（收缩早期喷射音）

心底部听诊最清楚。肺动脉瓣区的收缩早期喀喇音见于肺动脉高压、轻中度肺动脉瓣狭窄、房间隔缺

损、室间隔缺损等疾病；主动脉瓣收缩早期喀喇音见于高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、主动

脉瘤等。

（2）收缩中、晚期喀喇音

在心尖部及其稍内侧最清楚。多见于二尖瓣脱垂。

奔马律及开瓣音

（1）舒张早期奔马律

最常见，是病理性第三心音，又称S3奔马律或室性奔马律，以左室奔马律占多数，所以，在心尖部容

易听到。舒张早期奔马律的出现，提示心脏有严重的器质性病变，见于各种原因的心力衰竭、急性心肌梗

死、重症心肌炎等。

（2）开瓣音（二尖瓣开放拍击音）

见于二尖瓣狭窄而瓣膜弹性尚好时，是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件。

心包摩擦音听诊

胸骨左缘3、4肋间隙处较易听到。病人采取坐位稍前倾，深呼气后屏住呼吸时易于听到。多见于急性

心包炎。

心脏杂音

级别响度听诊特点震颤

1最轻很弱，须在安静环境下仔细听诊才能听到，易被忽略无

2轻度较易听到，杂音柔和，不太响亮无

3中度明显的杂音，中等响亮无或可能有

4响亮杂音响亮有

5很响杂音很强，震耳，但听诊器离开胸壁即听不到明显

6最响杂音极响亮，即使听诊器稍离胸壁时也能听到强烈

血管检查及周围血管征

毛细血管搏动征

水冲脉

交替脉

奇脉

枪击音与杜氏双重杂音

循环系统常见病的体征

病

一

一

变视诊触诊叩诊听诊

一

心浊音界早期稍心尖部&亢进，较局限的递增型舒

1心尖搏动向左移，

I一尖瓣面容，心尖向左，以后向右张中晚期隆隆样杂音，可伴开瓣音，

I心尖部触及舒张期

搏动略向左移扩大，心腰部膨P2亢进、分裂，肺动脉瓣区Graham

陕=震颤

出，呈梨形Steell杂音

心尖部Si减弱，心尖部有3/6级或

1

1心尖搏动向左下移心尖搏动向左下移心浊音界向左下以上粗糙的吹风样全收缩期杂音，

回

位位，常呈抬举性范围广泛，常向左腋下及左肩胛下

角传导，并可掩盖&

心尖搏动向左下移

主主动脉瓣区高调、粗糙的递增-递减

一心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主心浊音界向左下

狭型收缩期杂音，向颈部传导，心尖

一位动脉瓣区收缩期震

部,减弱，Az减弱

颜面较苍白，颈动主动脉瓣第二听诊区叹气样递减型

心尖搏动向左下移心浊音界向左下

i脉搏动明显，心尖舒张期杂音，可向心尖部传导；心;

位并呈抬举性，周扩大，心脏呈靴

a搏动向左下移位且尖部&减弱，A?减弱或消失，可闻

围血管阳性1

范围较广，可见点及Austin-Flint杂音

头运动

右肝脏肿大、压痛，

一

心颈静脉怒张，口唇肝-颈静脉回流征心界扩大，可有

i心率增快，心尖部舒张期奔马律

发穿、浮肿阳性，下肢或腰舐胸水或腹水体征

一

竭部凹陷性水肿

』

大

一心尖搏动在心浊音

量心界向两侧扩

心心尖搏动明显减弱界内或不能触到；

一大，“烧瓶状”，

或消失，颈静脉怒肝大，压痛，肝-颈心音遥远，心率加快

包卧位时心底部增

积1静脉回流征阳性；

一塞

液可有奇脉

』

例题

下列不符合心包摩擦音特点的是

A.收缩期及舒张期均可听到

B.通常在胸骨左缘3、4肋间易听到

C.将听诊器胸件向胸部加压时，可使摩擦音增强

D.屏住呼吸时摩擦音消失

E.病人采取坐位稍前倾时，易于听到

『正确答案』D

『答案解析』屏住呼吸时摩擦音不消失。

主动脉瓣关闭不全时杂音为

A.吹风样

B.隆隆样

C.叹气样

D.机器声样

E.音乐样

『正确答案』C

『答案解析』主动脉瓣关闭不全时杂音为叹气样。

二尖瓣关闭不全时杂音为

A.吹风样

B.隆隆样

C.叹气样

D.机器声样

E.音乐样

『正确答案』A

『答案解析』二尖瓣关闭不全时杂音为吹风样。

二尖瓣狭窄可见到

A.靴形心

B.梨形心

C.烧瓶状心

D.心尖部矛盾运动

E.心浊音界明显缩小

『正确答案』B

『答案解析』心腰部饱满或膨出，心脏浊音区呈梨形，见于二尖瓣狭窄。

心尖搏动向左下移位，呈抬举样搏动见于

A.左室肥大

B.右室肥大

C.全心扩大

D.心包积液

E.肺气肿

『正确答案』A

『答案解析』左心室肥大时，心尖搏动呈抬举性。

细目八腹部检查

腹部前面体表标志示意图

腹部检查

腹部视诊

腹部外形

(1)腹部膨隆

①腹内积气可见于肠梗阻、肠麻痹、胃肠穿孔或治疗性人工气腹。

②腹腔大量积液可形成蛙腹,常见于肝硬化门脉高压症、右心衰竭、缩窄性心包炎、肾病综合征、结

核性腹膜炎、腹膜转移癌等。

③腹腔巨大肿块以巨大卵巢囊肿最常见。

(2)腹部凹陷

严重者呈舟状腹，见于恶性肿瘤、结核、糖尿病、顽固性心衰、神经性厌食等慢性消耗性疾病的晚期。

腹壁静脉

(1)上腔静脉阻塞时,上腹壁或胸壁曲张的浅静脉，血流转向下方,进入下腔静脉。

(2)下腔静脉阻塞时,脐以下的腹壁浅静脉血流方向转向上方,进入上腔静脉。

蠕动波

当胃肠道发生梗阻时,梗阻近端的胃或肠段饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称胃型或肠型。

腹部触诊

腹壁紧张度

(1)全腹紧张度增加

①急性弥漫性腹膜炎，呈板状强直。

②结核性腹膜炎时，呈面团感或揉面感。

(2)局部腹壁紧张

①急性胰腺炎出现上腹或左上腹壁紧张。

②急性胆囊炎可出现右上腹壁紧张。

③急性阑尾炎常出现右下腹壁紧张。

压痛及反跳痛

腹壁紧张、压痛、反跳痛，称为腹膜刺激征,是急性腹膜炎的重要体征。常见的固定压痛点有：

(1)阑尾点又称麦氏点,位于右骼前上棘与脐连线中外1/3交界处。

(2)胆囊点位于右侧腹直肌外缘与肋弓交界处。

腹内器官触诊

胆囊触诊

(1)墨菲征阳性深吸气时,发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气,

又称胆囊触痛征。见于急性胆囊炎。

(2)库瓦济埃征阳性当胰头癌压迫胆总管导致阻塞,出现黄疸进行性加深,胆囊显著肿大，但无压痛,

又称无痛性胆囊增大征阳性。

脾脏触诊临床上常将脾肿大分为三度：

①轻度:脾脏在肋下不超过3cm。

②中度:脾脏在肋下超过3cm,但在脐水平线以上。

③高度:脾脏超过脐水平线或前正中线。

正常肝脏

肝脏：

正常成人肝脏一般触不到，但腹壁松软的瘦者深吸气时可触及肝下缘(肋弓下＜lcm、剑突下＜3cm)、

表面光滑、质软、无压痛。

临床意义

弥漫性肝肿大：见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等。

局限性肝肿大：见于肝脓肿，肝肿瘤、肝囊肿等。

肝脏缩小：见于急性和亚急性肝坏死，晚期肝硬化。

肝脏质地分级：分为质软、质韧（中等硬度）和质硬3级。

正常的肝脏：柔软，口唇；

慢性肝炎质韧，鼻尖；

肝硬化质硬，肝癌质地最硬，前额。

肾脏疾病压痛点

（1）腹面

①季肋点：在第10肋骨前端。

②上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘。

③中输尿管点：在两侧骼前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处（入骨盆腔处）。

④肋脊点:在背部脊柱与第12肋所成的夹角顶点，又称肋脊角。

⑤肋腰点:在第12肋与腰肌外缘的夹角顶点，又称肋腰角。

腹部听诊

肠鸣音

①肠鸣音亢进，多见于机械性肠梗阻。

②肠鸣音消失，多见于急性腹膜炎或各种原因所致的肠麻痹。

振水音见于胃扩张、幽门梗阻及胃液分泌过多。

腹部常见疾病的体征

病变视诊触诊叩诊听诊

肝硬肝病面容、蜘蛛痣及肝早期肝浊音速轻度扩

早期肝肿大，质地

里，晚期患者黄疸，腹部大；晚期肝肝浊音区

偏硬；晚期肝脏缩肠鸣音正常

静脉膨隆，呈蛙腹状,腹壁静缩小，移动性浊音阳

小，脾大，腹水

高压脉曲张性

出现典型的腹鹿

急性急性病容，强迫仰卧位，鼓肠或有气腹时，肝

刺激征——腹壁

邈腹式呼吸消失，肠麻痹时，浊音区缩小或消失，肠鸣音减弱或消失

紧张、压痛及反跳

叁腹部膨隆移动性浊音阳性

痛

腹壁紧张，压痛，机械性肠梗阻早期肠鸣

肠梗急性病容，腹部呼吸运动绞窄性肠梗阻有音亢进金属调;麻痹性

腹部鼓音明显

B减弱，可见肠型及蠕动波压痛性包块及反肠梗阻时肠鸣音减弱或

跳痛消失

例题

库瓦济埃征阳性应考虑

A.胆囊炎

B.胆石症

C.胰头癌

D.肝脓疡

E.溶血性贫血

『正确答案』C

『答案解析』库瓦济埃征阳性当胰头癌压迫胆总管导致阻塞，出现黄疸进行性加深，胆囊显著肿大,

但无压痛，又称无痛性胆囊增大征阳性。

肝脏进行性肿大，质地坚硬如前额，多见于

A.肝炎

B.肝脓疡

C.肝癌

D.脂肪肝

E.血吸虫病

『正确答案』C

『答案解析』正常的肝脏：柔软，口唇；慢性肝炎质韧，鼻尖；肝硬化质硬，肝癌质地最硬，前额。

板状腹可见于

A.急性阑尾炎

B.急性胆囊炎

C.肠结核

D.急性胃肠穿孔

E.大量腹水

『正确答案』D

『答案解析』腹壁紧张度

(1)全腹紧张度增加

①急性弥漫性腹膜炎，呈板状强直。

②结核性腹膜炎时，呈面团感或揉面感。

(2)局部腹壁紧张

①急性胰腺炎出现上腹或左上腹壁紧张。

②急性胆囊炎可出现右上腹壁紧张。

③急性阑尾炎常出现右下腹壁紧张。

深吸气时脾脏在左肋下4cm但未超过脐水平，临床为脾肿大

A.轻度

B.中度

C.重度

D.正常

E.无法确定

『正确答案』B

『答案解析』脾脏触诊临床上常将脾肿大分为三度：

①轻度：脾脏在肋下不超过3cm。

②中度：脾脏在肋下超过3cm,但在脐水平线以上。

③高度：脾脏超过脐水平线或前正中线。

腹部触诊为揉面感见于

A.结核性腹膜炎

B.胃肠穿孔

C.肝癌破裂出血

D.急性胆囊炎

E.急性腹膜炎

『正确答案』A

『答案解析』腹壁紧张度

(1)全腹紧张度增加

①急性弥漫性腹膜炎，呈板状强直。

②结核性腹膜炎时，呈面团感或揉面感。

(2)局部腹壁紧张

①急性胰腺炎出现上腹或左上腹壁紧张。

②急性胆囊炎可出现右上腹壁紧张。

③急性阑尾炎常出现右下腹壁紧张。

门静脉高压时，腹壁静脉曲张的血流方向为

A.脐上脐下均向上

B.脐上脐下均向下

C.脐上向下、脐下向上

D.以脐为中心向周围伸展

E.以上均非

『正确答案』D

『答案解析』门静脉高压时，腹壁静脉曲张的血流方向为以脐为中心向周围伸展。

细目九肛门、直肠检查

触诊-直肠指诊临床意义：

A.有剧烈触痛——肛裂与感染。

B.触痛并有波动感——肛门、直肠周围脓肿。

C.柔软光滑而有弹性包块——直肠息肉。

D.质地坚硬、表面凹凸不平的包块——直肠癌。

E.指套带有黏液、脓液或血液——炎症并有组织破坏。

对肛门直肠局部疾病的诊断，最简单又非常有意义的检查方法是

A.大便常规检查

B.大便隐血试验

C.X线领灌肠检查

D.直肠镜检查

E.直肠指诊检查

『正确答案』E

『答案解析』对肛门直肠局部疾病的诊断，最简单又非常有意义的检查方法是直肠指诊检查。

触及柔软光滑而有弹性物见于

A.肛裂

B.外痔

C.内痔

D.肛周感染

E.直肠息肉

『正确答案』E

『答案解析』柔软光滑而有弹性包块——直肠息肉。

肛门内（齿状线以上）有紫红色包块，表面为黏膜者称

A.肛裂

B.外痔

C.内痔

D.肛周感染

E.直肠息肉

『正确答案』C

『答案解析』肛门内（齿状线以上）有紫红色包块，表面为黏膜者称内痔。

细目十脊柱与四肢检查

四肢、关节形态改变及其临床意义

L匙状甲（反甲）常见于缺铁性贫血,偶见于风湿热。

2.杵状指（趾）常见于支气管扩张、支气管肺癌、慢性肺脓肿、脓胸，以及发绢型先天性心脏病、亚

急性感染性心内膜炎等。

3.指关节变形以类风湿关节炎引起的梭形关节最常见。

例题

发生手足搐搦的原因是

A.低血糖反应

B.低血钙反应

C.瘪症发作

D.癫痫大发作

E.肝性脑病

『正确答案』B

『答案解析』手足搐搦：见于低血钙症和碱中毒。

类风湿关节炎，常表现为

A.指关节梭状畸形

B.杵状指

C.匙状甲

D.浮馥现象

E.肢端肥大

『正确答案』A

『答案解析』指关节变形以类风湿关节炎引起的梭形关节最常见。

细目十一神经系统检查

中枢性和周围性面神经麻痹鉴别点

面部表现口角表现

中枢性病灶对侧颜面下部肌肉麻痹口角向病灶侧

周围性病灶同侧全部面肌瘫痪口角向病灶对侧

感觉障碍及其常见类型

1.末梢型:表现为肢体远端对称性完全性感觉缺失，呈手套状、袜子状分布，多见于多发性神经炎。

2.神经根型:感觉障碍范围与某种神经根的节段分布一致，呈节段型或带状，在躯干呈横轴走向，在

四肢呈纵轴走向。疼痛较剧烈，常伴有放射痛或麻木感，见于椎间盘突出症、颈椎病和神经根炎等。

3.脊