急性肺栓塞诊治指南课件

急性肺栓塞诊治指南12018肺血栓栓塞新指南·1060·

中华医学杂志2018年4月10日第98卷第14期NalMedJChina,April10,2018,Vol.98,No14·

标

准

与

规

范

·肺血栓栓塞症诊治与预防指南中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会全国肺栓塞与肺血管病防治协作组会基于当前的循证医学证据，在2001

年《肺血栓栓

塞症的诊断与治疗指南(草案)》1

的基础上，制订

了《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》。本指南结合

近5年发表的系列指南，系统评价了国内外近年来发表的PTE相关循证医学研究资料，增加了基于国

人循证医学研究的数据，将有助于进一步规范我国

PTE的诊断、治疗与预防。二、指南编写方法证据和推荐意见的评价方法采用GRADE

分

[2l

(韦1

由十学循江匠学中心CPAnr第一部分

概

述一、前言肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉或其分支为其

发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺

血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空

气栓塞、肿瘤栓塞等，其中

PTE为肺栓塞的最常见

类型。引起PTE的血栓主要来源于下肢的深静脉

血栓形成(DVT)

。PTE

和

DVT合称为静脉血栓栓宜症(VTE)西老有相同品出因去是VTE

在不2◆基本概念◆易患因素◆诊断策略溶栓指征◆如何抗凝◆抗凝多长时间◆腔静脉滤器植入指征◆慢性血栓栓塞性肺动脉高压

(CTEPH)2018年指南3基本概念◆肺栓塞(pulmonary

embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动

脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括

肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。◆肺血栓栓塞症(pulmonary

thromboembolism,PTE):是指来

源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障

碍的临床和病理生理综合征。◆肺动脉血栓形成(pulmonary

thrombosis)指肺动脉病变基

础上(如肺血管炎、白塞氏病等)原位血栓形成，多见于肺

小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相

鉴别。4基本概念◆深静脉血栓形成(deep

venous

thrombosis,DVT):

纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉

管腔内形成凝血块(血栓)。◆静脉血栓栓塞症(venous

thrombolism,VTE):

PTE

和DVT

是同一疾病过程中两个不同阶段，

统称为VTE.5基本概念◆肺梗死(pulmonary

infarction,PI):是指肺栓塞发生后引

起肺组织出血或坏死。◆肺栓塞后发生肺梗死者不到10%。◆肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重

血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管

之间交通、肺泡氧弥散。◆肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞

一般不引起肺梗死。◆既往有心肺疾病者易发生肺梗死。6流行病学·

亚洲国家VTE并不少见，部分国家尸检VTE发生率与西方国家相近。以我国为

例，近年来VTE诊断例数迅速增加，绝

大部分医院诊断的VTE例数较20年前有

10～30倍的增长。来自国内60家大型医

院的统计资料显示，住院患者中PTE

的比

例从1997年的0.026%上升到2008年的1

.045%7·PTE

的致死率和致残率都很高。新近国际注册登记

研究显示，其7d全因病死率为1

.9%～2

.9%,30d

全因病死率为4.9%～6.6%。随访研究数据提VTE全因病死率高峰期发生于初始治疗6个月内

,随后呈明显下降趋势。其中PTE

患者病死率显著

>单纯DVT患者。4849I

。随着国内医师对PTE认识

和诊治水平的提高，我国急性FIE

住院病死率逐年

下降，由1997年的25.1%降至2008年的8.7%8易患因素

患者相关环境相关强易患因素(OR>10)骨折(髋部或腿)髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患因素(OR<2)卧床>3天久坐不动(如长途车或空中旅行)年龄增长腹腔镜手术(如胆囊切除术)肥胖怀孕/产前静脉曲张易患因素

患者相关中等易患因素(OR

2-9)膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药治疗中风发作怀孕/产后既往下肢静脉血栓血栓形成倾向静脉血栓栓塞易患因素环境相关9易患因素

患者相关环境相关强易患因素(OR>10)骨折(髋部或腿)髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患因素(OR<2)卧床>3天久坐不动(如长途车或空中旅行)年龄增长腹腔镜手术(如胆囊切除术)肥胖怀孕/产前静脉曲张易患因素

患者相关中等易患因素(OR

2-9)膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药治疗中风发作怀孕/产后既往下肢静脉血栓血栓形成倾向静脉血栓栓塞易患因素环境相关10肺栓塞的自然病程·PE

50~90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深

静脉血栓形成后3-7天；10%患者死于PE

症状出

现后1小时内。·5—10%PE

表现有休克或低血压；50%患者没有休

克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；·

90%死亡病例是未治疗过的，只有10%死亡病例

是被治疗的·

0.5-5%的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞

性肺高压·

未经抗凝治疗的有症状PE

或DVT患者有50%在三

个月内复发11症状

确

诊

排

除

呼吸困难

80%59%胸

痛

52%

43%胸

骨

下

疼

痛1

2

%

8

%确诊排除70%

68%26%23%26%10%7%

17%

11%9%体征呼吸加快

心动过速

DVT体征发热面色苍白20%

25%11%

7%19%

11%肺栓塞的临床表现三联征的发生率不足20%咳嗽咯血晕厥12肺栓塞诊断方法·D-D

二聚体·静脉加压超声(CUS)·

肺通气/灌注核素扫描(V/Q

scan)·CT

扫描：SDCT和MDCT·肺动脉造影(或CTPA)·

心脏超声13变量分值易发因素既往有DVT

或PE1.5近期有手术或制动1.5肿瘤1症状咯血1体征HR>100bpm1.5DVT

临床症状3APE

诊疗流程临床可能性评分系统(Wells

评分)诊断其他疾病的可能性小于PE

3临床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.014简化Wells评分计分修订版Geneva评分#计分P

T

E

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术11

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月内

手

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折1活动性肿瘤1活动性肿瘤1心率(次/min)心率(次/min)≥100175～941咯血1≥952D

V

T

症

状

或

体

征1咯血1其他鉴别诊断的可能1单侧下肢疼痛1性

低

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E下肢深静脉触痛及单侧1临

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6

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能0～2≥3注：PTE:肺血栓栓塞症；DVT:深

静脉

血栓形成；“:修订版

Geneva评分三分类法：0～1分为低度可能，2～4分为中度可能，≥

5分为高度可能表2

PTE

临床可能性评分表15血流动力学稳定疑诊非高危临床经验决策/临床可能性评估中低度可能

高度可能注

：CTPA:CT肺动脉造影；V/Q:肺通气/灌注；a:碘剂过敏、肾功能不全、孕妇阳性核素V/Q显像或下肢静脉超声CTPA阳性溶栓(介入或手术)治疗血流动力学不稳定疑诊高危条件允许条件不允许超声心动图右心室超负荷否具备行CTPA条件阳性D-二聚体注

：CTPA:CT肺动脉造影CTPA相对禁忌a图2非高危肺血栓栓塞症诊断流程图1高危肺血栓栓塞症诊断流程阳性治疗CTPA是16求因·任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素(Virehow三要素)均为VTE的危险因素·包括遗传性和获得性2类。17遗传性危险因素获得性危险因素血液高凝状态直管内皮损伤

静脉血流瘀滞抗凝血酶缺乏蛋白S缺乏蛋白C缺乏高龄恶性肿蕾抗磷指抗体综合征手术(多见于全做关节或膝关节置换)雍唤创伤/骨折(多见于使部骨折和脊臂报长途航空或乘车旅伤

)中心静脉置管或起博器吸烟高同型半胱氨酸血症肿宿静脉内化疗急性内科疾病住院

居家养老护理V因子leiden突变(活性蛋白C抵抗)口服避孕药凝血酶原20210A基因变异(罕见)M因子缺乏纤溶酶原缺乏纤溶降原不良血症血栓调节蛋白异常纤溶酶原激活物抑制因子过量非“0”血型妊娠/产褥期静脉血栓个人史/家族史肥那炎症性肠病肝素诱导血小板减少症

肾病综合征真性红细施增多症巨球蓝白血整植入人工假体求其原因表3静脉血栓栓塞症的常见危险因素危险分层·

国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评估病情严重程度的标准。sPESI

评分：由年龄

>80岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率

≥110次/min

、收缩压<100mmHg、动脉血

氧饱和度<90%等6项指标构成。每项赋值1

分

，sPESI≥1分者30d全因死亡率明显升高

。SPESI≥1分归为中危，sPESI=0分归为低

危，若sPESI=0分但伴有RVD

和(或)心脏生

物学标志物升高，则9-5为中危。19年龄>80肿瘤慢性心力衰竭/

肺部疾病脉搏≥110次/分收缩压<100mmHg动脉血氧饱和

度<90%APE

诊疗流程肺栓塞严重指数评分(PESI)1分1分1分1分1分1分20注：“

:右心

功

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不全(RVD)的

诊

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志物(心脏肌钙蛋白T

或1)和心衰标志物(BNP

、NT-proBNP);“:影

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4

肺

血

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栓

塞

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危

险

分

层可疑高危急性肺栓塞患者(伴低血压或休克)是否具备立即进行CTPA

检查否

是超声心动图右心负荷

CTPA不增加增加

阳性阴性具备CTPA检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗

寻找其他病因缺乏其他检查

考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定诊断策略1

可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程寻找其他病因22可疑非高危急性肺栓塞患者(不伴低血压或休克)评估肺栓塞临床可能性(根据临床经验或评分规则)低度或中度可能

高度可能D一二聚体

CTPA阴性

阳性

无肺栓塞

有肺栓塞不治疗

CTPA

不治疗

治疗或进一步寻找其他原因无肺栓塞

有肺栓塞不治疗

治疗诊断策略2

可疑非高危急性肺栓塞诊断流程23否指南推荐的非高危患者诊断流程确诊肺检塞临床风险评估(PESI或sPESI是指南推荐的高危

患者诊断流程确诊肺栓塞PESI

分级Ⅲ

一V或sPESI≥1中危患者进一步危险分层1右心室功能(超声或CT

),生物标志物两者均阳性两者之一阳性或均朗性PE

治疗策略

24中高危患者抗凝；监测，

考虑补救性

再灌注治疗低危患者考虑早期出

院；门诊监

护；抗凝中低危患者抗凝；住院治疗临床怀疑肺栓塞休克或低血压?高危患者再灌注治疗PESI分

级1Ⅱ或sPES=0·一般处理·呼吸循环支持治疗·容栓治疗·

抗凝治疗·肺动脉血栓摘除术·经静脉导管破碎和抽吸血栓

·

静脉滤器仅用于有溶栓绝对

禁忌症或溶栓失败

的高危PE患者PE治疗25PE

治疗：一般处理。重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、

心电图及血气的变化·

防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅

避免用力·

适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状·

胸痛者予以止痛26PE

治疗：呼吸循环支持治疗·

呼吸支持-经鼻导管或面罩吸氧-严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气

管插管机械通气注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重

右心衰-避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部

大出血27PE

治疗：呼吸循环支持治疗●循环支持-右心功能不全，心排血量降低·血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用

和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；·血压下降者，可使用其他血管加压药物，如

间羟胺或肾上腺素；·扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，

不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。28PE

治疗：溶栓◆心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌

证，溶栓治疗是一线治疗。◆高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。◆导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。◆对非高危(中高危、中低危、低危)患者不推荐常规溶栓治疗。◆对于一些中高危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。29溶栓治疗时间窗◆溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发

后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最

大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。30溶栓药物及溶栓方案链激酶：25万IU静脉负荷，给药时间30分

钟，继以10万IU/h维持12-24小时快速给药：150万IU

静点2小时尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min,

继以4DVI

溶栓治疗快逗溶栓药物：尿激酶最为常用，一般首次剂量rt-PA:100r

2

/,

0,

必；或0.6～7d。经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此

这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险!续5量为持剂时持要维72h脉推持续48min内d30万UU/kg1060为31相对禁忌证◆

6个月内短暂性脑缺血发

作◆口服抗凝药◆妊娠或分娩1周内◆不能压迫的血管穿刺◆

创伤性心肺复苏◆

难治性高血压(收缩压

>180

mmHg)◆

晚期肝病

感染性心内膜炎◆

活动性消化性溃疡绝对禁忌证◆

任何时间出血性或不明原

因的脑卒中◆6个月内缺血性脑卒中◆

中枢神经系统损伤或肿瘤◆

3周内大创伤、外科手术、

头部损伤◆

近一月内胃肠道出血◆

已知的活动性出血急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证32PE治疗：抗凝◆初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。◆长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。33抗凝治疗◆怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。◆

高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。◆

中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。◆

常用的抗凝药物◆非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素和那屈肝素◆口服抗凝药：利伐沙班、阿哌沙班，华法林、达比加群和依度沙班◆阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓。34抗凝治疗◆普通肝素应用指征◆血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者(因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者)。◆肾功能不全患者(因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代

谢)。◆高出血风险患者(因普通肝素抗凝作用可迅速被中和)。◆对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。◆磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果，且无需

监测。35抗凝治疗常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首

剂负荷量为80U/kg(一般3000—5000U),继

之700～1000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝

素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间(APTT),APTT

至少要大于对照值的1.5倍(通常是1.5倍～2.0倍)。36肝素剂量的调节首剂负荷量80IU/kg,随后18IU/(kg.h)维持

80IU/kg

静脉推入，然后

增加4IU/(kg.h)40IU/kg静脉推入，然后

增加2IU/(kg.h)维持原剂量将维持量减少2IU/(kg.h)

停药1h,随后减量3IU/(kg.h)

继续给药APTT秒

控制倍数<35

<1.236~45

1.2~1.546~70

1.5~2.371~902.3~3.0>90>3.0根据体重调整普通肝素用量的“Raschke”

方

案37剂量1.0

mg/kgor

1.5

mg/kg175

U/kg5

mg(体重50

kg)7.5

mg(体重50-100

kg)10

mg(体重100

kg)DVT

抗凝治疗临床按体质量给药，每次100U/kg(1mg/kg)

,每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。药物Enoxaparin

(克赛)Tinzaparin(亭扎肝素)Fondaparinux

(磺达肝素)间隔时间每12h一次每天一次

每天一次每天一次低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案38抗凝治疗◆肝素需与华法林重叠使用，直到INR达标(2.0

—3.0)2天后再停用肝素。◆最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠

使用，对于年轻(小于60岁)患者或者既往健

康的院外患者而言，起始剂量通常为10mg;

而

对于老年及住院患者，起始剂量通常为5mg,

以

后根据国际标准化比值(INR)

调整剂量，长期

服用者INR宜维持在2.0～3.0之间。39抗凝治疗时程◆急性