缺血性卒中二级预防规范(基础篇)0523

缺血性卒中二级预防(yùfáng)规范共四十四页我国卒中现状日益(rìyì)严峻高发病率高复发率高致残率我国现存卒中患者(huànzhě)700余万人，每年有150万-200万新发卒中病例11.中华神经科杂志.2010;43(2):154-1602.中国脑卒中防治.2011;1(1):4-62.卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料.2011;3:2门诊的卒中患者中约40%为复发病例2存活者中约3/4丧失劳动能力3共四十四页面对(miànduì)如此现状，需遵循“缺血性卒中二级预防”指南进一步强调规范化治疗*中国132家医院11384例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记(CNSR)数据(shùjù)显示，缺血性卒中患者1年累积复发率为16%，即每6个患者中就有1人复发。MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20中国脑卒中防治.2011;1(1):4-61年内3-5年25%-33%的卒中患者将在3-5年内再次发作2每6个缺血性卒中患者中就有1人卒中复发1共四十四页二级预防何时启动行为学危险因素调控非药物治疗二级预防三大基石共四十四页卒中二级预防何时(héshí)启动？急性期治疗(zhìliáo)一周 二周 三周 四周二级预防“二级预防应该从急性期就开始实施”——《2010卒中指南》中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160

.共四十四页二级预防何时启动行为学危险因素调控非药物治疗二级预防三大基石共四十四页缺血性卒中患者应该进行生活(shēnghuó)方式的改变以减少卒中再发的可能性缺血性卒中生活方式的改变包括：戒烟让吸烟者增强戒烟意识，提高戒烟率，是预防卒中的一项重要举措；对于卒中患者应该坚决劝告其戒烟，同时避免被动吸烟；

建议采用综合性控烟措施，包括心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等，严格遵守公共场所禁止吸烟的规定；过量饮酒或酗酒宣教对于过量饮酒或酗酒者应戒酒或减少饮酒量；男性每日饮酒的酒精摄入量不应超过20-30克，女性不应超过12-20克；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范(guīfàn)和医疗质量控制共四十四页其他生活方式改变(gǎibiàn)包括体力活动建议与口服避孕药及雌激素替代治疗问题国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量(zhìliàng)控制体力活动建议从卒中预防的角度讲，不提倡剧烈的活动；对于能进行体力活动的缺血性卒中或TIA患者，建议每周3次以上的至少30分钟的锻炼；对于遗留功能残疾的缺血性卒中患者，建议早期开始体力活动，以预防及减少并发症改善预后；禁止吸烟的规定；口服避孕药及雌激素替代35岁以上，吸烟、高血压、糖尿病、偏头痛或既往出现血栓栓塞事件（特别是口服避孕药期间），应该给予关注；绝经后的缺血性卒中或TIA女性通常患者不宜激素替代治疗；共四十四页二级预防何时启动行为学危险因素调控非药物治疗二级预防三大基石共四十四页大动脉粥样硬化性卒中患者可以通过非药物(yàowù)治疗方式进行二级预防减少卒中复发可能颈动脉内膜剥脱术（CEA）可以降低同侧颈内动脉严重狭窄患者再发致残性脑卒中或死亡风险，中度同侧颈内动脉狭窄患者也可能从中获益颈动脉内膜剥脱术症状性颈动脉狭窄70%-99%的患者，推荐实施CEA症状性颈动脉狭窄50%-69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA建议在最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA不建议给颈动脉狭窄<50%的患者施行CEA建议术后继续抗血小板治疗国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南(zhǐnán)2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.共四十四页颈动脉血管成形(chénɡxínɡ)及支架植入术治疗症状性颈动脉狭窄具有与CEA相似的脑卒中二级预防有效性颅内外动脉狭窄血管内治疗对于症状性颈动脉高度狭窄（>70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床(línchuánɡ)诊疗规范和医疗质量控制中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160.

共四十四页二级预防何时启动行为学危险因素调控非药物治疗二级预防三大基石降压(jiànɡyā)治疗他汀治疗抗血小板治疗共四十四页卒中10大可控危险因素(yīnsù)：高血压危害最大卒中危险因素人群归因危险度（99%CI）OR高血压史34.6%(30.4%-39.1%)2.64吸烟18.9%(15.3%-23.1%)2.09腰臀比26.5%(18.8%-36.0%)1.65饮食18.8%(11.2%-29.7%)1.35规律体力活动28.5%(14.5%-48.5%)0.69糖尿病5.0%(2.6%-9.5%)1.36饮酒3.8%(0.9%-14.4%)1.51心理应激4.6%(2.1%-9.6%)1.30心脏原因6.7%(4.8%-9.1%)2.38ApoB/ApoA124.9%(15.7%-37.1%)1.89INTERSTROKE研究(yánjiū)：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素O'DonnellMJ,etal.Lancet.2010;376(9735):112-23.共四十四页PROFESS研究(yánjiū)证实：

高血压导致卒中复发风险增高11.21.41.6校正后的卒中复发风险比1.101.232.081.29对照95%CI:0.95-1.2895%CI:1.07-1.4195%CI:1.83-2.3795%CI:1.07-1.56<120mmHg(n＝1919)120-130mmHg(n＝3982)130-140mmHg(n＝6004)140-150mmHg(n＝4520)≥150mmHg(n＝3905)1.82.02.22.435个国家695个中心20330例患者

OvbiageleB,etal.JAMA.2011;306:2137-44.共四十四页卒中后长期(chángqī)血压控制患者会有更好的获益SPS3研究降压治疗，终点血压可降至127mmHg，可减少19%的卒中复发(fùfā)风险PROGRESS研究降压治疗，终点平均收缩压水平为138mmHg，可减少28%的卒中复发风险The

SPS3

StudyGroup.Lancet.2013May28.pii:S0140-6736(13)60852-1.

然而，最佳的临床实践需要建立血压目标值与临床获益和风险之间的关系共四十四页对于缺血性脑卒中，建议进行抗高血压治疗，降低(jiàngdī)卒中复发风险规范：

缺血性脑卒中和TIA合并高血压者，应进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他

血管事件复发的风险；在参考发病年龄、基础(jīchǔ)血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该

达到≤140mmHg/90mmHg，理想应达到≤130mmHg/80mmHg；

存在明显血管狭窄的患者血压目标值尚不确定，具体药物的选择和联合方案应个体化；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制二级预防高血压治疗方案共四十四页二级预防何时启动行为学危险因素调控非药物治疗二级预防三大基石降压(jiànɡyā)治疗他汀治疗抗血小板治疗共四十四页他汀类药物可以预防(yùfáng)全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低卒中复发风险卒中16%P=0.03卒中/TIA23%P<0.001主要冠脉事件35%P=0.003针对卒中二级预防的他汀研究：他汀显著降低卒中再发和其他心血管事件CorvolJC,etal.ArchInternMed,2003,163:669-676.中华(Zhōnghuá)神经科杂志.2010;43(2):154-160.AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-59.共四十四页他汀治疗(zhìliáo)的目标人群2008ESC卒中/TIA防治(fángzhì)指南2011ESC/EAS血脂指南非心源性缺血性卒中均推荐使用他汀CerebrovascDis2008;25:457–507EuropeanHeartJournal(2011)32,1769–1818I,A共四十四页2013AHA/ACC降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）胆固醇治疗指南(zhǐnán)更新StoneNJ,etal.JACC(2013),doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.共四十四页新指南以患者为中心(zhōngxīn)，定义“ASCVD”临床确诊的ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病(jíbìng)）定义为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉或其他血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.共四十四页新指南针对4类他汀获益人群的治疗(zhìliáo)推荐解读年龄>21岁患者，无心衰（NYHAII-IV级），不伴终末期肾病（透析）评估ASCVD风险检测LDL-c基线水平临床确诊的ASCVD患者原发性LDL–C升高≥190mg/dL患者糖尿病无ASCVD，年龄40-75岁之间，LDL–C70-189mg/dL之间者无ASCVD或糖尿病，年龄40-75岁之间，LDL–C70-189mg/dL之间，10年ASCVD风险≥7.5%者高强度他汀治疗评估ASCVD10年风险评估ASCVD10年风险高强度他汀治疗ASCVD10年风险<7.5%则应用中等强度他汀治疗ASCVD10年风险≥7.5%则应用高强度他汀治疗ASCVD10年风险≥7.5%则应用中等-高强度他汀治疗KeaneyJF,etal.,NewEnglandJournalofMedicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms1314569新英格兰医学杂志：2013胆固醇指南(zhǐnán)临床实用解读共四十四页胆固醇水平(shuǐpíng)升高的缺血性卒中患者，应该进行他汀类药物治疗规范：脂代谢异常管理

存在胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，目标LDL-C水平<2.59mmol/L或使LDL-C

下降幅度达到30%-40%；

伴有多种危险因素的缺血性脑卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07mmol/L，应将LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%；

对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中和TIA患者，可尽早启动强化他汀类药物治疗，目标LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40%；

长期使用他汀类药物总体上是安全的；

对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡(quánhéng)风险和获益，可谨慎使用他汀类药物；国家卫生和计划生育委员会脑卒中临床诊疗规范和医疗质量控制二级预防他汀治疗方案共四十四页二级预防何时启动行为学危险因素调控非药物治疗二级预防三大基石降压(jiànɡyā)治疗他汀治疗抗血小板治疗共四十四页血小板是缺血性卒中最重要(zhòngyào)的罪犯因子血小板聚集(jùjí)形成血栓血流中的正常血小板血小板粘附于损伤的内皮表面并被激活血小板内皮细胞内皮下腔血小板粘附到内皮下腔血小板血栓共四十四页抗血小板治疗药物(yàowù)通过阻断血小板活化通路抑制血栓形成26胶原凝血酶

TXA2ADP纤维蛋白(xiānwéidànbái)原受体TXA2ADP双密达莫、西洛他唑磷酸二酯酶ADPGPIIb/IIIa活化COX氯吡格雷阿司匹林SchaferAI.AmJMed.1996;101:199-209.各类抗血小板药物的作用机制共四十四页接受抗血小板治疗可显著减少(jiǎnshǎo)卒中后死亡和复发脑血管事件风险。一项多中心、前瞻性登记研究，纳入中国23家医院的1951例缺血性卒中后1-6个月的成年患者(huànzhě)，随访12个月。接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗未接受抗血小板治疗接受抗血小板治疗P=0.027P=0.018DingD,etal.CircJ2009;73:2342–2347抗血小板治疗：已证实的二级预防有效治疗措施共四十四页国内外指南(zhǐnán)IA类推荐：非心源性缺血性卒中应使用抗血小板治疗氯吡格雷作为(zuòwéi)首选推荐1.LansbergMG,etal.Chest2012;141;e601S-e636S2.中华神经科杂志.2010;43(2):154-160

2010中国缺血性卒中二级预防指南2对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发(I,A)。抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林(50～325mg/d)都可以做为首选药物(I,A);有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著(I,A)2012美国ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南1

对非心源性缺血性卒中患者，推荐长期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷(75mg/d)、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mgbid)或西洛他唑(100mgbid)治疗优于无抗血小板治疗(1A)、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1B)、或三氟柳(2B).

在推荐的抗血小板方案中，推荐氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C).共四十四页如何区分卒中再发高危患者呢？

通过(tōngguò)科学分层确定高危患者风险评估分层合适的预防措施危险分层是贯穿(guànchuān)缺血性卒中二级预防的核心理念共四十四页通过卒中复发风险评分可以对患者进行科学(kēxué)分层，预测患者的再发风险卒中再发风险评分包括：基于人群模型的评分Framingham风险评分（心血管事件/卒中）SCOREINDIANA项目心血管风险评分基于卒中队列模型的评分StrokePrognosisInstrument

(SPI)IIESSEN评分OxfordTIADutchTIAABCD2评分Circulation.1998;97:1837Stroke.1994;25:40EurHeartJ.2003;24:987BMJ.2001;323:75Stroke.2000;31:456JNNP.1992;55:640Stroke.1993;24:527Lancet.2007;369:283共四十四页对于缺血性卒中患者可以通过ESSEN评分预测(yùcè)卒中再发风险*ESSEN评分(píngfēn)是基于CAPRIE研究卒中亚组的卒中预测模型中国门诊卒中患者中，既往有卒中史占40%2；全球卒中门诊患者中（REACH研究），卒中合并多血管床病变占40%3；中国卒中患者中（CNSR研究），卒中合并糖尿病占27%4

。CAPRIESteeringCommittee.Lancet,1996;348:1329-39中国脑卒中防治,2011;1(1):4-6RotherJ,etal.CerebrovascDis.2008;25:366-374MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20ESSEN评分卒中风险评分量表1危险因素或疾病分数评分<65岁065-75岁1>75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心脏病（除外心梗或房颤）1外周动脉疾病1吸烟1既往TIA或缺血性卒中病史1最高分值9共四十四页ChristianWeimar,etal.Stroke,2009,40:350-354.REACH登记研究(yánjiū):ESSEN评分越高，

卒中和复合心血管事件发生率越高REACH研究入选15,605例病情稳定的缺血性卒中/TIA门诊患者(排除(páichú)房颤患者)，随访1年

无论住院或门诊患者，ESSEN评分有助于识别高危患者，评估卒中患者再发风险★★卒中

复合心血管事件14.012.010.08.06.04.02.00.00123456>6ESSENESSEN<330%ESSEN≥3

70%事件率/年%共四十四页*血管事件(shìjiàn)：致死或非致死性缺血性卒中或心梗FitzekS,etal.CerebrovascDis2011;31:400–407德国研究(yánjiū)：ESSEN≥3分患者再发血管事件风险显著高于<3分患者！无血管事件比例*(%)共四十四页中国(zhōnɡɡuó)验证：ESSEN≥3分患者卒中复发风险

显著高于<3分患者MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20中国国家卒中登记(CNSR)，采用前瞻性队列研究设计，纳入全国132家医院发病14天内的10323例缺血性卒中患者，研究终点是卒中复发和联合血管(xuèguǎn)事件，评估ESSEN评分对中国卒缺血性中患者再发风险的预测效度。*联合血管事件：卒中复发、心梗或心血管死亡共四十四页ESSEN评分(píngfēn)的应用9876543210极高危高危(ɡāowēi)，卒中风险≥4％中危，卒中风险<4％强化抗血小板治疗标准抗血小板治疗共四十四页ATC荟萃(huìcuì)分析：阿司匹林有效预防卒中2009年5月30日，Lancet上发表了ATC2009荟萃分析：共入选16个二级预防试验，17000例高危患者。共统计43000人年数、3306个严重的血管事件缺血性脑卒中男性女性总计0.73（0.50-1.06）0.91（0.52-1.57）0.78（0.61-0.99）0.500.751.01.251.5951234553140176P=0.04事件（发生率/年）阿司匹林组安慰剂组每年事件发生比率阿司匹林：安慰剂阿司匹林组更佳阿司匹林组更差Lancet2009;373:1849–60共四十四页CAPRIE研究证实氯吡格雷75mg/天较阿司匹林

显著降低(jiàngdī)心梗、卒中或血管性死亡风险来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉(dòngmài)病患者，其中4,496例是既往有缺血性卒中或心梗史的患者，3,866例是合并有糖尿病的患者，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。*CAPRIE主研究主要终点事件为心梗、卒中或血管性死亡*CAPRIE既往有缺血性事件（缺血性卒中或心梗）亚组研究亚组研究分析采用的终点事件为心梗、卒中或血管性死亡CAPRIE糖尿病亚组研究主要终点事件为心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院8.7%14.9%p=0.043p=0.045所有CAPRIE患者（n=19185）既往有缺血性卒中或心梗史患者（n=4496）终点事件*相对风险降低比例%12.5%p=0.042合并糖尿病患者（n=3866）CAPRIESteeringCommittee.Lancet.1996;348:1329-39RinglebPA,etal.Stroke.2004;35;528-532BhattDL,etal.AmJCardiol.2002;90(6):625-8共四十四页MATCH研究表明(biǎomíng)：缺血性卒中高危患者，单用氯吡格雷即可预防卒中再发7599例近期TIA/缺血性卒中高危(ɡāowēi)患者伴有至少一项血管危险因素治疗18个月RRR:6.4%(p=0.244)波立维75mg/d+ASA75mg/d单用波立维75mg/dIS,MI,VD,因急性缺血性事件再入院累积事件发生率%0.000.040.080.120.160.20随访月数

0

3

6

9121518主要终点(ITT)Lancet2004;364:331-337加用阿司匹林未能显著降低严重血管事件的发生*，未给更高危的脑血管病人带来额外的临床益处，却带来更多的威胁生命的出血事件。共四十