临床降磷失败原因及高磷血症管理策略

临床降磷失败原因及高磷血症管理策略高磷血症是终末期肾病患者的常见并发症，对健康构成了严重威胁，因此，有效管理好患者的血磷水平至关重要。一、降磷失败原因高磷血症难以控制的原因主要有：❶假性高磷血症（样本处理不正确、分析错误）；➋大剂量含磷食物的摄入（患者受教育程度、饮食习惯、依从性等存在一定的局限）；➌大剂量活性维生素D影响肠道对磷的吸收；➍服用磷含量高的药物；➎透析不充分（目前由于夜间透析和每日透析治疗费用高，且国内大多数医院难以常规开展）；➏

晚期纤维性骨炎（磷从骨中释放，与肠道磷摄取无关）；➐代谢性酸中毒（磷酸盐从细胞内转移到细胞外）；➑患者服用磷结合剂依从性差、服用方式错误、漏服、少服；➒制酸剂的使用导致胃酸缺乏，影响磷结合剂尤其是碳酸钙的疗效；➓肠道pH对磷酸盐吸收以及磷结合剂疗效的影响。二、高磷血症管理策略高磷血症的管理主要包括3个方面：控制磷的摄入、减少肠道磷的吸收、促进磷的排泄。控制磷的摄入由于食物是磷的主要来源，而且在食物的加工过程经常添加磷，因此限磷饮食应包括对其量和来源的双重限制。对于伴有高磷血症的CKD透析患者，每日磷的摄入量应限制在800~1000mg。然而，即使是维持每日最低蛋白质需求而摄入的食物，其含磷量也平均高达1154mg/d。因此，虽然限制蛋白质总摄入量可减少磷的摄入，但过度限制可能会增加患者死亡率，因此，必须在蛋白质和磷的摄入之间找到平衡。无机磷酸盐，如多磷酸盐和焦磷酸盐，极易被肠道上皮吸收，通常用作食品添加剂或防腐剂，用于加工食品，使得每日磷的摄入量增加高达1000mg。并且食品包装上没有标注食品添加剂的含磷量，这使得患者很难准确测量每日磷的摄入量。因此应限制含磷添加剂的摄入。植物蛋白比动物蛋白的磷吸收率更低，因此关于来源建议选择蛋白质/磷比值高的食物，优先考虑植物蛋白，并严格限制含磷酸盐的无机磷添加剂的食物摄入。此外，采用适宜的烹饪方法，如浸泡、使用软水、切片和高压锅煮沸，可以在保持蛋白质含量的同时降低食物中的磷含量，减少蛋白质能量营养不良的风险。注意药物中的磷含量，超过10%的药物含有磷，这可能会在患者同时服用多种药物时增加每天磷的摄入量。一些磷含量高的常见药物包括：

帕罗西汀（抗抑郁药）、氨氯地平（CCB类降压药、赖诺普利（ACEI类降压药）、西格列汀（降糖药）。因此，在使用这些药物时应考虑其对磷摄入的影响。减少肠道吸收尽管充分的透析治疗可以清除体内多余的磷，然而当前的血液净化的模式不足以清除体内多余的磷，仍有95%的终末期肾病患者需要服用磷结合剂治疗。目前所使用的磷结合剂主要包括含铝磷结合剂、含钙磷结合剂、新型非含钙铝磷结合剂、含铁磷结合剂和其他磷结合剂。磷结合剂的选择基于患者血钙水平、药物的作用效果及其副作用以及患者的经济条件。表1不同磷结合剂的比较促进磷的排泄大剂量磷结合剂每天也仅能结合大约200～300mg食物中的磷。在维持性血液透析患者中，摄入的磷大多通过粪便和透析液排出

(少数有残余肾功能的患者可从尿中排出部分)。由于磷主要分布于细胞和组织中，从细胞内向细胞外转运速度很慢，往往需要长时间的透析才能达到降磷的目的。因此，常规血液透析难以持续降低血磷。调整透析处方，如延长透析时间，增加透析频率，高通量透析，联合血液灌流等，可以更有效地清除血磷。表2不同透析技术对磷的清除范围（g/周）除血透和腹透，结肠透析利用结肠黏膜半透膜特性和肠道蠕动特点，加