肠外营养处方设计和审核解读

肠外营养处方设计和审核肠外营养定义肠外营养（

Parenteral

Nutrition

，

PN）

是经静脉提供代谢

需要的各种营养素(氨基酸、

葡萄糖、

脂肪乳剂、

电解质、

微量

元素、

维生素等

)的营养支持方式。l

完全肠外营养（Totalparenteral

Nutrition,TPN）全部营养需求均由

静脉内提供输注l

部分肠外营养（

Partparenteral

Nutrition,

PPN）病人接受部分经胃

肠道营养

，其余由肠外营养途径提供肠外营养制剂的组分

常量营养素

葡萄糖制剂

脂肪乳剂

微量营养素

电解质制剂

维生素制剂微量元素制剂黎介寿等.营养与代谢(3).外科理论与实践.2002(1),附23-30.氨基酸制剂主要

内

容一、

常量营养素和微量营养素二、

总液体量和输注方式三、

稳定性的影响因素和应采取的处方设计四、

与其他药物的配伍禁忌五、

营养液处方开具和审核案例常量营养素……葡萄糖能量密度：

3.4

kcal/g最基本、

最直接的营养物质最低：

2-3g/kg最优：

4-5g/kg最大:750g/d

，

以200-300g/d为宜提供能量占非蛋白热卡：

50-70%常量营养素……氨基酸能量密度：4kcal/g蛋白质合成底物

，不用来提供热量；提供必需氨基酸肝、

肾功能衰竭

，应调整氨基酸的量和种类氨基酸需要量：

1-1.5g/kg/day，折合氮:0.15-0.25g/kg/day

NPC(kcal):N(g)

=90-150:1(氨基酸：

氮

=

6.25:1)病人状态能量kcal/kg/d蛋白质g/kg/dNPC:N正常-中度营养不良（低度应激）20-250.6-1.0150：

1中度应激25-301.0-1.5120：

1高代谢应激30-351.5-2.090-120：

1烧伤35-402.0-2.590-120：

1病人能量和蛋白质需要量治疗型氨基酸富含支链氨基酸平衡氨基酸含8种必需氨基酸必需氨基酸49-50%不平衡氨基酸处方单一，

以必需氨基

酸为主水解蛋白作为氮源杂质多质量不稳定氨基酸制剂第

一

代

产

品第三代产品第二代产品第四代产品如何选择优质平衡型氨基酸？最佳的E/T（必需氨基酸：总氮量）

比值：2.8它几乎等同于人体蛋白质，有利于蛋白质合成最佳的EAA:AA(必需氨基酸:

氨基酸)比值:44、8%机体利用更充分，代谢更有利氨基酸使用禁忌

严重的肝功能不全（血总胆红素﹥

175umol/L）

严重的肾功能不全（肌酐清除率<25ml/min）

先天性氨基酸代谢缺陷（如：苯丙酮尿症）

肠外营养的一般禁忌症：全身循环衰竭状态（休克）、代谢性酸中毒、组织细胞缺氧

、机体水分过多、低钠血症、低钾血症、高乳酸盐血症、血液渗

透压增高、肺水肿、失代偿性心功能不足

对本品任一组份过敏减轻：

高血糖、

脂肪肝、

呼吸负荷

提供必需脂肪酸最大：

2.5g/kg/day危重病人：

1g/kg/day提供能量占非蛋白热卡：

30-50%常量营养素……脂肪乳理想的术后能源能量密度：

9

kcal/g长链脂肪乳剂中长链脂肪乳剂

*含鱼油的脂肪乳剂(

ω6/ω3：2-4

:

1）•LCT

(soybean

oil)长链脂肪乳剂（大豆油）•LCT(soy/safflower)长链脂肪乳剂（大豆/红花）

•Olive

oil

based

lipidemulsion橄榄油脂肪乳剂*•

MCT/LCT中/长链混合脂肪乳剂•

StructuredLipids(MCT/LCT)Structolipid®结构脂肪乳剂•FO

(Fish

Oil)

ω-3鱼油脂肪乳•SO/MCT/OO/FO

SMOF

lipid®*(

ω6/

ω3：2.5:1）PUFA

=

polyunsaturatedfattyacids（多不饱和脂肪酸）;LCT

=

longchaintriglycerides（长链脂肪酸）;

MCT

=

mediumchaintriglycerides（中链脂肪酸）;

FO

=fishoil（鱼油）;SO

=soybeanoil（大豆油）;

OO

=

olive

oil（橄榄油）*多不饱和脂肪酸含量少的脂肪乳剂注射用脂肪乳制剂不同脂肪酸的生理功能Role

of

different

classes

of

fatty

acidsBasedonclinicalandexperimentalstudies,aratioofω-6/ω-3fatty

acids

of4:1to2:1is

recommended.长链脂肪乳的优势和劣势•

优势–有非常好的耐受性–包括两种必需脂肪酸：亚油酸(-6)和亚麻酸(-3)•

劣势

中长链脂肪乳–长链脂肪乳•

供能慢•

血浆甘油三酯较高

，导致肝脏浸润（脂肪肝）–多不饱和脂肪酸含量过多•

免疫系统影响•

肺功能影响•

脂质过氧化中链脂肪乳（

MCT）l

与白蛋白结合少

，

不易被脂化

，

半衰期约为LCT一半

，

16

分钟l

水溶性较LCT高100倍,水解很快且完全l

不依赖肉毒碱转移

，

直接进入线粒体氧化

，

供能迅速l

以乙酰辅酶A和酮体两种形式供能

，

显著的节氮效应l

不在肝脏或组织中沉积

，

较少发生肝脏脂肪浸润l

不是越快越好

，

会引起中枢神经系统类不良反应脂肪乳剂应用LCT：

常用

，

防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT（物理混合和结构）：

肝病、

危重病等

鱼油脂肪乳剂：

富含ω3多不饱和脂肪酸橄榄油脂肪乳：

良好的安全性和耐受性

，

可长期使用多种油脂肪乳（SMOF

lipid）（含大豆油、

椰子油、

橄榄油

和鱼油）

：

良好的安全性和耐受性

，

可长期使用(

ω6/ω3：

2-4

:

1）

`严格掌握脂肪乳禁忌症

高脂血症患者血清三酰甘油浓度＞3mmol/L

重度肝功能障碍总胆红素＞10mg/dL

，约170umol/L

已确诊或怀疑肝功能不全的患者输注时严密观察肝

功能和脂肪廓清能力

其他禁忌症：内环境不稳定时、成分过敏等三大营养素作用小结复方氨基酸注射液

→提供氮源葡萄糖注射液

→提供基本的能量

脂肪乳剂

→提供了高的能量双能源

→能量供应更合理营养支持效果明显提高PN中的热量分配

非蛋白热卡(NPC):占85%

碳水化合物（糖）:占NPC50～70%（200～300g/d）

脂肪（乳化脂肪）:占NPC30-50%（50～100g/d）

蛋白质（氨基酸）:15%（50～80g/d）

热氮比:90～150kCal：1g

N

糖脂比:7：3→5

：5微量营养素

……电解质l

钠：生理需要量6-12g/d，大量引流时需额外增加l

钾：生理需要量3-6g/d，尿少时减少输入量l

钙、镁、磷适量微量营养素……维生素l有基本需要量的注射用复方维生素制剂l水溶性维生素易出现缺乏，需额外添加剂量或单一制剂l脂溶性维生素短期不会缺乏，长期梗黄者需额外补充制剂：（1）注射用复合水溶性维生素（内含9种水溶性维生素）（2）注射用复合脂溶性维生素（内含4种脂溶性维生素）（3）注射用12种复合维生素微量营养素……微量元素l

微量元素制剂提供基础需要量l

特殊临床病人须加量，如：烧伤或胃肠

道瘘病人制剂：多种微量元素注射液(Ⅱ)（成人用）（内含铁、锌、锰、铬、铜，硒、钼、氟、碘等9种元素）主要

内

容一、

常量营养素和微量营养素二、

总液体量和输注方式三、

稳定性的影响因素和应采取的处方设计四、

与其他药物的配伍禁忌五、

营养液处方开具和审核案例总液体量l

保证各营养组分稳定1500-3000ml，根据溶质量调整l

保证液体渗透压适中

过高，过低l

不用来维持体液平衡患者丢失的液体量，通过常规晶体及胶体液完成脂肪乳

确保营养素均匀、同时输注

以充分利用，促进氮平衡；稀释营养素，增加耐受性，

减少静脉炎和血栓等并发症

风险；护理简便方便患者活动优化肠外营养输注方式-12

hr

病人用三通接病人静脉3-5

hr•

营养素浪费•

操作繁琐•

需输液泵•

并发症风险↑全营养混合液混合所有营养要素

all

in

one传统输液方式全合一输注方式4-7

hr

8••••氨基酸葡萄糖全营养混合液

(Total

NutrientAdmixture,TNA)的概念l

概念：将营养要素全部混合于一个容器内，称为TNA或全

合一溶液(all

in

one)l营养要素

:

包括热量（葡萄糖、脂肪乳剂）、氨基酸、

电解质、微量元素、维生素等

肠外营养液(parenteral

nutrition:PN)主要

内

容一、

常量营养素和微量营养素二、

总液体量和输注方式三、

稳定性的影响因素和应采取的处方设计四、

与其他药物的配伍禁忌五、

营养液处方开具和审核案例死亡…

…缘于营养液混合后的不稳定1994年FDA发出警告：

2例患者死亡

至少2例呼吸困难患者与使用混合后的营养液有关

（不稳定或含有不容性物质）FoodandDrugAdministrationSafety

Alert.

Am

J

Hosp

Pharm,1994;51:1427TNA稳定性下降的危害l

在混合过程、储藏过程中稳定性有所下降（物理化学变化）

:1、有效成分含量降低，疗效下降2、对患者的身体造成损害TNA中的微粒带来的危害>5

μ

m

的粒子可沉积于肺部，＜5

μ

m

的粒子则沉积在肝、脾及骨髓中微粒进入体内

引起：局部循环障碍、血管栓塞、水

肿、静脉炎、肉芽肿等l

脂肪乳是人们采用乳化剂和机械力将微小的油滴均匀的

分散在水相中构成的两相体系l这种制剂要求油的分散度程度很细，油滴的粒径超5

μm

,

容易造成肺部栓塞l脂肪乳油滴粒径一般控制在0.4到1

μm，

接近人

体液中乳糜微粒的大小l与其他制剂慎重配伍，以防加入的药物破坏乳剂的稳性

,

发生“乳剂的破乳

”现象。(一)脂肪乳的不稳定性脂肪乳的“破乳”l肉眼可见的脂肪乳失稳定的现象（2种）：1、可逆：营养液表面上形成半透明的乳化层。乳化层内聚集着油滴

,

但油滴由于表面的卵磷脂层还未发生融合，摇匀以后还

能够使用。2、不可逆乳化层的油滴相互融合

粒径增

析出黄色的油滴

发生油水分层脂肪乳的“破乳（不能再用）脂肪乳的“破乳”l由于“破乳

”不仅使患者不能很好的利用脂肪酸，还

可能损害健康l美国药典将对经过药师混合后营养液中油滴的直径作

出限定(PFAT5)（大于5um

乳粒的不能超过0.05%）l脂肪乳油滴的粒径一般不能为肉眼所观测l运用激光散射法、光子相关性光谱法、光衰减法等特

殊方法来检测(USP32版)-

-

-

-

-

pH值：<5时，脂肪乳剂会“破乳

”l

不同厂家、批号的葡萄糖pH值不同l

氨基酸溶液pH值l

其他电解质溶液的pH值

葡萄糖溶液为酸性液体，其pH3.2－5.5，故不能直

接与脂肪乳剂混合

直接“破乳

”影响脂肪乳剂稳定性的因素-

pH值

混合液中葡萄糖的最终浓度为3.3－23％

，有利于

混合液的稳定

控制50％葡萄糖的用量，因其为高渗液可使脂肪颗

粒产生聚集，营养液被破坏影响脂肪乳剂稳定性的因素------

葡萄糖

加入液体总量应≥1500mll

氨基酸溶液为两性分子，具有缓冲作用l

对脂肪乳剂有一定的保护作用l

厂家不同，种类不同，其缓冲能力不同影响脂肪乳剂稳定性的因素------氨基酸溶液KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8影响脂肪乳剂稳定性的因素------电解质

阳离子：中和脂肪颗粒上磷脂的负电荷l价数越高，对脂肪乳的“破乳

”作用越大，如

F

e

3+比Ca2+

和Mg2+的作用要强l

低价阳离子达到一定高的浓度也会产生“破乳

”的作用

要注意营养液中电解质阳离子的浓度，不要超过临界范围

不要将浓盐（10％Nacl溶液）与脂肪乳直接混合（分开输注）阳离子最高浓度（1）Na＋

<

100mmol/L1L液体中最多加入6支10ml

10％NaClTNA中有1瓶5％葡萄糖氯化钠（500ml），最多加1.5支10％NaCl（2）

K＋

<

50mmol/L1L液体中最多加入2支

10ml

15％KCl（3）

Mg2＋

<

3.4mmol/L1L液体中最多加入3ml

25％MgSO4（4）

Ca2＋

<

1.7mmol/L1L液体中最多加入5ml

10％葡萄糖酸钙影响脂肪乳剂稳定性的因素

------脂肪酸的种类l

物理混合中长链脂肪酸脂肪乳（LCT/MCT）l

结构脂肪乳（LCT-MCT）l

LCT/MCT配成的营养液稳定性要强于LCT配制出的营养液l

可能跟LCT/MCT脂肪乳产品的脂肪微粒的半径原本较小

经济条件许可的情况下，优先选用LCT/MCTDriscollDF.etal.JParenterEnteralNutr.2000,24(1):15l长链脂肪酸脂肪乳（LCT）影响脂肪乳剂稳定性的因素------脂肪乳脂质过氧化l

脂肪乳含多不饱和脂肪酸，

自由基从脂肪酸侧链烯碳中夺取

氢原子可启动脂质的过氧化。l

脂质过氧化会加剧处于应激状态的患者发生组织破坏、炎症

反应及免疫系统破坏，进而影响肺、肝脏、心脏和肾脏功能l

某些脂肪乳内本身添加维生素E等抗氧化剂，或者营养液中

含有抗氧化剂组分，可预防脂肪乳剂的脂质过氧化发生l经济条件许可的情况下，优先选S

g

.e维tal生.N

rEitio的n.

,

(剂2):179A.S.P.E.N.ClinicalGuidelines:ParenteralNutrition

Ordering,OrderReview,Compounding,Labeling,and

DispensingJournalofParenteralandEnteralNutrition，

2014,38（3）：

334–377(二)产生不溶性沉淀l

当不相容的各种盐类相混合，会产生不溶磷酸钙结晶KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8性的晶体小颗粒磷酸氢钙沉淀l

钙和磷均是人体每天必须摄入的元素，营养液中

通常要加入这两种成分l

磷酸氢钙（CaHPO4）是最危险的结晶性沉淀l

输入导致间质性肺炎、肺栓塞、呼吸衰竭进而威

胁生命CaHPO4沉淀生成的影响因素（1）

严格限制加入钙离子的体积和磷酸根的浓度它们总量<45

mEq/L（2）pH值越高（pH值应<6），温度越高越易生成（3）氯化钙比葡萄糖酸钙较易产生沉淀；

（优选葡萄糖酸钙）（4）配置方法

钙剂和磷酸盐应分别加在不同的溶液中稀释如：格利福斯和葡萄糖酸钙不能加在同一瓶补液内KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8草酸钙沉淀l

草酸根与钙离子容易产生草酸钙的沉淀l

维生素C在营养液中容易降解产生草酸

营养液中有一定浓度的钙离子存在时大剂量维生素C应单独输注产生不溶性沉淀l

应对策略：1、要注意各种营养成分的配伍，容易产生沉淀的要分开输注，或选用替代品2、肉眼并不能观测到所有已产生的沉淀，所以最好还是要使用在线过滤器（含脂肪乳：1.2μm的滤器，0.2μm的滤器可除菌）KochevarM.etal.JParenterEnteralNutr2007;31(5):441-8A.S.P.E.N.ClinicalGuidelines:ParenteralNutrition

Ordering,OrderReview,Compounding,Labeling,andDispensingJournalofParenteralandEnteralNutrition，

2014,38（3）

：

334–377（三）

维生素的降解…

…维生素C的降解l

维生素C在营养液成分中属于极不稳定l

极易氧化，在混合以后几分钟以内就损失10-30%，并随着时间的推移含量持续的下降l

下降的速度受到多种因素的影响影响维生素C的降解因素l

包装材料、温度对维生素C稳定性的影响维生素C降解的半衰期（小时）包装材料4℃

21℃

40℃乙烯乙酸乙酰酯（EVA）

7.2

3.2

1.1多层袋

（三层EVA/EVOH材料组成）68.6

24.4

6.8EVA袋对空气的透过率比多层袋大，维生素C在EVA袋中的氧化速率也相对要快Dupertuis

YM,et

al.J

Parenter

Enteral

Nutr.2002,26(5):310维生素的降解

……光降解l暴露在日光下，观察3小时后，维生素A的损失率是100%，维生素

K1损失率50%l维生素E在EVA袋中的降解作用明显l光照加速维生素A、D2、K1、B2、B6、B1、叶酸的降解

减少光敏感性维生素的降解，在储存和输注过程中，要注意避光

选用多层的营养袋

加入了维生素的营养液在24小时内必须使用，或是在使用前24小

时内再加入维生素Billion-ReyF,etal.JParenterEnteralNutr.1993,17(1):56（四）

微量元素的稳定性l随着贮藏时间的推移，微量元素中锌、铜、锰的含量将下降l温度越高，下降速度越快l输液装置中的某些成分会进入到营养液中来，如硼（Boron）,

铝

（Al）,钒（V）,

钛（Ti）,

钯（Ba）,

锶（Sr）和钴（CO）l有人在混合了微量元素与乐凡命氨基酸溶液的营养液中发现了硫

化铜沉淀l

pH<5.0，维生素C的含量低至100mg/L的营养液中发现了硒沉淀

安达美（含9种微量元素的注射液）添加到AA中稀释

也需要避光，尽早使用（五）

包装材料对有效成分的吸附l

将胰岛素加入PVC（聚氯乙稀）容器中，3h内下降为原药

浓度的88%，48小时下降为65%

胰岛素单独滴注或使用胰岛素泵l

PVC输液袋对维生素A的吸附维生素A醋酸酯在PVC输液袋中的损耗率大

PVC袋对维生素A棕榈酸酯的吸附不明显l

PVC袋可释放出增塑剂DEHP，对脂肪微粒有破坏作用徐小薇.等.

中国药学杂志，2004

，3（39）

：205（六）全合一

(TNA)

配制顺序电解质微量元素三

升

袋脂溶性Vit水溶性Vit边加边摇匀排气，摇匀混合物磷酸盐规范肠外营养液配制.中华医学会肠外肠内营养学分会药学协作组

中华临床营养杂志2018，26(3)：136葡萄糖氨基酸脂肪乳先后w学2017年欧洲ESPEN的最新指南推荐肠

外营养使用

“全合一”制品2014年美国ASPEN建议患者使用商品化

预混PN多腔袋（标准或定制）

尽可能满

足住院患者需求工业化多腔袋PN满足80%患者的静脉营养需求Weimann

A,etal.ClinicalNutrition,2017,36(3):

623-650.BoullataJI,etal.Journalof

ParenteralandEnteralNutrition,2014,

38(3):

334-377（七）工业化PN制剂减少配制步骤…减少差错和更稳定安全请记住：

TNA稳定性影响因素

维持pH值:5-6,

氨基酸终浓度>2.5%，避免“破乳

”

液体总量≥1500ml而≤3000ml

葡萄糖终浓度为3.3

-23%

电解质不能过量(Na、K、Ca、Mg等)

混合顺序重要,电解质、葡萄糖不能直接加入脂肪乳

避免沉淀，钙和磷应分别稀释

胰岛素、维生素C

最好单独输注

避免维生素和微量元素降解，避光，选用多层袋

现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时，不用时在4℃保存

有适应证可优先选用工业化的多腔袋主要

内

容一、

常量营养素和微量营养素二、

总液体量和输注方式三、

稳定性的影响因素和应采取的处方设计四、

与其他药物的配伍禁忌五、

营养液处方开具和审核案例PN的配伍总原则为确保混合营养液的安全性和有效性

不主张在混合营养液中添加其他药物

也不宜在输入营养液的管路中投入其他药物PN的配伍原则……必须加入时l只在保证可配伍时加入到PN

中l

尽可能通过Y型管或侧管加入，而不直接加入到PN中l

对不确定相容性药物的建议：停输PN

NS冲洗管路

输入药液

再用NS冲洗

复输PN主要

内

容一、

常量营养素和微量营养素二、

总液体量和输注方式三、

稳定性的影响因素和应采取的处方设计四、

与其他药物的配伍禁忌五、

营养液处方开具和审核案例一、临床病人的需求

肠外营养成分

三大营养物质

热量及热氮比

微量营养物质

总液体量设计二、营养液稳定性的要求肠外营养液处方开具和审核需要考虑的因素热卡转换l

葡萄糖：1克＝3.4

千卡–

10%葡萄糖

500ml＝170千卡l

脂肪：1克＝9

千卡–20%力能

250ml＝500千卡

–30%英脱

250ml＝750千卡

氨基酸：1克＝4千卡（1g

氨基酸＝6.25g

氮

）肠外营养处方要点1、合适的热卡

25～30

Kcal

/

kg

·d2、合适的热氮比

NPC：氮＝90～150Kcal：1g

3、合适的糖脂比

糖：脂＝7：3～5：54、合理补充维生素、微量元素、电解质

5、适当补充鱼油、丙氨酰谷氨酰胺6、水分：1500～2500ml/d,

30～40ml/kg.d7.

考虑配伍稳定性影响因素（8、胰岛素量：葡萄糖量

＝

1单位：5-10g）（一）

营养处方案例：