关于杭州市社区养老服务的调查问卷

关于杭州市社区养老服务的调查问卷1、您的性别：【单选题】○男○女2、您的年龄：【单选题】○30岁以下○30~39○40~49○50~59○60~69○70~79○80~89○90以上3、您的家庭成员人数：【单选题】○1人○2人○3人○4人○5人及以上4、您是落户在杭州市的居民吗？【单选题】○是○不是5、您是否参与养老或医疗保险？【单选题】○是○不是6、家里的老人目前生活自理能力如何？【单选题】○完全能自理○部分不能自理○完全不能自理7、您或者家里的老人目前的养老方式：【单选题】○家庭养老○机构养老○社区养老○以房养老○“候鸟式”养老○同居养老8、您了解社区养老吗？【单选题】○了解○听说过，了解一点点○不了解9、您所居住的社区是否提供养老服务？【单选题】○有○无○不清楚10、您所在社区是否为老年人提供什么设施和活动？【可多选】【多选题】□居家养老服务照料中心□老年大学□老年食堂□医疗保健机构□家政服务中心□文化娱乐活动□其他□目前没有11、您所在社区是否为老年人提供以下义工服务【可多选】【多选题】□做饭□洗衣服□打扫卫生□医疗检查□洗澡□陪送看病□购物□聊天、谈心、读书（报）□其他12、下列哪些方面使家里老人目前感觉较为困扰？【可多选】【多选题】□经济困难□起居生活、饮食卫生无人照料□自己/老伴身体不好，多有疾病□和子女关系不好□娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊□家务事情繁重□为后代的事情操心□住房困难□外出不便□医疗康体活动不方便□其他□无13、您感觉家里老人在平时生活中急需要哪些养老服务项目？【可多选】【多选题】□生活照料（诸如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等）□医疗保健□日托服务（如日托站等）□紧急救助□休闲娱乐活动□老年人学习培训□参与社会活动□心理护理（聊天解闷，心理开导等）□身体锻炼□其他□无14、您对目前社区提供的养老服务满意程度如何？（满分5分）【打分题】(请填1-5数字打分)设施条件：1分为不满意,5分为非常满意,您的评分是____分项目设计：1分为不满意,5分为非常满意,您的评分是____分项目收费标准：1分为不满意,5分为非常满意,您的评分是____分工作人员服务态度：1分为不满意,5分为非常满意,您的评分是____分工作人员的服务水平：1分为不满意,5分为非常满意,您的评分是____分社区组织的娱乐活动：1分为不满意,5分为非常满意,您的评分是____分社区提供的心理辅导：1分为不满意,5分为非常满意,您的评分是____分对老人意见的重视程度：1分为不满意,5分为非常满意,您的评分是____分对老人提出帮助的回应：1分为不满意,5分为非常满意,您的评分是____分其他：1分为不满意,5分为非常满意,您的评分是____分15、请问您对当前所在社区为老年人提供的养老服务项目总体满意吗？【单选题】○满意○一般○不满意16、总体上来讲，您对当前家中的老年人老年生活状况如何评价？【单选题】○非常满意○基本满意○一般○不满意○非常不满意17、了解社区养老之后，您希望以社区养老作为您的养老方式吗？【单选题】○非常