多重耐药菌感染管理

多重耐药菌感染管理1、临床科室：检查资料：耐药菌病例登记本（交班本）现场询问：临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、耐药菌防控追踪检查之三：多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。医院感染和耐药菌感染

是可以预防的美国SENIC的调查研究显示，通过预防、控制措施的实施，1/3的感染是可以预防的。4一、多重耐药菌1.定义：多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO)，主要是指对临床使用的五类抗生素中的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

三类是指抗假单胞菌的头孢菌素类、碳青酶烯类、β-内酰胺酶复合制剂、喹诺酮类、氨基糖苷类这些大类中的三类，而不是每一类中的三种，如只有对一类头孢、二类头孢、青霉素都耐药就不算MDRO，因为这只能算对β-内酰胺类耐药。定植与感染定植是指微生物存在于某一部位并能繁殖，但未造成症状和体征（未导致感染）。多重耐药菌无论是导致定植还是导致感染，在医院感染预防控制上都需要重视并采用相同的处理方法。定植和感染的区分是一个动态过程，应依据患者的临床变化和检验结果不断验证或修正前期的判断。MDRO传播与流行机制多重耐药菌可能是来自内源性菌群（存在于皮肤、呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道的条件病原体）或是外源性菌群（由环境宿主或其他人传播的病原体）。当患者抵抗力下降或免疫功能受损以及抗菌药物应用等因素，宿主对致病菌易感性增加从而引发局部感染。内源性定植（感染）通过病原体在患者体内的移位而实现传播。外源性定植（感染）则以接触感染为主，尤其是以医院工作人员手为主要传播媒介，其次为各种侵入性操作。呼吸道定植肺部感染血源性感染尿路感染伤口的定植和感染皮肤的定植感染部位痰污染环境排泄物皮屑飞沫定植者飞沫传播易感者工作人员的手传播方式污染的设备MDRO传播与流行机制特点：复杂性、难治性传播方式：接触传播、飞沫传播---体现在（我国）：1、多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加2、多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%；3、医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍；4、每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。-----------形势严峻流行病学MRSA：大约有1.5%的正常人鼻腔中有MRSA定植，糖尿病患者、静脉药物依赖者、接受血液透析者和AIDS患者的定植率更高。美国医院感染监测系统对成人和儿童ICU的监测数据1992年35.9%，2003年64.4%。我国51.0~55%。VRE：1996年美国CDC报道医院感染VRE病例17.9%，2004年到31.3%。我国0.3~3.5%。产ESBLs的大肠埃细菌和肺炎克雷伯菌：1982年在英格兰首先发现产ESBLs克雷伯菌，日本、荷兰很低，而法国、印度等很高，可有50%以上的克雷伯菌产ESBLs，且具有严重赖药性。产ESBLs细菌常常在医院内暴发流行，尤其是大型教学医院。我国产ESBLs大肠埃细菌23.1~54%，产ESBLs肺炎克雷伯菌26~41%。美国分别是8.1%和27.1%。MDRAb:中国是MDRAb严重流行的国家之一。2010年，我国的一项调查显示：对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率为30.7%外，其他所测试药物耐药率均在50%以上，对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为57.1%、58.3%。MRPA：2010年，我国的一项调查显示：对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为30.8%和25.8%。耐药菌增加的原因耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播耐药菌株极少xx耐药菌株为主抗生素暴露xxxxxxxxxx抗菌药物的选择性压力新的耐药细菌突变XX抗菌药物耐药性的出现敏感细菌耐药细菌耐药基因转移多重耐药菌产生和扩散的原因30-40%为医院工作人员的手20-25%是抗菌药物的选择压力20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）手易被细菌污染医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌某位护士的手印

培养24小时后多重耐药菌的易感人群既往携带或感染了MDRs在MDRs感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用;卫生部要求加强监测的多重耐药菌株包括1)MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2)VRE（耐万古肠球菌）3)产ESBLs（超广谱β-内酰胺酶）肠杆菌科菌4)耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌.5)多重耐药结核分枝杆菌MRSA（耐甲氧西林金葡菌）MRSA

报告单提示苯唑西林耐药，停止使用所有β-内酰胺类药。 用药选择： 一般情况：根据病情参考药敏结果 重症（全身感染）：万古 注意消毒隔离（空气、水、呼吸机……）VRE(耐万古霉素的肠球菌)耐万古霉素的肠球菌(VRE)的耐药性由多种基因引起，目前已知4种，即vanA、vanB、vanC和vanD。含vanA的肠球菌对万古霉素、替考拉宁高度耐药；含vanB的肠球菌对万古霉素中等水平耐药，但对替考拉宁敏感；含vanC的肠球菌对万古霉素低水平耐药，对替考拉宁敏感。vanA、vanB为诱导型基因，第三代头孢菌素类(如头孢他啶)、氨基糖苷类、万古霉素可诱发，常见于粪肠球菌和屎肠球菌。由质粒介导的2be类

-内酰胺酶除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解三代头孢菌素及单环-内酰胺类氨曲南被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一

传播途径：质粒传播、传递可跨越种间预防措施：洗手、隔离、停三代头孢超广谱

-内酰胺酶

extended-spectrum

-lactamases,ESBLs产ESBLs菌株的耐药特点细菌一旦产生此类酶，临床上对所有青霉素类、头孢类（1~4代）和单酰胺类抗生素耐药，而对碳青霉烯类和头霉烯类较为敏感.体外对酶抑制剂敏感，但使用酶抑制剂复合药不一定有效.对产生不同

-内酰胺酶的菌株感染治疗药物不一样产ESBLs：碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类等首选头孢吡肟相当部分稳定高产AmpC酶：首选头孢吡肟、碳青霉烯类产碳青霉烯类酶(主要是金属酶）：一般避开

-内酰胺类抗生素多重耐药菌监测及预警机制（一）多重耐药菌医院感染管理：1.重点部门：重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群。

2.人员培训：医院感染预防与控制知识的教育和培训；提高医务人员对多重耐药菌医院感染预防与控制认识；强化多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训。（二）强化预防与控制措施1.重点部门：配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

2.患者：（1）确诊感染的患者入院时做到有样必采，做到早发现、早诊断、早治疗，早隔离；对免疫力低下、危重患者、对上级医院转回病人、有相关流行病学史患者，入院时进行微生物检测和细菌耐药监测，及时采集标本。（2）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

3.诊疗活动：应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。

（三）无菌操作在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。

（四）加强清洁和消毒工作重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒；医务人员和患者频繁接触的物体表面，采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。

MRSAVRSA其他多重耐药菌患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离单间或同种病原同室隔离人员限制限制，减少人员出入严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理限制，减少人员出入手部卫生遵循《医疗机构医务人员手卫生规范》严格遵循《医疗机构医务人员手卫生规范》遵循《医疗机构医务人员手卫生规范》眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌专用，用后应清洗与灭菌用后应清洁、消毒和/或灭菌

MRSAVRSA其他多重耐药菌物体表面每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用每天定期擦拭消毒终末消毒床单清洁消毒终末消毒床单清洁消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送生活用品无特殊处理清洁、消毒后，方可带出无特殊处理医疗废物防渗漏密闭容器运送双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒防渗漏密闭容器运送解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性临床症状好转或治愈（五）多重耐药菌的监测1、临床微生物实验室：病人入院感染或怀疑感染的病人标本送检微生物室细菌培养无菌生长有菌生长药敏试验其他耐药情况MDR检验科报告单特殊标注2、感染管理科

MDR感染管理科专职人员登记医院感染管理科临床干预监督指导通知病房监控医生监控护士，查看隔离消毒工作落实情况病房护理医务人员3、病房护理病房护理病人床头卡，病历本粘贴接触隔离标识（蓝色）隔离病房内探视陪护和控制人员流动周围物品、环境和医疗器械（床头柜、门把手等）须每天清洁消毒病人两次标本送检阴性间隔24小时/次）解除床旁隔离终末消毒病房和病人所用医疗器具4、临床科室医务人员先诊疗其他病人，最后诊疗MDR感染的病人接触病人前：手卫生、手套，预计与病人或其环境（如床栏杆）有明显接触时，需加穿隔离衣接触病人中：诊疗器械专用（如体温计、血压计等），需共用的设备要做好用后消毒接触病人后：离开病人床旁或房间时，须把防护用品如手套、隔离衣等脱下，按规定处理医疗废物，认真进行手卫生合理使用抗菌药物4.临床科室提高病原学标本的送检率，追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。医院感染突发事件：短时间发生5例以上疑似医院感染暴发；3例以上医院感染暴发，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。了解本院前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，根据细菌药敏监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。合理使用抗菌药物抗菌药物的分级管理个体化抗菌药物给药方案重视临床微生物检测结果有效控制感染，达到最佳疗效有效预防和减少抗生素的毒副作用剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株避免导致病人体内正常菌群失调选药、给药途径和给药方式合理2012年抗菌药物临床应用专项整治活动

加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物接受抗菌治疗的住院患者中，微生物送检率不得低于30%