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———PAGE2创新联合体组建申请表创新联合体名称：产业领域：牵头单位（盖章）联系人：联系电话：填报日期：年月日科学技术厅2023年制创新联合体组建申请表联合体协议生效时间年月日产业领域联合体内已建相关国家级各类创新平台数量联合体内已建相关自治区级各类创新平台数量联系人联系方式成员总数（个）企业数量（个）高等学校数量（个）研究机构数量（个）一、技术创新目标（限500字）二、科研团队情况姓名年龄职务/职称从事专业工作单位三、联合体已建省部级及以上创新平台数量（含重点实验室、工程（技术）研究中心、企业技术创新中心等各类创新平台）平台名称学科/产业领域国家/自治区级建设时间依托单位四、成员单位在行业（或领域）中地位的简要说明序号成员单位名称及统一社会信用代码在行业（或领域）中的地位，在联合体内分工（限200字）12345678910五、联合体已具备的合作基础、开展活动和取得的实效牵头单位审核意见牵头单位（盖章）：年月日推荐单位审核意见（盖章）年月日科技厅审核意见（盖章）年月日

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