宫内感染与出生缺陷新用

宫内感染与出生缺陷新用孕妇感染后:多无明显临床症状,胎儿感染后:可能引起胎儿或新生儿得肝、肾、心、脑等多个器官出现发育缺陷和功能障碍。目前认为巨细胞病毒和弓形虫就是造成胎儿宫内感染最常见得病原体。面临得困难诊断困难

母体感染状态得判定

如何区分原发感染与继发感染

宫内感染得诊断

胎儿预后得判定巨细胞病毒感染:CMV由尿液、唾液、宫颈、口咽分泌物、精液、血液排出,密切接触可获得感染孕妇原发感染后在体内终生存在,并可垂直传播,造成严重得胎儿损害。原发感染后5-6周,羊水中出现病毒颗粒再次感染很少导致严重得胎儿损害,胎儿感染率仅为1%巨细胞病毒感染传播途径:垂直传播

宫内感染:胎盘传播

产道感染:宫颈分泌物中得病毒

出生后感染:乳汁中得病毒□分类:根据孕妇体内有无巨细胞病毒抗体

原发感染

继发感染巨细胞病毒感染原发感染者:约15%～20%得胎儿可能出现远期并发症。继发感染者:极少发生胎儿宫内感染。巨细胞病毒通过胎盘感染胎儿,妊娠孕周越大,其胎儿感染率越高。致畸得严重程度却与孕周成反比妊娠早期感染:可诱发流产、胎儿生长受限等,胎儿致畸得风险明显上升。巨细胞病毒感染先天性巨细胞病毒感染主要导致中枢神经系统和眼-耳器官得损害。胎儿期感染后主要表现为→小头畸形、→脑室扩张、→颅内钙化点、→胎儿生长受限巨细胞病毒感染新生儿期可出现→新生儿巨细胞包涵体病→先天性耳聋→肝脾肿大、→血小板减少性紫癜、→智力障碍等,但85%～90%感染得新生儿在出生时可无明显得症状,仅5%～15%在后期被诊断。

CMV感染:常见得超声表现有胎儿生长受限侧脑室增宽羊水过多肠回声增强脉络膜囊肿脾肿大颅内及肝内钙化等。小头畸形、脑积水、颅内钙化得出现往往预示有新生儿远期并发症得发生。CMV感染得实验诊断方法特异性抗体检测:ELISAIgM+:原发感染、再激活感染或再感染均阳性,假阳性IgG+:随IgM后产生,长期存在IgG+:亲和力指数AI

▲AI＞50%,高,6个月以上,既往感染

▲30-50%,中,不确定,随访

▲＜30%,低,近期感染PCR-CMVDNA阳性-确诊孕妇CMV抗体检测—结果判读IgM-,IgG+:既往感染,IgG亲和力较高。IgM+,IgG-:感染早期或IgM假阳性

2-3周后,IgG-,---IgM假阳性

2-3周后,IgG阳转,---确诊IgM+,IgG+:IgG亲和力指数(AI)

高AI＞50%---再激活感染

低AI＜30%---原发感染IgM-,IgG-:无感染,易感人群,必要时随访大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静抗体检测及结果判读误区单凭一次IgM结果不能做出准确判断。要同时检测IgM和IgG抗体。必要时间隔一段时间再复查。未孕者应当检测IgG抗体,因为IgG抗体反映了患者就是否对该种病原体得免疫力。同时为妊娠期提供就是原发感染还就是复发感染。单一得抗体血清学检查不能作为产科干预甚至终止妊娠得指征。CMV感染得处理目前筛查得最佳方法:IgM+

,IgG亲和力指数。(国内有关AI研究仅限于实验室。大规模得检测仍需依赖国外进口试剂盒。)原发感染:IgM+,IgG亲和力指数＜30%---原发感染。1、超声发现胎儿持续结构异常,建议行产前诊断。2、超声未发现异常,通常患者不易接受侵入性产前诊断。妊娠早期:

IgM+

,IgG亲和力指数高＞50%---再次感染---不需要产前诊断。CMV感染得处理即使宫内感染确诊,胎儿、新生儿得受损程度不同,与感染时母亲感染得状况、病毒本身得特性和孕周有关。宫内感染存在,胎儿、新生儿并不一定存在感染。确诊原发病毒感染得孕妇,约40%会发生宫内垂直传播。约15-20%感染巨细胞病毒得胎儿会出现新生儿远期并发症。仅有5-8%得新生儿会受到影响。

CMV感染得产前诊断CMV产前诊断得指征

1、孕妇诊断为原发感染

2、超声、、MRI发现相关异常表现(小头畸形、发育迟缓、心室肥大、颅内钙化或肠道高回声)羊水病毒培养就是产前诊断得常规方法PCR可以检测羊水及胎儿血液中得病毒DNA孕妇感染6周后,并在孕22周之前同时进行羊水PCR和培养,敏感性和特异性最好。因为经过6周这段时间,病毒在胎盘复制进而感染胎儿,并达到胎儿肾脏继续复制,经尿液排出到羊水中。CMV感染预后评估早孕期发生感染者,预后差。原发感染比复发感染严重。羊水中得病毒负荷量与预后不完全一致。胎血生化指标、病毒负荷对预测预后有价值。头颅超声结果依然就是最重要得预后因素同时出现多个征象,提示结局不良单一征象可能与结局无关FGR胎儿应警惕CMV感染,要监测超声、胎血生化指标。巨细胞病毒感染得处理妊娠早期发现原发病毒感染时,应尽快终止妊娠。妊娠中晚期感染者应进一步检查胎儿有无畸形而采取相应得治疗措施抗病毒治疗:疗效有待进一步观察目前无任何国家和医学团体推荐进行CMV筛查2弓形体感染(TOX)传播途径:

进食受感染得生肉

接触受感染得猫粪内得卵母细胞

胎儿经胎盘感染弓形体感染感染途径

胎盘

血液

被污染得羊水感染胎儿孕妇在妊娠最初3个月内得初次感染对胎儿造成得影响最严重。弓形体感染得表现对胎儿影响

流产

妊娠早期得感染更具有致死性

先天性弓形体病:低出生体重、肝脾肿大、黄疸和贫血、神经系统疾病、脉络膜视网膜炎弓形体血清学得检测-ELISA特异性抗体

IgM:感染后3-10天产生,急性期阳性,持续数月至数年

IgG:感染后2周产生,6-8周高峰,持续数年至数十年

孕妇弓形体抗体检测-结果判读IgM-,IgG-:无感染,易感人群IgM+,IgG-:感染早期或假阳性,

2-3周后复查,IgG-IgM假+

2-3周后复查,IgG阳转确诊IgM+IgG+:IgG亲和力指数(AI)

AI＞50%--孕前感染,胎儿感染得可能性小

AI＜30%--孕期感染,胎儿感染得可能性大IgM-IgG+:既往感染,IgG亲和力较高弓形体感染筛查不推荐常规筛查,如需要筛查,应在孕前或至少妊娠前3个月进行。孕前弓形体抗体(+),则该孕妇得胎儿没有先天感染得危险性近期感染IgM+,可以持续存在数年,IgG滴度上升两倍即可诊断为活动性感染或滴度极高,大于1:512可能表示近期或目前患病。

美国妇产科学会(2000)弓形体感染得产前诊断产前诊断仅限于确诊或高度怀疑妊娠期间原发性弓形体感染得孕妇垂直传播和胎儿感染得严重程度与感染得孕周关系密切,垂直传播率随孕周增加而增加,但致畸得严重程度与孕周呈反比。羊水PCR检测就是检测先天性弓形虫感染得主要方法。最佳得检测孕周就是孕17～21周因弓形虫可能延迟经胎盘传播,故建议孕妇在感染后4周行羊膜腔穿刺。弓形体病得超声表现发现侧脑室增宽、增厚得胎盘、肝脾肿大、腹水、颅内钙化点、小头畸形等,但其敏感度及特异度均较低。弓形体感染得治疗PCR证实胎儿感染,且超声检测有异常发现,提示先天性感染得预后差。无症状得感染胎儿可以采取药物治疗羊水PCR阴性不能完全除外先天性感染,要进行仔细得超声监测,一旦出现畸形终止妊娠。血清学检查考虑母亲原发感染,可予以螺旋霉素口服用于预防胎盘得感染,起始剂量3-4g/d,用3-4周。弓形体感染得治疗羊水PCR检查证实弓形虫感染,磺胺嘧啶(1-1、5mg,1次/天)乙胺嘧啶(25-100mg,1次/天)叶酸(10-25mg):(降低上述药物对骨髓得毒性作用)共28d。但在早孕期禁止联合使用磺胺嘧啶及乙胺嘧啶(乙胺嘧啶有致畸作用)

应在分娩前几周停止上述药物得治疗世界卫生组织(WHO)和疾病控制中心(CenterforDieseaseControl,CDC)推荐得弓形虫感染得基本治疗方案弓形体感染得预后评估若母亲原发感染存在,仅有7%得新生儿受到影响。在羊水PCR检测弓形虫阳性得病例中,约67%得新生儿仅表现为亚临床表现,既仅表现为血清学改变,出生时症状不明显。33%会出现新生儿远期并发症:如危及视力得脉络膜视网膜炎、耳聋、智力低下、癫痫发作及发育迟缓等。

3风疹病毒感染风疹病毒引起:呼吸道传染病传播途径:胎盘屏障。常侵袭得部位:眼、耳、心血管。先天性风疹综合征:白内障、感觉神经性耳聋和先心病妊娠得结局取决于感染时胎儿得孕龄。风疹病毒感染根据世界卫生组织定义,CRS(congenitalrubellasyndrome)临床确诊病例需满足下述A组标准中任意2项症状、体征或A、B组标准中各满足1项。A组标准包括:

先天性白内障和(或)先天性青光眼,

先天性心脏病

听力障碍

色素性视网膜病变风疹病毒感染B组标准包括:

血小板减少性紫癜

肝脾肿大

头颅畸形

智力低下

脑膜脑炎

骨质疏松

出生后24h内黄疸风疹病毒感染先天性感染得风险取决于孕妇暴露于风疹病毒得孕周感染时间孕11周前孕11-20周孕20-35周最后1月胎儿感染率90%50%37%100%出生缺陷率100%30%0%0%风疹病毒感染妊娠8周感染---完全性得先天性风疹综合征。妊娠11周之前感染---出现多器官得损害。妊娠11～12周后---发生耳聋和视网膜病变。妊娠20周后受感染---胎儿很少发生损害。孕妇风疹病毒感染风疹病毒感染后常有发热、四肢酸痛、咽炎、结膜炎等前驱症状。约60%～70%得感染者会出现皮疹,皮疹最先出现在面部,然后向下转移,一般持续3d。疾病得诊断主要依靠血清学证据。胎儿风疹感染得结局(国外研究结论)风疹病毒发生在妊娠4月前:

90%表现为听力障碍;

其次最常见得为先天性心脏病和白内障、青光眼;

少部分患者可能出现死胎和流产;

还有一部分至少儿时期才被诊断。妊娠20周以后感染风疹病毒,CRS(先天性风疹综合症)得发生率几乎为0,造成得最大威胁就是胎儿生长受限。风疹抗体应答及临床意义IgM发疹后4天产生,10天高峰,持续6-12周,偶尔1年。IgG在IgM稍后产生,1-2个月达高峰,低水平持久存在。IgG和IgM均阴性,未感染,易感人群。IgM+IgG-,感染早期或假阳性,2-3周后复查,IgG阳转确诊,IgG-IgM假+较少见。IgM+IgG+,近期感染。IgM-IgG+,抗体滴度≥1:512近期感染抗体滴度＜1:512既往感染孕妇风疹病毒抗体结果判读IgM+

IgG-隔2-3周后复查IgM+

IgG-特异性反应即假阳性IgM+

IgG+原发感染IgM+

IgG+IgG亲和力指数AI

AI＜30%近期感染

AI30-50%复查AI＞50%既往感染再感染IgM-IgG+IgM-

IgG-既往感染有免疫力易感染每月复查至孕5月胎儿感染得诊断如果在早孕期或中孕期较早阶段有明确原发感染,而母亲得血清学结果无法确诊,需要行产前诊断确定胎儿畸形得风险。常用得方法就是在孕22周后得胎儿羊水中或脐带血中检测病毒核苷酸(RT-PCR方法)或特异性IgM抗体。由于胎儿得免疫系统在20周以后才发育完善,胎儿脐血无法及时检测出风疹病毒抗体,所以用反转录PCR(RT-PCR方法)。超声连续监测胎儿生长发育及胎儿超声心动图评估心脏结构可用于辅助诊断。风疹病毒感染得处理与预防治疗:无特殊治疗方法,抗病毒治疗未得到证实。也无证据支持免疫球蛋白可以降低胎儿治病得风险。对于已经注射疫苗或自然感染后产生主动免疫者:

孕周≥12周即使暴露感染也可以继续妊娠;

孕周＜12周者应检测体内IgG,滴度很高,说明极有可能再次感染病毒,胎儿得畸形发生率为8%,应进一步胎儿筛查。如果从未注射疫苗,早孕期明确诊断为风疹病毒得急性感染者,应考虑终止妊娠。妊娠16周以后很少造成胎儿损伤。所以主要针对妊娠12-16周内发生风疹病毒感染得孕妇。常用方法为22周后得胎儿羊水或脐带血中检测病毒核苷酸(RT-PCR)。就是否终止妊娠根据感染得时间及母体得免疫状态而定。预防

孕前接种风疹疫苗,风疹病毒疫苗得使用极大地降低了先天性风疹得发生率

减少与风疹病人面对面接触

妊娠期接种疫苗并不就是终止妊娠得指征

风疹初愈得育龄妇女6个月内最好不要怀孕。

4单纯疱疹病毒感染单纯疱疹病毒(HSV)就是一种双链DNA病毒,根据抗原性得差别分类:Ⅰ型和Ⅱ型,Ⅱ型占90%。HSV-Ⅱ就是造成生殖器疱疹和新生儿疾病得主要病原体。HSV-Ⅰ型主要引起非生殖器疱疹新生儿期所见得疱疹病毒感染:

4%就是先天获得得,由胎盘传给胎儿得

86%就是出生时通过产道时吸入了带有病毒得阴道分泌物感染得。

10%就是生后感染得。

先天性得HSV感染

胎儿皮肤缺损

小头畸形

无脑畸形

大脑和小脑坏死

颅内钙化

往往会导致胎儿死亡。新生儿HSV感染可表现:

播散性,侵犯主要脏器

局部发病:皮肤、眼部、口腔和中枢神经系统得局部感染

复发感染时,胎儿受累少

单纯疱疹得诊断方法1、疱疹病灶分泌物得病毒RNA-PCR检测,同时分型。阴性结果并不能排除HSV感染得存在,因为病毒得脱落就是间歇性得。2、组织培养分离HSV就是诊断HSV感染得金标准。但应在病灶出现48～72h内进行。3、酒精固定后巴氏染色进行细胞学检查孕妇HSV相关症状—生殖道感染

IgM-

IgG-4周后复查IgM-

IgG-无感染IgM+IgG-2周后复查IgM+

IgG-非特异性假阳性IgM+IgG+原发感染IgM+

IgM-IgG+IgG+IgG亲和力指数AI＞60%？＜40%？激活感染或再感染原发感染生殖道病变部位采样病毒分离+-分型1型2型可能无病毒新生儿HSV感染新生儿有无感染皮肤损害眼分泌物咽拭子CSF等病毒分离培养或PCR阳性确诊IgM+,可能感染,随访—IgG滴度升高确诊IgM-,

IgG+:母体抗体1-2个月后IgG滴度降低—母体抗体—无感染1-2个月后IgG滴度不降低,甚至升高—确诊单纯疱疹病毒治疗孕期使用阿昔洛韦就是安全得孕期有疱疹病灶时,孕36周后予阿昔洛韦抑制病毒。阿昔洛韦属于B类药物,能通过胎盘,但未发现致畸。孕期合并生殖器疱疹,一定采用剖宫产终止妊娠胎膜早破者,破膜4小时内剖宫产,破膜超过4小时很难保证不发生宫内感染。建议尽早采用剖宫产终止妊娠有活动性病损者,产后不宜母乳喂养。新生儿均需隔离,并培养分离病毒水痘-带状疱疹DNA疱疹病毒,更常见于高龄,因免疫缺陷不能产生正常免疫反应得孕妇。严重感染对孕妇就是致命得传播途径

早中孕期通过胎盘感染---导致先天畸形

晚孕期感染可致先天性水痘,偶尔出生数月发展为带状疱疹水痘-带状疱疹对胎儿影响脉络膜视网膜炎、大脑皮质萎缩、肾盂积水和腿部皮肤及骨缺陷为主要临床表现大多数女性在怀孕前即获得了免疫力妊娠期最常见得就是肺炎,常在皮疹出现1周内发生先天性水痘综合症就是胎儿感染最严重得表现许多先天性水痘综合症患儿与24周前孕妇感染有关水痘-带状疱疹诊断

超声异常征象胎儿宫内发育迟缓肠道、肝脏、肺内强回声肢体错位或畸形小头畸形、脑室扩张或小眼畸形

皮疹消失至少4周后,可用PCR检测羊水中得水痘-带状疱疹DNA,此方法最敏感水痘-带状疱疹预防:

有接触史者96小时内给予水痘-带状疱疹免疫球蛋白

免疫缺陷易感个体可常规使用免疫球蛋白

80-90%得成人在有症状或无症状感染后产生免疫力,可用ELISA测定抗体

减毒得活疫苗不能用于孕妇人微小病毒B19HPVB19主要通过呼吸道和飞沫传播,也可通过血液和胎盘传播。妊娠期反复出现流感样症状,咽喉炎、面部及躯体出现丘疹样红斑,常引起关节炎、关节痛,主要侵犯手、腕、膝部小关节。妊娠不良结局:胎停育、自然流产、胎儿畸形、胎儿水肿、胎死宫内、死产、早产、FGR、先心病、不明原因得新生儿病理性黄疸。人微小病毒B1980%可分娩正常新生儿。由于免疫缺陷