介入基础知识之二十五-深静脉血栓的介入治疗

介入基础知识之二十五-深静脉血栓的介入治疗关于深静脉血栓的介入治疗，首先大家要明确的是，深静脉血栓的首选治疗不是介入治疗，他的首选治疗是抗凝治疗。因为深静脉血栓的介入治疗没有结论性的随机临床试验。因此，在进行深静脉血栓的介入治疗之前一定要认真评估患者。比如说，年龄较大的患者，和有出血倾向的患者，以及有恶性肿瘤的患者应该成为介入治疗的相对禁忌症。如果患者有明显的临床症状，而且生存周期较长，如果以预防PTS为目的，可以是介入治疗的适应症。深静脉血栓介入治疗的禁忌症在这里略讲解。主要是年龄较大的患者，有出血倾向的患者，以及有近期出血或手术病史的患者。以下介绍深静脉血栓介入治疗的方法，首先简略介绍一下相关解剖。有些下肢静脉现在已经更名，比如股浅静脉已经更名为股静脉；小腿静脉为深静脉，与伴行动脉同名，分别为胫后静脉，胫前静脉，和腓静脉。胫后静脉位于内踝后方，这个解剖标志很重要，因为我们可以利用这个标志进行静脉穿刺，适合于腘静脉血栓患者。股静脉也可能出现重复畸形。当出现重复畸形时，只需将溶栓导管置于其中一根血管。穿刺部位选择，穿刺可以有以下部位：颈内静脉，股总静脉，腘静脉，小隐静脉，以及胫后静脉当深静脉血栓的介入治疗开始的时候，最常使用的穿刺部位为颈内静脉。随着经验的增多，越来越多的医生开始使用腘静脉和胫后静脉穿刺。以上为静脉解剖以及下腔静脉滤器的常见位置。滤器的植入可以是颈内静脉，也有人直接从患肢入路，直接植入下腔静脉滤器上图表示下腔静脉造影，左侧髂总静脉未见对比剂返流，提示左侧髂总静脉血栓，右图为肾静脉下滤器植入术后上述彩图标明左侧浮动血栓，这是下腔静脉滤器的强烈指征！或者应该翻译成漂浮血栓，更加确切。超声引导下穿刺非常重要，它可以提高穿刺的准确性，防止穿刺点并发症的发生。下面以腘静脉穿刺为例，讲解如下：超声引导下采用微穿刺套件行腘静脉穿刺，然后交换成6f血管鞘，经血管鞘行下肢静脉造影，然后在.035导丝的引导下引入5f单弯导管至下腔静脉，然后取出导丝，经单弯导管，边退边注入对比剂，通过这种方法了解下肢血栓的分布范围。然后根据血栓的范围，选择适当长度的溶栓导管。术中肝素建议通过血管鞘的侧管注入。上图为腘静脉入路示意图经血管鞘造影，显示股静脉近段DVT单纯的导管溶栓比较费时，平均费时53-75小时。因此我们通常采用术中脉冲溶栓或者机械取栓的方式，降低血栓负荷，以缩短溶栓药物的使用时间。我们医院进行术中脉冲溶栓的步骤如下：第一，按照造影所见，植入相应长度的溶栓导管第二，将10mg阿替普酶溶解于15ml蒸馏水中第三，采用1ml注射器，用力将阿替普酶注入血栓中，每次1ml，间隔约10到15s第四，阿替普酶注射完毕后，采用8mm*6cm的球囊导管进行帖壁，使得溶栓药物和血栓充分混合第五，溶栓药物注射完毕后开始计时，等待30min，进行术后静脉造影随访第六，造影随访评估后，采用8f导引导管进行血栓取出术，最大限度的取出血栓上图为我们使用8F导引导管取出的血栓另一种方法就是采用专业取栓器械，他们往往比较昂贵，可以根据病人的经济情况选用。如Angiojet，Trellis等。取栓完成后再次造影，然后按照取栓前的血栓分布长度，置入溶栓导管。采用微量泵持续性注入溶栓药物，这点很重要，因为溶栓药物的半衰期很短，间断注入不但起不到有效的溶栓效果，反而在诸如间隙，由于溶栓导管本身可以导致血栓形成，因此可以严重影响治疗效果！溶栓药物tpa，可注入剂量为1mg/h。前面已经提到了，溶栓药物检测的主要指标，这里不再赘述。这是置管溶栓照片置管溶栓的时间需要6到12小时，一般第二天患者回介入手术室进行血管造影随访，了解溶栓的效果，如果有适应症可以考虑进一步溶栓治疗。溶栓药物的使用时间不能超过72小时，有的医生甚至限制在48小时，这是铁律，不能跨越的红线，请大家切记！溶栓成功的标准是血栓负荷降低90%以上。这是目测的结果。溶栓结束以后，需要了解产生血栓的基础原因，通常是血管狭窄。最常见原因为桥髂总静脉压迫综合征。髂总静脉压迫在血管造影上表现为受压段增宽，而不是血管腔变窄，因为髂总静脉压迫为前后受压，因此在前后位投照时，表现为血管增宽，透亮度增高。髂总静脉压迫综合征的治疗是支架植入术，不是球囊扩张术。支架的选择应该是闭环支架。支架的大小，通常为14到16mm直径。支架植入后需要抗凝治疗，一般采用，两抗或者三抗。支架植入前行球囊扩张支架植入后注意：支架应该超过受压段1cm，比如髂总静脉受压综合症患者，支架的最常见位置为支架头端位于IVC／髂总静脉交汇处上方1cm处。上图的支架实际上位置偏低。深静脉血栓的介入治疗，还需要注意一下情况：第一，全身使用溶栓药物已经被摒弃。第二，在足背静脉留置针注入溶栓药物，对深静脉血栓进行治疗，这种方法也不可取。因为使用这种方法将大大延长溶栓药物的患者暴露时间，这无疑将增加患者的出血风险。第三