外伤致肺癌骨转移患者腰椎压缩性骨折法医学鉴定

外伤致肺癌骨转移患者腰椎压缩性骨折法医学鉴定关键词：肺癌骨转移；腰椎压缩性骨折；法医学鉴定；伤残评定；因果关系中图分类号：R

文献标识码：A

在法医鉴定的日常工作中，经常会遇到外伤导致疾病新发或者加重的医学鉴定问题。肺癌是中国最常见的恶性肿瘤，约30%-40%的肺癌患者会发生骨转移[1]，其中以脊柱转移最为常见，肺癌脊柱转移后会导致局部骨质破坏，形成溶骨性或成骨性改变，更易发生脊柱骨折[2]。本文就一例肺癌腰椎转移的患者，外伤后导致腰椎压缩性骨折的法医学鉴定案例进行讨论，为此类案件的法医学鉴定方法、流程及伤残评定提供启示。1

案例资料1.1简要案情2019年3月某日,何某驾驶小型轿车由西向东行驶至某市某某路段时，小轿车直接从背后撞到在路边行走的行人朱某某，朱某某被撞摔倒在地，伤后至当地某医院住院治疗。现委托本鉴定中心依据《人体损伤致残程度分级》对其伤残程度及伤病关系进行法医学鉴定。1.2病史摘要朱某某，女，62周岁，因车祸后导致全身多处疼痛1小时入院。患者自诉1小时前发生车祸，伤后全身多处广泛疼痛，腰背部疼痛显著，无胸部疼痛，无胸闷气短、咳嗽咯血，无恶心呕吐、腹痛腹胀，四肢活动自如，神志清楚。入院查体:脊柱无畸形,生理弯曲存在,腰背部广泛压痛阳性,右肘部及左足外侧略肿胀,压痛阳性,四肢感觉运动良好,末梢血运可。辅助检查：胸部X线及CT示，考虑右上肺周围型Ca，伴两肺、纵膈淋巴结多发转移，建议病理证实；左下肺大泡。腰椎CT及MRI示腰椎退变，L3-S1椎间盘变性；L2-S1间盘周围型膨出约2-3mm，伴L5/S1间盘后中央局限性突出约3.2mm，相应硬膜囊受压。提示L3轻度压缩性骨折可能。先后请胸外科和呼吸科会诊后诊断为“肺癌”，暂不宜手术，建议转呼吸科进一步检查及治疗，于2019年3月某日下午在局麻及强化麻醉下行“L3椎体骨折经皮穿刺椎体后凸成形术”，术后予以补液等治疗。术后腰椎病理结果示：L3椎体骨质：骨组织坏死，部分区见散在肿瘤细胞占位，考虑为转移性或浸润性恶性肿瘤，建议免疫组化标记以确定组织来源。患者出院时腰痛缓解明显,无下肢疼痛及麻木,大小便正常,无发热,无胸闷、咳嗽等症状。1.3法医学鉴定1.3.1体格检查被鉴定人朱某某伤后3月余进行法医学检验。查体：自行步入检查室，神志清楚，查体合作，对答切题。腰背部正中见2处纵形手术瘢痕分别为长2.0cm、宽0.2cm，脊柱生理曲度存在，腰3椎体区域压痛（+），腰部主动、被动活动均受限；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。自诉腰部活动时疼痛。余常规检查未见明显异常。1.3.2阅片所见伤后当天朱某某胸腰部MRI片示：L3椎体上缘局限性凹陷，内见线样低信号影，提示L3椎体新鲜性压缩性骨折；L3-S1椎间盘变性，L2-S1椎间盘周围型膨出约2-3mm，相应硬膜囊受压，骨性椎管不狭窄。胸部CT片示：右上肺周围型Ca，伴两肺、纵隔淋巴结多发转移。伤后第二天朱某某腰椎CT片示：L3椎体上缘骨质断裂，前中柱轻度压缩变扁；余腰椎椎体骨质未见明显破坏。行腰椎手术后朱某某腰椎正侧位X片示：L3椎体骨折术后改变，椎体高度恢复；余腰椎椎体骨质未见明显破坏。1.4鉴定意见被鉴定人朱某某本次交通事故是导致其L3椎体骨折的主要作用，其损伤参与度拟为75%。依据《人体损伤致残程度分级》5.10.62）条之规定，构成十级伤残。2讨论2.1肺癌骨转移肺癌的转移最常见的部位就是骨，多发生脊椎骨、肋骨和骨盆。临床主要表现为骨痛，其次为神经系统症状，病理性骨折、贫血、血小板减少等。骨转移的诊断可依据影像检查及临床症状来诊断。影像学检查包括骨扫描、CT、MRI、X线、正电子发射断层扫描(PET)等，临床症状如局部压痛或疼痛等[3]。早期肺癌骨转移的临床症状不明显，晚期肺癌脊椎转移临床症状以疼痛为主，严重者瘫痪。从肺癌骨转移的发生到出现临床疼痛症状，需要1年以上时间。肺癌骨转移多以溶骨性破坏为主，其次为成骨性破坏，混合性破坏少见。其影像学表现：溶骨型破坏CT表现为斑片状、穿凿状、虫噬样破坏，病变区边缘不规则，相对清晰，无硬化，常伴病理性骨折，单个椎体内可见多个病灶，病灶可相互融合，椎旁常见软组织肿块，常累及椎弓根。成骨型破坏CT表现为棉团状、毛玻璃状以及结节状高密度影，病灶密度高于骨骼密度，边界较为清晰，以骨硬化为主，一般一个椎体见一个病灶，病灶多位于椎体，附件少见，一般无周围软组织肿块，椎管受累少见，成骨性转移发生病理性骨折少见。混合型破坏X线及CT表现为骨破坏区高低混合密度,边缘模糊。成骨与溶骨可在同一病灶内间杂出现，也可各自分布于多处病灶之中[4]。2.2伤病关系分析脊柱椎体为骨转移瘤最常见的部位，早期临床症状不明显，晚期临床症状以疼痛为主，严重者瘫痪。癌症的骨转移会通过不正常的侵蚀骨头骨吸收在骨头上蛀出小洞造成溶骨性病变以及触发骨头，不正常生长导致骨硬化性病变,从而破坏骨质,使骨头变得脆弱,容易折断[5]。本案中，被鉴定人朱某某被车从背后直接撞倒摔伤在地，脊柱椎体先后受到直接撞击、撞击后摔倒在地，两次直接高能量暴力作用，具有腰椎受到直接顿性暴力作用的成伤机制。伤后腰椎骨结构影像摄片显示：L3椎体上缘骨质断裂，前中柱压缩变扁，其余椎体未见明显骨质破坏表现；提示L3椎体新鲜性骨折。其影像资料均未见脊柱椎体有肺癌骨转移后骨质破坏的表现，说明被鉴定人朱某某发生交通事故时腰椎骨质未遭到肿瘤细胞一定程度的破坏，且朱某某入院时自诉伤前未出现胸部及腰部疼痛等临床症状。但由于其伤前患有肺癌伴骨转移，伤后腰椎的骨质病理结果示：部分区见散在肿瘤细胞占位。因此，被鉴定人朱某某本次发生交通事故导致腰3椎体骨折，腰3椎体存在部分区肿瘤细胞骨转移，但其腰椎骨质还未遭到肿瘤细胞明显破坏，故其腰3椎体存在骨质被肿瘤细胞侵入、骨质部分破坏的基础疾病。根据其基本案情、临床症状、损伤的形成过程、骨折部位骨结构的摄片检查及病理结果等综合分析，被鉴定人朱某某发生交通事故时处于早期肺癌骨转移时期，腰椎骨质强度、韧性未遭到癌细胞明显破坏，其L3椎体骨折系受到源自本次交通事故巨大钝性外力作用所致，且本次交通事故巨大钝性外力作用发生在正常人群引起腰椎骨折亦较为常见。因此，本次交通事故是导致被鉴定人朱某某L3椎体骨折的主要因素，其损伤参与度为56%～95%，建议参与度为75%。2.3伤残评定被鉴定人朱某某被车从背后直接撞倒摔伤，伤后临床检查见：腰背部广泛压痛阳性,右肘部及左足外侧略肿胀,压痛阳性。行“L3椎体骨折经皮穿刺椎体后凸成形术”等治疗，出院诊断为：L3椎体骨折，多处挫伤，右上肺癌伴转移。其临床诊断予以认定，目前临床体征已经稳定，具备鉴定条件。审阅受伤当日CT片示：L3椎体上缘骨质断裂，前中柱轻度压缩变扁；余腰椎椎体骨质未见明显破坏。综上，依据《人体损伤致残程度分级》5.10.62）之规定，被鉴定人朱传珍因交通事故受伤致L3椎体骨折，经手术治疗后，已构成十级伤残。原发性疾病在外力作用下易导致损伤程度的复杂化。因此，要结合案件的基本情况、损伤的形成过程、外力作用的大小及部位、骨折部位骨结构医学检查、伤者的身体状况等综合分析，合理地分析伤病因果关系。[1]SUNGH,FERLAYJ,SIEGELRL,etal.GlobalCancerStatistics2020:GLOBOCANEstimatesofIncidenceandMortalityWorldwidefor36Cancersin185Countries[J].CA:acancerjournalforclinicians,2021,71(3):209-49.[2]HERNANDEZR,WADES,REICHA,etal.Incidenceofbonemetastasesinpatientswithsolidtumors:analysisofoncologyelectronicmedicalrecordsintheUnitedStates[J].BMCcancer,2018,18(1):44.[3]洪方正,胡若愚,薛涛.肺癌骨转移机制的研究进展[J].东南大学学报(医学版),2021,40(05):7