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健康体检报告首页(试行)体检项目类别：1健康体检自测问卷2基本体检3专病专项体检(注明):姓名：性别：1.男2.女出生日期：_年月日婚姻状况：1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚文化程度：1.小学及以下2.初中3.高中4.中专及技校5.大学本科，专科6.研究生及以上自测问卷发现的主要疾病及健康危险因素(填写相应序号：其他请填写详细名称):1阳性家族史(注明)2吸烟3过量饮酒4体力活动不足5不合理膳食6血压升高7血糖异常8血脂异常9超重或者肥胖10心里压力大或者管制紧张11睡眠问题12现病(a高血压b冠心病c糖尿病d脑卒中e慢阻肺f慢性肾病g恶性肿瘤h其他(注明))科室：1内科2外科3眼科4耳鼻喉科5口腔科6妇科7其他(注明)指标检测结果指标检查结果心率(次/分)总胆固醇(mmol/)血压(mmHg)三酰甘油(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)腰围(cm)高密度脂蛋白(mmol/L)空腹血糖(mmol/L)谷丙转氨酶(U/L)白细胞计数(109/L)总胆素(μmol/L)红细胞计数(109/L)血尿素氮(mmol/L)血红蛋白(g/L)血肌酐(μmol/L)血小板计数(109/L)血尿酸(μmol/L)辅助检查项目检查结果辅助检查项目检查结果心电图其他1(注明)腹部超声其他2(注明)X线胸片其他3(注明)慢性病类型低风险中度风险高风险疾病心血管病糖尿病恶性肿瘤慢阻

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