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文档简介

口腔颌面外科病史记录

——初诊记录主诉1病史2检查3初步诊断4处理和建议5主诉PART01主诉患者最主要的痛苦或最明显的症状体征。（本次就诊的主要原因急持续时间）

主诉应用一两句加以概括，简明，尽可能用病人自己描述的症状。症状较多时结合整个病史，综合分析归纳出更能反映患者患病特征的主诉。口腔颌面外科病史记录初诊记录病史PART02病史现病史：患病的全过程，也即疾病发生发展演变诊治经过及转归。现病史包括:(1)发病时间、发病情况和相关因素。(2)病情演变过程,治疗经过、方法及疗效。(3)目前的主要症状及相关鉴别诊断症状表现。(4)全身健康情况。(5)与现病史有关的既往史、家族史、生活史等。初诊记录口腔颌面外科病史记录检查PART03检查

检查以口腔颌面部检查为主。如有全身疾病时,应做必要的体检,如血压测量、血常规检查、血糖检查等,并应记录检查结果。口腔颌面外科检查除常规颌面外科检查以外,还应记录必要的口腔内科检查。主要包括:(1)牙列情况:包括现存牙、缺失牙及牙齿咬合的情况。(2)牙体组织疾病:应记录龋齿及龋坏程度,松动度,牙齿对探诊、叩诊和冷热刺激的反应,必要时记录牙髓活力检测的结果。(3)牙周疾病:主要记录牙周情况,如牙齿松动度、牙周袋深度,是否有牙周溢脓及牙龈萎缩、口腔卫生状况等。(4)黏膜疾病:检查患者口腔黏膜有无异常,必要时还应检查咽部黏膜。(5)口腔内经过治疗的情况,如修复体和充填体的情况等。初诊记录口腔颌面外科病史记录初步诊断PART04初步诊断

初步诊断根据病史和临床检查及相应的实验室检查结果,进行综合分析得出诊断。该诊断应与患者主诉相对应,如有多项诊断,按主次排列,逐一记录,力求全面完整,严格区分确定或不确定,以及尚待证实的诊断。有疑问时,可于其后用“?”标示。初诊记录口腔颌面外科病史记录处理和建议PART05处理和建议

处理和建议对主诉疾病的治疗或对其进一步检查治疗的意见。可包含:提出进一步检查项目,需说明理由;

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