急性上消化道出血-护理查房

急性上消化道出血121组组员：林臻、嘉璐、张康欣、靳彩云、王艳急性上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胰管和胆道的急性出血。其典型表现是呕血和黑便。一般在数小时内出血量超过1000ml，是临床上比较常见的一种急症。需要紧急治疗和处理。概念病因1：上消化道自身疾病：食管炎、食管癌、食管损伤；胃及十二指肠溃疡、肿瘤、急性胃炎、胃黏膜脱垂、胃畸形血管破裂及空肠吻合口破裂等。2：门静脉高压：多见于肝硬化、门静脉血栓形成、肝静脉阻塞综合症等。3：邻近组织病变：多见于胆管及胆囊结石、胆总管癌、胰腺癌、肝癌、动脉瘤破裂血液进入上消化道等。4：全身性疾病：败血症、白血病、血小板减少性紫癜、尿毒症、系统性红斑狼疮等。5：胃黏膜病变:各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性应激性溃疡和急性胃黏膜病变。临床表现一般取决于出血的部位、出血量及速度。1.呕血黑便（典型表现）一般情况下上消化道大出血后均有黑便，在幽门以上者常伴有呕血。但是出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下的病变可因血液反流入胃，引起呕血。2.急性周围循环衰竭出血量400ml以内可无症状，出血量中等可引起贫血或进行性贫血、头晕、软弱无力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低等。大量出血达全身血量30%～50%即可产生休克，表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸困难、血压下降至测不到、脉压差缩小及脉搏快而弱等，若处理不当，可导致死亡。3.发热多数病人在出血24小时内出现低热，多在38.5度以下，持续数日至一周不等。4.氮质血症在出血数小时后血尿素氮即开始上升，约24~48小时可达高峰，出血停止后2~3天逐渐降至正常。5.贫血急性大出血后均有失血性贫血，出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积可无明显变化，一般需要经3～4小时以上才出现贫血。上消化道大出血2～5小时，白细胞计数可明显升高，止血后2～3天才恢复正常。但肝硬化和脾亢者，则白细胞计数可不增高。诊断要点1：早期诊断与鉴别上消化道大量出血，早期即可出现呕血、黑便、休克等表现，但也有少数病人，虽无呕血和黑便，却有周围循环衰竭等征象。此刻，因根据病史结合体格检查和实验室检查迅速与其他原因引起的休克，如宫外孕、脾破裂、急性出血坏死型胰腺炎、大动脉瘤破裂等相鉴别，病人若出现黑便，也应该注意是否为吞咽血液或口服药物后引起的黑便；对仅有呕血症状的病人，则应与咯血相鉴别。分类出血量（ml）占总血量的比例%临床指标轻度出血<50010~15脉搏血压基本正常，血红蛋白无变化病人可有轻度头晕中度出血500~100020脉搏可达100次/分左右，收缩压<90mmHg,血红蛋白测定在70~100g/L之间病人有头晕、口渴、少尿等表现重度出血>1000>30脉搏>120次/分，收缩压<80mmHg血红蛋白<70g/L血细胞比容<30%，中心静脉压降低神情恍惚，四肢厥冷，少尿或无尿等周围循环衰竭表现2.出血量的估计3：出血量是否停止的判断上消化道大出血经过积极治疗，可在短时间内停止出血。因肠道内积血需要经过数日才能排尽，因此不能将黑便作为继续出血的判断依据。出现下列情况，则提示有再出血的可能：（1）胃管内吸出血性液体（2）呕血、黑便次数较频，便血颜色转红，肠鸣音亢进，说明出血未止。（3）血尿素氮持续高于正常，说明有出血未止的可能。（4）经扩充血容量后，循环功能未见改善。（5）红细胞计数、血红蛋白测定与血细胞比容持续下降，网织红细胞计数持续升高，说明出血未止。（6）门脉高压有脾大的病人，出血后脾脏缩小。若持续脾大常提示出血未停止。急救措施（一）补充血容量立即用大号针头进行静脉输液，测量中心静脉压，必要时可做静脉切开。溶液应选用生理盐水、右旋糖酐及其他代血浆，尽快配血输血，输血量应接近出血量，肝硬化病人应选用新鲜血。（二）止血

1.药物止血

消化性溃疡和急性胃粘膜损害引起出血，应用奥美拉唑40mg静注，1-2次/日；西米替丁400mg静注或入壶，每6小时一次。食管胃底静脉曲张破裂出血者，常规用血管加压素10U加入5％葡萄糖液200ml中缓慢静注，以降低门静脉压。或应用生长抑素100微克缓慢静脉滴注。还可用去甲肾上腺素8mg加入冷生理盐水100ml中分次口服，或胃管注入；也可用凝血酶800—2000U口服，每4小时一次，均可取得疗效。2.内镜下止血法

食管胃底静脉曲张破裂出血者，经药物治疗大出血基本控制，病人基本情况稳定，可在急诊內镜检查的同时，将硬化剂注入曲张的静脉以止血。消化性溃疡出血约80％不经特殊处理可自行止血，其余部分持续出血的病人可內镜直视下经高频电灼、激光、热探头等方法止血。3.三腔气囊压迫止血

适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。注意置管24小时后应放出气囊内气体，以防由于压迫过久导致粘膜糜烂，必要时可再向气囊内充气；出血停止后24小时可放出气囊内气体，如24小时未见出血可考虑拔管。4.介入治疗严重消化道出血无法进行內镜治疗又不能耐受手术者可在选择性肠系膜动脉造影找到出血灶同时进行血管栓塞。（三）手术

对恶性肿瘤大出血或无法控制的动脉出血等可急诊手术治疗。护理要点1、绝对卧床休息，取平卧位，头偏向一侧。休克病人应注意保暖。2、密切观察生命体征，如血压、脉搏、呼吸、神智、尿量的变化，以及呕血量、颜色等情况，详细记录出入量。3、建立静脉通路，输液速度在早期宜快，带休克纠正后可稍慢；补液总量应根据出血量来调节。4、静滴垂体后叶素止血时，滴速不宜过快，以防引起心律失常及其他不良反应。5、使用三腔气囊管止血时，应密切观察气囊压力，及时补气和定时放气，防