第三章-病人营养与膳食kj

第三章病人营养与膳食

“外科营养是继麻醉、消毒法、抗生素之后，外科的第四个最重要的具有里程碑意义的发明。”

----------Dr.JamesStevens第一节住院病人的营养膳食医院膳食医院常规膳食(routinehospitaldiet)

治疗膳食(therapeuticdiet)

试验膳食(testdiet)

代谢膳食(metabolicdiet)一、普通膳食：亦称正常饭，与正常人的膳食接近。医院中食用此种膳食的患者最多，一般占医院病人的50%或更多。它适用于体温正常、无消化道疾病、咀嚼功能正常、无需膳食限制的产妇和恢复期患者。

普通饭的特点：营养齐全，符合机体需要的平衡膳食；除了不用辛辣等强烈刺激品和少用油炸及不易消化的食品外，一般食物均可选用；主、副食品配制要多样化外，烹调时要做到色香味美；每日进餐3次，蛋白质含量应达到70-90g，总热能保证在9196-10868kJ。

二、软食：质软，易于咀嚼，比普通饭易于消化。适用于轻微发热、消化不良、咀嚼能力差、口腔疾患、肠道疾患的恢复期，以及老年病人和5岁以下幼儿。

软食的特点：常作为半流质至普通饭的过渡膳食；主、副食品都应切碎煮软；采用蒸、煮、炖、烩为主的烹调方法；食物品种选择上应减少非溶性的粗纤维，可选用含果胶类的可溶性食物纤维；为了补充维生素和无机盐，每日膳食中应适当供给鲜果汁或蔬菜汁；每日进餐4次。3次主餐数量可略少于普通饭，可在下午或晚上增加一次辅餐；营养供给应平衡，每日保证蛋白质70g左右，总热能应达到9196kJ。三、半流质：是由比软食更细软，呈半流质状食物组成的饮食，也是从流质至软食或普通饭的过渡膳食。适用于发热、手术后、吞咽咀嚼困难、消化道疾患者，以及病人比较衰弱、胃肠功能欠佳者。

半流质膳食的特点：食物要求细软，少粗纤维；少量多餐。每日进餐5-6次。每次300ml左右；主食采用粥、烂面、馄饨之类易消化的食物，肉菜类副食都应做成泥、末的状态；少渣少油。烹调时不用强烈调味品；每日蛋白质保证60g左右，总热能应达到6270-8360kJ。此种膳食热能较低，一般只短期使

四、流食：是由液体食物组成，不需咀嚼，易于吞咽。适用于发高热、消化道急性炎症、口腔、头部和胃肠道手术及其他大手术后，以及其他重症、全身衰弱的患者。

流质膳食的特点：所有食物都需成流体状态，易吞咽，易消化；每2-3小时进餐一次，每日进餐6-7次。每次250-300ml；不用含任何刺激性的食物及调味品，并注意无机盐的平衡；如系腹部手术后则需免用蔗糖、豆、奶类产气食物；每日供应蛋白质40g左右，总热量应达到3344-4180kJ。此膳食热能和营养素不足，只能短期使用1-3日。如需较长期选用则需另行特殊配方，以维持营养素的平衡。

5.清流质膳食(clear-liquid)：（1）性质和特点：是一种限制较严的流质膳食，不含胀气食品，在结肠内应留最少的残渣，它比一般全流质膳食更清淡。服用清流质膳食，可供给液体及少量能量和电解质，以防身体脱水。（2）适应证：腹部手术后，由静脉输液过渡到食用全流质或半流质膳食之前，先采用清流质膳食；用于准备肠道手术或钡灌肠之前；作为急性腹泻的初步口服食物。（3）原则和要求：不用牛奶、豆浆、浓糖及一切易胀气的食品；每餐数量不宜过多；所供能量及其他营养素均不足，只能短期内应用，长期应用易导致营养缺乏。（4）清流质膳食一日食谱举例

7:30稀藕粉

9:30过滤煮水果汤

11:30蒸蛋汤、米汤

14:30杏仁茶

17:00过滤菜汤冲鸡蛋,果汁冻

19:30稀藕粉6.冷流质膳食(1)性质和特点:完全用冷的,无刺激性的流质食品.(2)适应证:用于喉部手术后最初一,二日.(3)原则和要求:不用热食品,酸味食品及含刺激性食品,防止引起伤口出血及对喉部刺激.二,特殊治疗膳食1.高能量高蛋白膳食(1)性质和特点此类膳食的能量及蛋白质含量均高于正常人膳食标准.成人每日能量摄入量应大于(2000kcal),蛋白质每日不应小于100～120g,其中优质蛋白要占50%以上.(2)适应证:适用于严重营养缺乏的病人或手术前后的病人,如营养不良,大面积烧伤,创伤,高热,甲状腺功能亢进等疾病.(3)原则和要求:a,热能与氮之比为100～200:1;b,供给量应根据病情调整;c,防止血脂升高,应尽量降低膳食中胆固醇及糖类的摄入量;d,长期采用高蛋白膳食,维生素A和钙的需要量也随之增多;e,提高摄入量可采用增加餐次的方法;f,摄入量增加应循序渐进.2.低蛋白质膳食(1)性质和特点:此种膳食较正常膳食中蛋白质含量低,目的是尽量减少肝,肾负担.以较低水平蛋白质摄入量维持机体接近正常生理功能的运行.(2)适应证:急性肾炎,急慢性肾功能不全,肝功能或昏迷前期.(3)原则和要求:a,蛋白质供应量应根据病情随时调整;b,能量供应必须充足;c,无机盐和维生素一般应供给充足.d,注意烹调方法,在食品制备方面除注意色,香,味形外还要多样化,以促进食欲.3.限制糖类膳食----餐后症候群(倾倒综合征)膳食(1)性质和特点:是控制糖类类型及含量的膳食.适用于胃部分切除手术或幽门括约肌手术后,因胃容积缩小而产生倾倒综合征.倾倒综合征:的典型症状多在手术后进半流质膳食中或饭后5～30min,表现有上腹胀满,恶心,呕吐,腹绞痛,肠鸣亢进,腹泻,心慌,出汗,眩晕,面色苍白,发烧等.原因:可能是因大量高渗食物快速进入肠道而引起.(2)原则和要求:a,膳食原则应为低糖类,高蛋白,中等脂肪量.糖类应以多糖类复合糖类为主,忌用单糖浓缩甜食,如精制糖果,甜点心,甜饮料等.b,少量多餐,避免胃肠中蓄积过多.c,每餐后平卧20～30min.4.限脂肪膳食(1)性质和特点:用于治疗或改善由于脂肪水解,吸收,运转及代谢不正常所引起诸疾患的症状.我国膳食结构中平均脂肪摄入每日50～70g,结合我国实际情况,建议脂肪限量可分为4种:a,完全不含脂肪的纯糖类膳食;b,严格限脂肪膳食,不超过20g;c,中度限脂肪膳食,不超过40g;d,轻度限脂肪膳食,不超过50g;(2)适应证:此类膳食适用于急,慢性胰腺炎,胆囊疾患,肥胖症,高脂血症,与脂肪吸收不良有关的其他疾患如肠粘膜疾患,胃切除和短肠综合征等所引起的脂肪泻.5.限脂肪限胆固醇膳食主要目的是降低血清胆固醇和血脂,以期降低冠心病的危险因素.主要通过控制总能量,减少饱和脂肪酸,多不饱和脂肪酸和胆固醇的摄入,同时适量增加单不饱和脂肪酸的摄入.

此类膳食主要适用于高胆固醇血症,冠心病以及冠心病的危险因素.6.中链三酰甘油（MCT）膳食

限制天然存在的长链脂肪酸或由12个以上碳原子组成的脂肪酸如棕榈酸、硬脂酸、油酸和亚油酸构成的脂肪，而用(MCT)来取代部分长链三酰甘油。MCT是中链脂肪酸的甘油酯，含6、8、10或12个碳原子的脂肪酸构成的脂肪，它们是将椰子油经蒸汽水解而得，以油的形式使用。其特点是：（1）相对分子质量较小，较易溶于水和液体，在生物体内溶解度更高。（2）相对分子质量较小，胰酯酶能使它水解得更完全，易于吸收。甚至在胰液和胆盐缺乏的情况下，大部分能以三酰甘油形式吸收。人摄取MCT后，不引起胰液分泌。（3）体内运输时勿需与其他脂类物质形成乳糜微粒，也不易与蛋白质结合。（4）可越过淋巴系统直接经门静脉进入肝脏，在肝内不合成脂类，故不易形成脂肪肝。适应证：此类膳食适用于脂肪在水解、吸收和运输方面有缺陷的疾患，如乳糜胸、乳糜泻、高乳糜微粒血症、小肠大部切除、回肠疾患伴有脂肪痢、局限性肠炎伴有脂肪痢、胆盐和胰酯酶缺乏、肠源性脂肪代谢障碍。7.调整膳食纤维的膳食（1）低纤维膳食1）性质和特点：习惯上将低纤维膳食称为少渣膳食，是一种含极少量纤维膳食和结缔组织的易于消化的膳食。目的在于尽量减少膳食纤维对消化道刺激和梗阻，减少肠道蠕动，减少粪便数量及粪便的运行。2）适应证：适用于各种急性肠炎、结肠憩室炎、伤寒、痢疾、肠道肿瘤、消化道小量出血、肠道手术前后、肠道或食管官腔狭窄及食管静脉曲张等疾患。3）原则和要求：尽量少用含纤维多的食品，如粗粮、整豆、硬果、蔬菜、水果等。（2）高纤维膳食1）性质和特点：高纤维膳食又称多渣膳食，是一种增加膳食纤维数量的膳食。每日所供膳食纤维的数量在20～35g之间。可以增加肠道蠕动，促进粪便排出；产生挥发性脂肪酸，具有滑泻作用；吸收水分，使粪便软化利于排出；减轻结肠管腔内压力，改善憩室病症状；可与胆汁酸结合，增加粪便中胆汁酸的排出，有利于降低血清胆固醇。2）适应证：习惯性无蠕动力的便秘,误食异物需通过刺激肠道蠕动使异物排出的患者.目前对冠心病,高脂血症,高胆固血症,肥胖症,糖尿病等患者及大肠癌的预防均提倡高纤维治疗膳食.8.低盐膳食

为配合疾病的治疗需要限制膳食中盐的摄入量以减轻肾脏的负担,防止水钠潴留和高血压的发生.1.适用对象:急性,慢性肾小球肾炎.肾病综合征,高血压,慢性心功能不全,肝硬化腹水及原因不明的浮肿患者.2.膳食要求:每日食盐用量不超过3克或酱油15毫升,禁用一切用盐腌制的食品,如咸肉,咸鱼,咸蛋皮蛋,酱菜,加盐的罐头食品.9.无盐膳食

心脏,肾脏,肝脏功能严重不全的患者需采用无盐治疗膳食以严格控制钠的摄入量减轻病人的负担.1.适用对象:急性,慢性肾功能衰竭,尿毒症,心力衰竭,肝功能衰竭及原因不明的浮肿的患者.2.膳食要求:禁用食盐,酱油及一切用盐腌制的食品,禁用含钠高的作料或食物.三,试验膳食试验膳食(pilotdiet)是指在临床诊断,治疗疾病过程中常用来配合进行某些特殊功能检查的膳食.1.葡萄糖耐量试验膳食;2.潜血试验膳食;3.胆囊造影膳食;4.钙,磷代谢试验膳食;5.钾,钠代谢试验膳食;常用的试验膳食1.葡萄糖耐量试验膳食;2.潜血试验膳食;3.胆囊造影膳食;4.钙,磷代谢试验膳食;5.钾,钠代谢试验膳食;6.肌酐试验膳食;7.同位素碘131试验膳食;8.低能量试验膳食.二、肠外营养与肠内营养

肠内营养(enteralnutrition，EN)系采用口服或管饲等方式经胃肠道提供代谢要的能量及营养基质的营养支持方式。肠内营养膳食的种类较多，一般可分为要素膳、非要素膳、不完全膳食及特殊应用膳食等四类。

一、肠内营养的历史回顾

护理专业创始人南丁格尔于1860年曾指出：凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人处在饥饿状态，其原因只是于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。

Greenstein(1957-1965年)为开发宇航食品，研制了一种化学组成明确膳，由水溶性及不需消化即可吸收的单体物质组成，后称为要素膳。

1960年Couch等首次将要素膳应用于临床。1977年美国肠内及肠外营养学会成立并创刊《肠外与肠内营养杂志》。1977年欧洲肠外及肠内营养学会成立并创刊《临床营养杂志》，日本也创刊了《输液与营养杂志》。我国自1985年后，为进一步推广外科营养的临床应用，开始每两年举行一次全国外科营养支持学术会议，会议内容以肠外、肠内营养的临床应用与实验研究为重点。1990年8月成立了中华医学会外科学会外科营养支持学组，领导全国医学界推广外科营养支持的临床应用。1993年《中国临床营养杂志》创刊，1994年《肠外与肠内营养》创刊，都为我国临床营养支持的研究与应用提供了交流的园地。

近30年来，临床营养支持的方法(包括肠内与肠外途径)有了迅速的发展，对营养支持的要求亦不再停留在维持机体的氮平衡上，而是要维持细胞的代谢，保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫、内分泌等功能与修复组织，促使病人康复临床营养支持已参与或成为一种主要的治疗方法。

较之肠外营养支持，肠内营养支持治疗的优越性除体现在营养素经消化道消化、吸收和利用符合生理、方便、费用低廉外，更显示其有助于维持肠粘膜结构和屏障功能完整性的优点。故在决定营养支持治疗方式时，首选肠内营养已成为众多临床医师的共识。肠内营养的优点：1.营养物质经门静脉吸收输送至肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。2.长期肠外营养会使小肠粘膜细胞及营养酶系的活性退化，而肠内营养可改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，从而有效地防止肠道细菌易位的发生。3.肠内营养符合生理状态，对循环干扰较小，而肠外营养使内脏血流和心排出量增加，因而对代谢营养物质所需的能量增加。肠内营养的优点：4.在摄入相同热能相同氮量情况下，经肠内营养治疗病人的体重增加及氮潴留程度均优于全肠外营养治疗。5.肠内营养对技术、设备要求较低，操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。一、肠内营养制剂

(一)匀浆膳(homogenizeddiet)1．定义：由多种自然食物经粉碎加工后，混合配制成流质状态的营养液。

(1)适应症：凡胃肠道具有消化、吸收功能，但受疾病或治疗限制不能经口饮食、或经口饮食有困难的患者都可成为匀浆膳的应用者：①口腔手术、颜面灼伤等原因致进食、吞咽困难者；②食道狭窄、放射性食道炎或食道粘膜灼伤者；③脑血管病变、脑外伤或煤气中毒的昏迷病人；④老年痴呆症等意识障碍或进食能力低下者；⑤营养不良或可能出现营养不良的危重病人；⑥不能正常进食的手术、创伤等高分解代谢病人。

(2)禁忌症：①胃储留或肠梗阻；②消化道活动性出血；③肠道感染、严重腹泻；④休克。

(3)喂养管位置：匀浆膳中的蛋白质等营养素系大分子物质．还需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用，故喂养管管端的最佳位置应在胃内。匀浆膳可经鼻胃管或胃造瘘管内注入。

2．匀浆膳组成

(1)氮源：来自富含蛋出质的自然食品，主要包括：乳、肉、鱼、禽、蛋类、乳糖不耐受者不用牛奶。一般情况下，蛋白质占总能量的15％～20％，肾功能障碍者。适当减少蛋白质比例。

(2)碳水化合物：主要由米、面类提供，小部分可由蔗糖提供。碳水化合物约占总能量的50％～60％、肾功能不全时，可增至70％左右；但在阻塞性肺病和糖耐量异常时，则应有所降低。

(3)脂肪：主要来自植物油，部分来自动物脂肪，约占总能量的20％～30％。当消化器官功能减退时，应适当减少其比例，而阻塞性肺病时，可适当增加其比例。

(4)维生素和矿物质：由果汁或菜汁提供，无心肾功能不全时，可添加少许食盐。

(5)膳食纤维：主要由果蔬类食物提供。

4．匀浆膳的理化特性

匀浆膳的理化特性为：①营养成分接近正常人的膳食结构，具备自然食物的风味；⑦既可采用有商品化的，又可自行配制，营养素含量难以精确计算；③受食物种类的限制，营养成分欠全面；④弱碱性，渗透压约为300～450mOsm/kg·H20，不易引起腹泻；⑤营养物质颗粒较粗大，粘稠度高，重力滴注时易致喂养管堵塞。

(二)要素膳(chemicallydefineddiet)1．定义：

要素膳是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化即能被肠道直接吸收利用的无渣膳食。

要素膳又可称作化学配方膳，早在20世纪50～60年代已研制成功，用于宇航员。由于要素膳能达到维持正常营养和生理状态，故在原先基础上，又通过一系列化学配方膳的研究，逐步用于各种疾病的患者。

2．组成。要素膳配方系以人体对营养物质的需要量或每日推荐量为依据，采用已经水解的蛋白质、碳水化合物、脂肪和微量营养素配制而成。

(1)氮源：可从酪蛋白、乳清蛋白或卵蛋白、大豆蛋白和鱼蛋白等水解得到，也可是结晶氨基酸。

(2)碳水化合物：为淀粉及其水解物形式的多聚体、低聚体或寡多糖、蔗糖、果糖、葡萄糖等。

(3)脂肪：来源于植物油，如大豆油、花生油、玉米油、谷物油、红花油、葵花籽油和鱼油等。

(4)维生素和矿物质：各种要素膳配方都含有充足的水溶性和脂溶性维生素、微量元素和矿物质。当每天摄入热量达到6270～8360kJ时，基本可获得每日推荐量的维生素和矿物质。

3．要素膳的分类要素膳的品种繁多，按其化学组成、某种营养素成分的比例高低、剂型和治疗特点等有多种分类法。

(1)按化学组成分类：有单体和多聚体配方膳之分。

(2)按合氮量分类：有标准氮和高氮配方之分。以往标准氮含量配方中蛋白质含量约为8％；由于处于高分解代谢的创伤、感染患者对于蛋白质需要量相对较高，故现今临床常用配方中的蛋白质含量多为14％～17％。(3)按脂肪含量分类：有低脂肪和高脂肪配方之分。低脂肪配方中脂肪含量为1％～5％，仅能满足机体对必需脂肪酸的需求。高脂肪配方中脂肪的含量可高达30％～40％。就现有产品而言，单体配方的要素膳多为低脂肪含量，而多聚体配方膳则多见高脂肪含量。但在某些配方中，蛋白质和碳水化合物为粉剂，而脂肪为乳剂，可按需要量调配。(4)按作用特点分类：有营养支持和特殊疾病治疗用之分。营养素完整、配比接近每日所需推荐量的配方多用于单纯营养不良患者的营养支持。一些特殊配方膳则系根据不同疾病时的代谢特点或缺陷为依据配制，既有治疗疾病的作用，又能达到营养支持的效果。

4．特殊配方要素膳主要的特殊配方要素膳有以下几种。

(1)肝病用配方要素膳：

(2)肾病用配方要素膳：

(3)先天性氨基酸代谢缺陷患者专用配方要素膳：

(4)免疫增强配方要素膳：

5.要素膳的理化特性要素膳的理化特性为：①化学成分明确，含量精确；②无需消化即可吸收、无渣；⑦性状为粉剂或液态，易溶解；④标准热量为4．18kJ(1kcal)／m1；⑤渗透压高于匀浆膳，pH呈微酸性；⑥不含乳糖；⑦适口性差，不适宜口服。

5．要素膳对胃肠道的意义

(1)对胃酸和胰腺外分泌的刺激作用：(2)对肠粘膜结构和功能的意义：

6．要素膳的临床应用

(1)适应症：①营养不良，长期慢性消耗性疾病或严重分解代谢患者；⑦消化功能不良。即使失却消化功能，但只要有部分吸收功能即可应用；③炎性肠道疾病，如溃疡性结肠炎、Crohn病等；④消化道瘘：胃、十二指肠、小肠或结肠瘘，可视瘘位置高低，在其近端或远端提供要素膳；⑤急、慢性胰腺炎；⑥短肠综合征；⑦创伤及围手术期患者，如严重灼伤、多发性创伤和胃肠道手术前的肠道准备及手术后支持；⑧脏器代谢功能障碍，如肝功能衰竭和肾功能衰竭患者；⑨特殊氨基酸代谢异常，如先天性苯丙酮尿症患者。

(2)禁忌症：①新生儿和婴幼儿，因其肝、肾功能发育未及完全，代偿能力较差，易发生水、电解质失衡等代谢性并发症；⑦顽固性腹泻、肠梗阻、腹膜炎和消化道出血患者；③炎性肠道疾病及短肠综合征者，宜先行肠外营养支持，待肠道功能或疾病相对稳定后，方可逐步过渡到要素膳。按配方分类:

1.普通配方型制剂;

普通配方型制剂含有各种完整的营养素,包括蛋白质,脂肪,合成的糖类,但其需有一段完整的消化道,能正常地进行消化吸收.普通配方型制剂的组成及其特点;1.蛋白质占能量16%,由85%短肽链水解乳清蛋白和15%游离氨基酸组成;2.脂肪占能量9%,由50%植物油,50%中链脂肪酸组成;3.糖类占能量75%,以麦芽糖精为主,不含乳糖.4.维生素矿物质和微量元素组成.特殊配方制剂特殊配方制剂是为特殊病种所设计的,其中有:Vital是为胆囊疾病吸收不良而设计的低脂营养素;Amin-Aid适于肾病患者使用Hepatic-Aid适于肝病患者使用.组件式配方有些病人的疾病因个体差异,上述配方不能满足其营养的需求,故另产生一种随时可以按病情增加某些物质的配方.这种经调整后的配方饮食能使病人耐受,满足病人营养的需求.二、肠内营养的供给方法

(一)调配方法

(二)营养液的进路

1．经口

2．管饲

(1)经鼻胃管和鼻肠管

(2)经胃造瘘和空肠造瘘

(三)营养液的输注方式

1．分次给予方法

(1)分次推注法：每次注入的量约为100～300ml，在10～20分钟内完成。总量可分5～6次完成。

(2)分次滴注法：适用于胃承受能力略差者。每次滴注量为200～300mL，在2～3小时内完成，每次间隔约2～3小时。具体视患者耐受程度和治疗要求加以调节。

2．连续滴注方法连续滴注方法适用于导管尖端位于十二指肠或空肠内的患者。

(四)营养液的浓度、输注量和温度标准营养液的能量密度为4.18kJ(1kcal)／rnl。应用时，宜从低浓度向高浓度过渡。若从2．09kJ(0.5kcal)/m1的浓度开始，则在2～5天向标准浓度过渡；需控制人水量时，可将能量密度增至(6.27～8.36)kJ(1.5～2.0)kcal]/ml／ml，此浓度亦需有一递增过程。必须注意，在增加浓度时，不宜同时增加容量，两者的增加可交错进行。输注量可从部分量开始，如500ml/d，在5～7天内过渡至全量，如此缓慢递增，可增强患者对肠内营养支持治疗的耐受力。营养液的温度可视患者习惯而定。喜“冷”者，可在营养袋的隔层内放置冰块；喜“热”者，可在邻近导管入口处加热营养液，但需防止加热器烫伤患者。营养液的温度一般以接近正常体温为宜，过热可灼伤胃肠道粘膜，过冷则刺激肠道，引起肠痉挛或腹泻。三、管饲疗法的并发症及其防治

肠内营养较肠外营养支持治疗更安全易行，但也可因营养剂选择或配制不合理、营养液污染及护理不当等原因而产生一系列与之相关的并发症，包括与喂养管相关的胃肠道的和代谢性方面的并发症。(一)与喂养管相关的并发症与喂养管相关的并发症主要与喂养管的放置、柔软度、所处位置和护理有关。

1．鼻咽部和食道粘膜损伤

2．导管阻塞

3．喂养管移位(二)胃肠道并发症胃肠道并发症是管饲时最多见的并发症，包括恶心、呕吐、胃排空延迟、腹胀、肠痉挛、便秘和腹泻等，其中以腹泻最为常见。

1．腹泻约占管饲患者的5％～30％。

2．其他注意事项胃排空延迟、腹胀和便秘亦是管饲的常见消化道症状，可能与肠功能紊乱、营养制剂的类型和伴用的药物等因素有关，对于胃排空延迟和腹胀，必要时可加用促进胃动力的药物。约有15％的管饲患者发生便秘，与长期使用低渣营养制剂有关，改用含膳食纤维的制剂，提供足够量的液体，增加活动量，能缓解这一问题。

(三)代谢性并发症

1．高血糖

2．管饲综合征

3.高碳酸血症

4.水、电解质与微量元素失衡第二节肠外营养

20世纪前，一些手术治疗很成功的病人，却最终难逃死亡厄运。为解释这种一直令外科医生们深感困惑的现象，人们做了若干研究，其中最有说服力的是1936年H.O.Studley的一项研究。他发现术前体重下降超过20%的病人，术后死亡率为33%，反之，如果术前体重下降少于20%，则术后死亡率仅为3%。人们因此得出结论：假如在病人恢复口服饮食前通过输液提供足够的营养，将大大提高外科手术的效果。

1937年RobertElmen成功完成经静脉输注水解蛋白对人体补充氨基酸，可谓营养治疗发展的重要里程碑，其相关研究还促使20世纪60年代初期全营养静脉液的诞生。鉴于其开拓性贡献，Elman被誉为“静脉营养之父”。在以后的多年里，人们逐渐解决了完善的氨基酸制剂配方、输注途径以及无热原输注等问题，为现代肠外营养发展奠定了基础。与此同时，人们认识到在能量提供不够的情况下，经静脉单纯输入氨基酸，氨基酸将先被当作能量底物燃烧掉，进而失去作为氮源的作用。因此，在补充氨基酸的同时，应该为机体提供足够的能量。在当时，葡萄糖是惟一能经静脉提供的非蛋白质能源，但医生们发现大量输注葡萄糖有许多不良反应。人们意识到需要另一种安全可靠的能量底物来满足机体的需求，于是开始把目光投向脂肪这一高密度能量来源物质，经不断尝试和努力，最终研制成功了现代肠外营养的标志性产品——脂肪乳剂。世界上最先提出把脂肪做成乳剂的人是Murlin和Riche。自1920至1960年，美国科学家，尤其是RobertGeyer和FredStare对数百种配方的脂肪乳剂代谢进行了基础研究。1949年RayMeng也对一种橄榄油乳剂的使用进行了描述，动物实验结果良好，遗憾的是人体输注后反应较大，不能耐受。尽管当时人们都在兴致勃勃地谈论和研究脂肪乳剂，但直至1960年以前的脂肪乳剂对人体都有明显副作用，包括恶心、呕吐、背痛、胶原系统反应、发热等，最严重的反应是肝损害、黄疸、出血倾向等。这使许多人气馁并最终放弃选择，人们几乎认为生产一种安全的静脉脂肪乳剂是不可能的了。1960年，瑞典的惠特林教授（Arvid

Wretlind）在动物实验的方法学以及脂肪乳的原料、提纯和乳化等方面解决了前人无法克服的难题。他认识到狗的脂肪代谢率约为人体的3倍，因此提供的脂肪量也应为人的3倍，即9克/kg/d，而以往的动物实验脂肪提供量是不够的。在此基础上他发明了“9克试验”法来检验待测脂肪乳剂，这成为以后检验和筛选各种脂肪乳剂的常规方法，也表明了动物与人体试验间良好的相关性。惠特林教授还采用大豆油替代早先的棉籽油作为油的来源，同时用卵磷脂作为乳化剂，制作成的脂肪乳微粒在结构和大小上近似于天然乳糜微粒。该乳剂首先在动物实验中取得了良好的效果和安全性，后又应用于人体试验，取得了惊人效果。1962年，这种脂肪乳投产，被命名为英脱利匹特（Intralipid）——世界上最成功的肠外营养产品，也是世界上第一个成功的脂肪乳剂产品。1965年之后英脱利匹特在全世界广泛应用，从而开创了现代肠外营养的新纪元什么是肠外营养？肠外营养（parenteralnutrition,PN）指通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以达到维持机体代谢所需的目的。哪些人需要肠外营养？总的来说，凡是需要营养支持，但又不能或不宜接受肠内营养支持的病人。如存在胃肠道功能障碍或梗阻、妊娠剧吐、神经性厌食等。

肠外营养(parenteraInutrition，PN)系指通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以达到维持机体代谢所需的目的。当患者被禁食，所有营养物质均经静脉途径提供时，称之为全胃肠外营养(totalparenteralnutrition，TPN)支持。肠外营养的适应证：①蛋白质热能营养不良；②胃肠道功能障碍；③急性胰腺炎；④肠梗阻、肠瘘、短肠综合征；⑤炎性肠道疾病；⑥高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤；⑦围手术期；⑧抗肿瘤治疗期间；⑨低出生体重儿；⑩七天以上不能进食者。肠外营养禁忌证：①严重水电解质、酸碱失衡；②休克。

一、肠外营养制剂

(一)糖类糖类中最易获得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用的是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要的供能物质之一。成人每天提供100g葡萄糖，即具有节省蛋白质的作用。但机体代谢、利用葡萄糖的能力是有限的，当供给过多或输入过快时，多余的葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，导致脂肪肝，故每天的供给量不宜＞300～400g。葡萄糖约占总热量的50％～60％。

(二)脂肪脂肪的营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需的碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒的乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养中的非蛋白质能量系以葡萄糖为基础的单能源，随着医药工业的发展和营养支持技术的不断完善，至20世纪60年代初，由Wretlind等为代表研制的由大豆油精炼而成的脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中的非蛋白质能量由单能源转向双能源的历史。目前，商品化的脂肪乳剂主要有两类。—类系100％由长链甘油三酯(longchaintriglyceride，LCT)组成；另一类则由50％中链甘油三酯(mediumchaintriglyceride，MCr)与50％长链甘油三酯经物理混合而成。第三类为处于研究阶段的结构脂肪乳剂，系从化学结构改变MCf和LCf的组成，就理论而言，可能具有更多代谢优势，但目前还缺乏较多的临床资料证实。LCr与Mcr的区别在于脂肪酸碳链的长度不同，前者碳原子数＞12，后者仅含6～12个碳原子。脂肪酸在体内氧化分解，必须先在线粒体外活化为脂肪酰辅酶A，然后再在线粒体内经酶的作用进一步氧化。LCT产生的脂肪酰辅酶A不能直接进入线粒体，需经肉毒碱转运；而MCR则因其碳链短而在活化后能直接进入线粒体，氧化速度较LCT更快。其次，MCr的分子量明显小于LCT，能更快地被脂蛋白酯酶水解成游离脂肪酸，并以较快的速度自血循环中清除。当长期、大剂量应用时，LCT较MLT更易滞留于网状内皮系统，影响网状内皮系统的吞噬能力。同样，大剂量应用MCT时，也有负面作用，如对神经系统产生不良影响。由于各自的代谢特点不同，产生的效果亦不完全一样，尤其在严重感染时，体内肉毒碱水平下降，临床应用应根据病情有所选择。脂肪乳剂的剂量，成人每天约提供1～2g／kg(体重)，约占总能量的20％～30％。

(三)氨基酸

1．氨基酸构成肠外营养中的氮源蛋白质有20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分。非必需氨基酸可由体内合成，必需氨基酸在体内不能自行合成，须由外界提供。现有的复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。

2．个别氨基酸在代谢中的特殊意义随着对临床营养应用基础研究的深入和认识的提高，个别氨基酸在代谢中的特殊意义已受到重视和强调，较具代表性的如谷氨酰胺(glutamine，Gln)。

谷氨酰胺属非必需氨基酸，是体内含量最丰富的氨基酸，约占总游离氨基酸量的50％以上。Gln对各器官和组织细胞具有重要而独特的代谢意义，是快速分裂细胞的代谢燃料，’是许多生物活性分子的前体，在氮和氨的转运过程中起关键作用。近年来对G1n的代谢特点和功能又有了新的认识，如在严重感染、手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对G1n的需求远远超过内源性合成的能力，以致细胞内、外G1n水平急骤下降，以致影响多器官、多系统的代谢，鉴于Gln在上述代谢状态下的重要作用，又将Gln称为“条件必需氨基酸”。

(1)Gln是肠粘膜上皮细胞代谢的主要燃料：

(2)G1n提高中性白细胞的杀菌能力：

(3)G1n参与调节肌肉蛋白质的平衡：

(4)Gln也是谷胱甘肽生物合成的前体：由于近年来对Gln的深入认识，促进了对谷氨酰胺制剂的研究与开发。已有不少动物实验和临床应用研究结果提示：肠外营养中补充谷氨酰胺双肽可减轻应激时Gln水平的下降，促进蛋白质合成，防止肠粘膜萎缩和维持肠粘膜结构与功能的完整性。但其长远意义还有待临床验证。(四)维生素维生素参与调节体内物质代谢，是维持机体正常代谢所必需的营养物质。维生素的每日需要量虽然很少，却不能没有。维生素的种类较多，按其溶解性可分为水溶性和脂溶性两大类。前者包括维生素B族、维生素C和生物素；后者包括维生素A、维生素D、维生素E和维生素K。正常情况下，体内合成的量有限，必须经饮食获得，水溶性维生素在体内无储备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定的储备，短期禁食者可暂不补充。现有商品化的复合维生素制剂，包括水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。(五)无机盐及微量元素多种无机盐对维持机体内环境稳定及其在营养代谢中的意义已是不言而喻。钠离子：是细胞外液的主要阳离子，是维持细胞外液、调节酸碱平衡和渗透压的重要离子。TPN患者，钠的供应量约为40～120mmol／d。在有大量引流、额外丧失时，需适量增加。

钾离子：是细胞内的主要阳离子，是维持细胞代谢、细胞内外渗透压及酸碱平衡的重要离子。处于分解代谢状态时，随着骨骼肌等组织分解，大量钾离子自细胞内释出，血钾水平上升。肾功能正常时，多余钾离子由尿排泄；但当肾功能障碍时，可出现高钾血症，此时应限制钾离子的补充。进入合成代谢状态时，又有大量钾离子进入细胞，若无补充，可出现低钾血症。TPN时，由于应用胰岛素，促使钾离子进入细胞，也可出现低钾问题。为补充细胞内钾离子的丧失和合成代谢需要，应予以补充。钾：氮的基本比例为(5～10)mmol:lg，能量与钾的比例为4180kJ(1000kcal):50mmol。

TPN时可因输入葡萄糖或胰岛素的原因，促使葡萄糖和磷进入骨骼肌和肝细胞，致血磷水平下降，亦可因酸碱失衡等因素致血磷含量发生变化。TPN时，为保证合成代谢的需要，可按4180kJ(1000kcal)：(18～20)mmol磷的比例补充，同时亦应保证钙的补充。镁在体内的储存量较大，短期TPN不易导致镁缺乏，但长期TPN且不予补充时可发生镁缺乏症状，尤其在长期胃肠减压致胃肠液大量丢失时更甚。故应适当补充镁，每天约为12.5mmol。体内的微量元素虽然含量甚微，却具有重要生理意义。正常饮食或短期TPN时一般不会出现微量元素缺乏。长期TPN时，则应重视微量元素缺乏问题。目前已知人体所需的微量元素有10余种，对临床较有实际意义的包括锌、铜、铁、硒、铬、锰等。这些元素均参与酶的组成、三大营养物质的代谢、上皮生长、创伤愈合等生理过程。现已有复合的微量元素制剂，其含量达到每日推荐量，只需每天一支加入补液中，基本可达到预防微量元素缺乏的目的。

2．实验室检测指标实验室指标(表13～2)的监测包括血、尿等生化指标，血浆渗透压可用渗透压测定仪监测。三、肠外营养支持的并发症及其防治肠外营养不同于肠内营养，属强制性的营养支持手段，不同于正常经口摄食时的生理过程，故更易出现各类并发症。

（一）与静脉穿刺置管有关的并发症此类并发症的发生与患者的病情、体位、穿刺者的技术熟练程度和导管质量等因素有关。

1．气胸

2．血管神经损伤

3．胸导管损伤

4．纵隔损伤

5．空气栓塞

6．心脏损伤

7．导管内血栓形成

8．导管错位或移位

9．静脉内血栓形成

10．血栓性静脉炎

(二)感染性并发症与TPN有关的严重的感染性并发症是导管性和肠源性感染。随着肠外营养知识的普及和技术水平的提高，导管性感染的并发症发生率已明显下降，但肠源性感染的临床意义已引起高度重视。

1．局部感染

2．导管性败血症

3．肠源性感染

(三)代谢性并发症

1．高血糖高渗性非酮症昏迷

2．低血糖休克

3．高脂血症及脂肪超载综合征

4．氨基酸代谢异常

5．电解质紊乱

6．肝胆系统损害（四）消化道并发症长期禁食及TPN治疗可破坏肠道粘膜的正常结构和功能，导致肠粘膜上皮绒毛萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，从而使肠道屏障结构受到影响，功能减退，极易导致肠道菌易位而引起肠源性感染。大量的文献报道认为：谷氨酰胺是小肠粘膜细胞的特殊营养物质，它在维持小肠的结构和功能方面有着重要作用。（五）代谢性骨病长期应用TPN治疗的儿童病儿易发生佝偻病，其中的原因是，新生儿的生长发育需要大量的钙和磷，而TPN溶液中所含的钙、磷极有限，远不能满足新生儿代谢的需求，这也许能被临床医生查觉，但维生素D的适量供给常常会被忽略。四、中心静脉置管途径1、经皮穿刺颈内静脉置管2、经锁骨下区穿刺锁骨下静脉置管3、经锁骨上区穿刺锁骨下静脉置管4、经皮穿刺颈外静脉置管5、高位头静脉切开置管6、经肘窝贵要静脉切开置管7、高位大隐静脉切开置管8、经皮穿刺股静脉置管三、病人的膳食指南很多医学专家与营养专家发现病人在患病期间能吃得好，摄取较多的热量与蛋白质便能对药物治疗和手术有更大的耐受性，对治疗的副作用也更能耐受，继发性疾病的发病率也较低。现根据我国的具体情况，结合上述材料，提出病人的膳食指南，并将病人的膳食指南归纳为几个怎么办，叙述如下：*在治疗疾病时，有些药物会发生副作用，进行手术以后觉得疼痛，影响食欲，怎么办?当然，最主要的是要研究发生副作用的药物，能否用不发生副作用或副作用较小的药物代替，对手术后的疼痛，也应该用药物止痛。其次才是：1，尝试新的食品，它们可能会刺激你的食欲。2．在自己觉得感觉良好，有食欲时，应尽量多吃一些。3．吃烹调简单的食品，不要吃烹调复杂，又很油腻的食品。4．不要吃你不感兴趣，甚至厌恶的食物，不论这些食物对你的病有多大好处，有多大营养。5．绝对不吃半生不熟的蛋、鱼或肉。6．吃饭时要有一良好的气氛，如果音乐能帮助你的食欲，如果喝些少量低浓度的酒(当然要得到医生的允许)能促进食欲，都可以用。*病人没有食欲时，怎么办?1．少食多餐。常备些营养丰富的食品放在病人的身边，以便他们觉得有胃口时可以进食。2．细嚼慢咽，这能使你的胃不致太快充实。3．少吃油腻的食物。4．在进食时不要喝太多的水分。5．喝有营养的饮料，如牛奶、豆浆与酸奶。6．在晚上睡觉以前，可以吃些食物。*病人嘴中有异味时，怎么办?1．如感到吃肉的口味不好时，换吃鸡、鸭、鱼或蛋。2．设法增加食物的香味，如在蔬菜中加些香肠、火腿、咸肉或葱等以刺激食欲。3．有时调味品能去除异味，可在食品中加醋、加柠檬汁。也可吃些泡菜、咸菜。

4．多饮水、茶、咖啡、水果或者吃糖，有时能去除异味。5．不吃有强烈腥味的食物如鱼、虾等。6．请口腔科医生检查口腔，以排除是否由于口腔的疾病所引起的异味。用嗽口药水嗽口。*病人发生恶心呕吐时，怎么办?1．请医生开制止恶心呕吐的药物，在就餐前半小时口服。2．少量的低脂食物能起抑止恶心与呕吐的作用，因为它们能迅速通过胃肠道并容易消化。3．尽量吃干的食品；如馒头干、面包干与饼干等。4．吃咸的不要吃甜的食物。5．喝汤不要喝太油腻的汤而要喝清汤。6．饭后不要立即躺下，最好隔一小时以后再躺下，如果感到体力不支，可半坐半躺。7．饭后要宽松衣带，并尽量吸些新鲜空气。8．如果一闻到食物的气味就要恶心，首先要找到这种导致恶心的食物并排除它。例如你闻到咖啡或油炸食品要恶心，那在短时间内，就不要去吃它。同时在烹调时，尽量不要让烹调的气味让病人闻到。*病人如果有口腔或咽喉的病变，影响吃食物，怎么办?1．首先，让口腔科医生检查，口腔有无问题。口腔或咽喉有炎症或肿胀时，则首先应消除炎症。2．如果口腔干燥异常严重，可服合成唾液。3．要吃软食，蔬菜与肉都应切得很细。4．如软食仍不能下咽，则吃半流汁。5．避免吃太酸或太咸的食物。6．不能吃辛辣的食品。7．要吃温食，甚至冷食，不要吃太烫的食物。8．吃后，将头向前后方向移动，以帮助吞口因。9．用麦管或直接饮用半流汁，比用匙吃，刺激口腔的机会较少。10．时常用嗽口药水嗽口。*如果病人有腹泻或发生腹泻的征兆时，怎么办?1．避免吃纤维素太多的食品。如有子有皮的水果与蔬菜、豆类、玉米、洋葱、蒜、花椰菜、面包与花生。2．在腹泻时，由于钾的丢失，如何补充钾是关键的问题。钾的丢失，会使你非常软弱。富含钾的食物有香蕉、杏、桃、鱼、土豆和猪肉。若你不能吃这些食物，则只好补充钾的片齐。3．若病人腹痛时，则需要排除胀气或腹痛的饮食，如汽水、啤酒、豆类、洋白菜、菜花、太辣的食物以及太多的甜食。4．忌吃脂肪太多的食物。5．必需饮用足够的水或饮料以补充水分。6．中国人对牛奶中的乳糖耐受性较差，有时腹泻是由于吃牛奶或奶制品引起的。如果这样，则立即停止吃这些食物。7．咀嚼时，要闭嘴，不要在咀嚼时谈话以免吞咽很多的空气导致胀气或腹痛。8．如果继续腹泻，甚至便血，则需立即就医。*如果病人便秘、大便干燥，怎么办?由于病人服用某些药物或每天都吃软食与流汁会导致便秘。要解决，需要：1．要吃富含纤维素的食物，如全麦面包或谷类、干果或果仁。如果咀嚼或吞咽这些食物有困难，则将这些食物磨碎后再吃。2．在食物中加一到二汤匙鼓糠，可放在米饭中，也可放在蒸鸡蛋中吃。3．必需有足够的饮水，每天至少喝8到10杯。4．在早上喝热的饮料能刺激大肠蠕动。5．做些轻微活动能帮助排便。6．每日在大便器上坐10—30min。7．请医生开缓泻剂或软便药。*如果病人腹胀时，怎么办?腹胀除吃产气食物外，缺少活动，快速吞咽都会导致腹胀。因之必需吃容易消化的食物，不吃洋葱、蒜与白菜等类食物。吃食物时，尽量细嚼慢咽。每吃一口食物，必需从一数到十才吞咽。若进餐时觉得不舒服，则立刻停止，活动几分钟以后再吃。*病人觉得胃病时，怎么办?1．避免吃油炸、油腻或辛辣的食物，少吃多餐。2．避免吃产气的食物，如豆类、洋白菜、花椰菜，含有二氧化碳的饮料如汽水、啤酒等。3．避免吃太甜的食物。如对牛奶有耐受性，可多喝牛奶。4．避免在食物中加醋或酸性的调料。5．若饮食措施都不能解决胃痛的话。则应吃抗酸药或请医生治疗。四、病人的营养评定一、营养不良及其分类目前住院病人的营养不良(malnutrition)通常是指蛋白质热量营养不良(proteinenergymalnutrition，PEM)。

临床上将PEM分为以下3种类型：

1．干瘦型或单纯饥饿型营养不良(marasmus)(1)主要原因：热量摄人不足，常见于慢性疾病或长期饥饿的病人。

(2)主要临床表现：严重的脂肪和肌肉消耗。婴幼儿则生长发育延缓。

(3)营养评定：皮褶厚度和上臂围减少，躯体和内脏肌肉量减少，血浆白蛋白显著降低，但免疫力、伤口愈合力和短期应激能力尚好，病人精神及食欲尚好。

2．低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型[kwashiorkor)(1)主要原因：常见于长期蛋白质摄人不足或创伤和感染等应激状态下。

(2)主要临床表现与营养评定：与marasmus型不同，该型伴有明显的生化指标异常，主要为血浆白蛋白值明显下降和淋巴计数下降。病人脂肪储备和肌肉块可在正常范围，因而一些人体测量指标仍正常，但内脏蛋白质迅速下降，毛发易拔脱，水肿及伤口愈合延迟。对此型病人若不采用有效的营养支持，可因免疫力受损，导致革兰氏阴性菌败血症或严重真菌感染。

3．混合型营养不良(mixedmarasmusandviseralmalnutrition)(1)主要原因：该型为最严重的一类营养不良，是由于蛋白质和热量的摄人均不足所致。常见于晚期肿瘤病人和消化道瘘病人。

(2)主要临床表现：这类病人因原本能量储备少，在应激状态下，体蛋白急剧消耗，极易发生感染和伤口不愈等并发症，病情危重，死亡率高。二、易导致PEM的高危人群三、人体组成及营养状况评定方法分类目前临床常用的方法及指标包括：

(1)人体组成分析：“五水平模式(flve-levelmodel)”；

(2)人体测量：身高、体重、臂围、臂肌围、皮褶厚度、握力等；

(3)生化检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血浆蛋白指标；

(4)临床检查；

(5)综合营养评定。四、人体组成分析人体组成(bodycomposition)分析可采用“五水平模式”，即人体分为原于水平、分子水平、细胞水平、组织—系统水平和整体水平(wholebody)。

1．原子水平[atomiclevel)(1)意义：该层次将物质的人还原为若干元素(氧、氢、碘、氮、钙等)。通过对该层次元素的分析，可在一定程度上评估其他水平，直至总体的状况。总体钙(totalbodycalcium，TBC)水平可反映总体骨质状况，而氮平衡(nitrogenbalance，NB)则反映机体蛋白质平衡状况，等等。

(2)测量方法：中子激活分析法(neutronactivationanalysis，NAA)等。表8-2列出了参考人(referenceman)原子水平的基本元素构成。

2．分子水平(molecularlevel)(1)意义：分于水平成分的测定在人体组成及营养评定的研究中有很重要的作用，因为该水平中的脂肪和FFM是人体主要的能量储备。FFM是体内代谢的活性物质，它包含了机体所有的重要功能，对生命有决定性的影响；而脂肪的能量密度达到9.4kcal／g，是体内最高的贮能物质。蛋白质及糖原的能量密度分别5.65kcal/g和4.1kcal/g，在水化作用(hydration)相对正常的情况下，从FFM中可取得的有效能量为1.02kcal/g，故可用下面的公式推算总体能量(totalbodyenergy)：

总体能量(kcal)＝9.4×TBF(g)十1.02×FFM(8)

营养与肾脏病肾脏疾病:肾小球肾炎,肾病综合征,肾功能衰竭,糖尿病肾病,肾肿瘤,肾结石,肾移植术后,肾透析,尿酸肾病等其他肾脏疾病.肾脏病的生理功能;形成尿液,排出代谢产物,毒物和药物;调节体内水和渗透压;调节电解质浓度;调节酸碱平衡;内分泌功能.肾脏病的病理特点1.蛋白质、糖、脂肪和其他营养素代谢失调多种肾脏疾病的病变均可出现蛋白质代谢紊乱，尤以肾病综合症或急、慢性肾功能衰竭时的表现突出。蛋白质代谢紊乱一般表现为蛋白质代谢产物蓄积，体内必需氨基酸水平下降，最终可导致氮质血症。各种病因引起肾小球基底膜漏出蛋白质形成蛋白尿、血浆白蛋白水平及有效循环血容量降低，使肾小球有效滤过率降低，原尿生成减少；几种肽(β2微球蛋白，轻链)、蛋白质，肽类激素(包括胰岛素、胰高血糖素、生长激素和甲状旁腺激素)等主要在肾脏降解，一些物质在肾脏合成如红细胞生成素、1，25-（OH）D3等，合成和降解功能减弱也是造成肾功能不全时出现一些异常的原因之一。肾脏也参与糖异生和脂肪代谢。因此，肾脏疾病可导致多种代谢异常以及对中间代谢、血循环中的激素浓度和某些营养素的吸收造成显著影响。此外，随着肾功能衰竭的进展，可能发生食欲不良、恶心、呕吐等症状，这会进一减少能量的摄入。2.水、电解质代谢失调人体内的酸碱平衡是维持人体生命活动的重要基础。在正常膳食情况下，糖、脂类、蛋白质氧化分解产生的硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸等酸性物质，称为固定酸，通过肾脏排出体外。代谢产生的酸性物质或碱性物质进入血液不会引起血液pH值的显著变化，主要是体液中的缓冲系统、呼吸系统及肾脏发挥重要的调节作用。肾脏通过肾小球滤过的碳酸氢盐的重吸收和生成新的碳酸氢盐，从而使细胞外液中的碳酸氢盐的浓度保持稳定，以维持体液的酸碱平衡。轻度肾脏病变时，肾脏对各种电解质和酸碱平衡的调节能力基本正常或出现某种程度的下降，但尚能代谢；随着肾功能的减弱，当肌酐清除率（creatinineclearance，Cr）明显下降（低于25ml/min）以及人体对钠、钾和水摄入的改变时，迅速反应的能力逐渐降低，会出现各种水、电解质和酸碱平衡的失调；随着肾脏疾病的进展，身体对钠、其它溶质和水摄入量变化的应变能力显著降低，当肾功能不全时，有功能的肾单位减少得越多，肾脏能够排泄溶质或水的总幅度越窄，细胞外液的容量和成分也会发生变化。原发性代谢酸中毒或碱中毒的形成，主要与呼吸运动和肾脏活动有关，其中肾脏起着更大的作用。肾脏病的营养治疗原则肾脏病营养治疗的原则需要根据病情，配合药物治疗来调整膳食中某些营养素的摄入量。如急、慢性肾功能衰竭时，需限制蛋白质的摄入量；水、钠潴留时，需限制食盐的摄入量；高钾血症时需限制钾的摄入量；低钾血症时则增加钾的摄入量，通过补充一种或数种特殊营养素或其前体，达到改善营养状况、提高机体抵抗力的目的。（一）保证膳食总热能和控制蛋白质摄入量1.供给充足的碳水化合物调整碳水化合物、脂肪和蛋白质的摄入比例，既要保证机体获得足够的能量，又要使有限数量的蛋白质能充分用于组织的修复。若能量供给不足，机体可通过糖异生途径将蛋白质转变生成能量，消耗体内的氨基酸，造成非蛋白氮代谢废物量增加，加重氮质血症。2.限制蛋白质的摄入量低蛋白饮食对肾脏病人十分重要。蛋白质的代谢产物如尿素、尿酸、肌酐等含氮物质均从尿液中排出，肾脏滤过率明显下降时排泄功能产生障碍，使这些含氮毒物蓄积体内造成中毒；有时因蛋白质代谢不完全，则可能发生蛋白尿。较轻的氮质血症的病人，每日食入的蛋白质约40克左右为宜，随着氮质血症的加重，食入蛋白质的量也要相应减少。但是，如长期每日摄入低于20克的蛋白质，病人就难以保证基本的营养素需要量，这时，要想不限制蛋白质的摄入量，只有作透析疗法。3.选择优质蛋白质某些肾脏病人体内必需氨基酸(essentialaminoacid，EAA)水平下降，非必需氨基酸(nonessentialaminoacid，NEAA)水平升高，出现氨基酸代谢失调。肾功能不全时，蛋白质的供给原则是既要适当减少，又必须保证获得充足的必需氨基酸。动物性食物中如鱼、蛋、瘦肉、乳类等优质蛋白质含量高，必需氨基酸种类齐全，比例适当，对维持氮平衡，改善营养状况有益。（二）调节膳食中电解质和无机盐含量1.适当量的钠盐摄入当患者出现水肿、高血压或心力衰竭时，膳食中应限制钠盐摄入量，防止水潴留和血容量增加而加重心脏负担；但当肾小管钠重吸收功能降低或合并严重腹泻、呕吐时，应及时补充钠盐，避免出现低钠血症。2.适时调整膳食中钾的含量若患者肾脏储钾能力差或排尿量较多或应用利尿剂使血钾降低时，应选食含钾丰富的食物，以防止出现低钾血症。当患者体内出现组织高分解状况、出现少尿或无尿使血钾升高时，要限制钾盐摄入，高钾血症往往是肾功能衰竭病人致死原因。3.限制饮食中磷、镁的摄入对于高磷血症病人，应限制食物中磷的摄入。应用低蛋白饮食时，即可使磷得到限制。肾脏病人有时会出现高镁血症，导致肌无力或神志障碍甚至轻度昏迷，此时应设法限制膳食中镁的摄入。4.膳食富含铁的食物某些肾脏病如肾功能衰竭晚期患者可有出血倾向和贫血，配合药物治疗，膳食中应提供含铁丰富的食物。（三）低脂和富含维生素的膳食肾脏病患者都应尽量用清淡膳食，高脂饮食会加重已有的肾损害。临床实践中，一些肾脏病，如肾病综合征、慢性肾衰、尿毒症及相当部分慢性肾炎患者都有脂质异常，这与高脂饮食有一定关系。出现高脂血症时除了要接受降脂治疗，更要控制饮食，根据肾损害的原因进行饮食调节。同时在膳食中应注意供给富含B族维生素和维生素C的食物。（四）合理控制进入体内的水分根据病情变化，要合理控制水分的入体量。当出现浮肿、少尿或无尿时，应限制液体入量。若肾脏浓缩能力减退，尿量成倍增加，此时应增加液体入量防止脱水。若病人出现发烧，体温每升高1℃时，不显性失水应增加10％～15％。液体控制计算公式参考如下：总入量＝不显性失水－内生水＋前一日尿量不显性失水＝经肺和皮肤丢失的水分（约700～1000ml／d）内生水＝体内代谢过程中产生的水分（约300～400ml／d）显性失水＝呕吐、腹泻或引流所失水量。（五）选择成酸性或成碱性食物关于食物酸碱性平衡往往不被人们所重视，适宜的尿液酸碱度有助于肾结石的治疗，多食成酸性食物尿液可呈酸性反应，多食成碱性食物尿液可呈碱性反应。有些食物中含有钠、钾、镁等金属元素，它们在人体内氧化后生成带有阳离子的碱性氧化物，称之为碱性食物；绝大多数的蔬菜、水果都属于碱性食物，豆类、牛奶、硬果中的杏仁、栗子，椰子等也属于碱性食物；有些食物中含有硫、磷、氯等非金属元素，它们在体内氧化后，生成带阴离子的酸根，称之为酸性食物；绝大多数的肉、禽、鱼、蛋等动物性食物中含有硫蛋白属于酸性食物，米面中含有较多的磷也属于酸性食物，硬果中花生、核桃等也是酸性食物。水果虽含各种有机酸，在味觉上也呈酸性，但它们不是酸性食物，因为水果中的有机酸在体内经过代谢，被分解为二氧化碳和水。营养与肾小球肾炎肾小球肾炎是指具有少尿、血尿、蛋白尿、水肿，常伴有高血压、肾功能损害等临床表现的肾小球疾病。临床上可分为：急性、急进性、慢性及隐匿性肾小球肾炎。急性肾小球肾炎的营养治疗急性肾小球肾炎（acuteglomerulonephritis，AGN），简称急性肾炎，是机体对某些致病因素(常见为溶血性链球菌)产生变态反应后，形成抗原抗体复合物，沉积在肾小球引起的以两侧肾脏弥漫性肾小球损害为主的疾病。任何年龄均可发病，但以学龄儿童为多见，青年次之，中年及老年少见，—般以男性发病率较高，男女之比约为2:1。营养治疗原则营养治疗的目的首先在于减轻肾脏负担，降低因内源性蛋白质分解而引起的血清氮水平，消除水钠潴留引起的水肿，使升高的血压下降，纠正电解质紊乱，维持机体的营养需要。1.低蛋白饮食

原则上应根据病人蛋白尿的程度及肾功能状况来确定，此外也要兼顾病人的浮肿、高血压等情况综合考虑。应选用鸡蛋、牛奶、鱼及瘦肉等含必需氨基酸丰富、生物利用度高的优质蛋白质食物。轻症患者膳食中蛋白质供给只需要适当限制，按每公斤体重0.8g/d，一般为40～50g/d；中、重症病例，出现明显水肿，血压升高，尿素氮超过0.6g/L时，蛋白质供给按每公斤体重0.5g/d计，控制在20～40g/d，以减轻肾脏负担。当氮质血症好转，尿量增多时，无论有无蛋白尿，蛋白质的供给量应逐步增加至每公斤体重0.8g/d，以利肾功能的恢复。病情稳定2～3个月后，可恢复蛋白质的正常摄入量。2.三大产热营养素占热能比例合理

按每日25～35kcal/kg（0.10～0.15MJ）计，全天总热能应在1500～2000kcal（6.17～8.37MJ）之间。热量中碳水化合物的摄入量要充足，可供给300～400g/d，占总热能的65％左右，以保证蛋白质在有限数量内充分用于组织的修复，可选择甜点心以及富含淀粉的粉皮、凉粉及含碳水化合物高的蔬菜等；脂肪可占总热能的25％左右，但要以植物油为主，少吃含动物油脂多及油炸的食品。3.供给充足的维生素和微量元素

维生素A、B族维生素、维生素C、叶酸、铁等，均有利于肾功能恢复及预防贫血的发生，选择适合病人的新鲜蔬菜与水果，保证维生素C摄入量在300mg/d以上；恢复期可多供给红枣、桂圆、山药、银耳、莲子等含维生素和微量元素丰富的食物。4.低盐、无盐或低钠膳食

根据病情特别是水肿症状的轻重适当限制钠盐和水分的摄入，可采取低盐、无盐或低钠饮食。低盐膳食：避免食用含钠高的食品，烹调用食盐量2～3g/d（含钠251.3mg／g）或相当于酱油10～15m1；无盐膳食：每日主副食中含钠量<700mg，烹调时不添加食盐及酱油；少钠膳食：禁食含钠量高的蔬菜，如小白菜、菠菜、油菜、白萝卜等，每日主副食含钠量应<500mg，烹调时不添加食盐及酱油。每日进液体量等于前一日尿量加500ml。5.限制钾离子摄入量

少尿或无尿时，水分限制在500ml／d以下，钾离子的摄入量应严格控制，避免食用含钾离子高的蔬菜及水果类食物，如贝类、海带、紫菜、香菇、鲜蘑菇、黑枣、豆类等。6.注意食物的酸碱性及清淡饮食

尿液偏酸性的急性肾小球肾炎，应提供成碱性食物使尿液接近中性，有利于治疗；但在少尿期，为预防高血钾的发生应限制含钾丰富的蔬菜和水果等碱性食物；饮食应以清淡为好，限制刺激性食物及香料。（三）营养配膳食谱（三）营养配膳食谱早餐白米饭、糖包子；午餐馒头、菠菜蛋花汤面；加餐苹果；晚餐软饭、烧茄子、番茄切片。慢性肾小球肾炎的营养治疗慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis，CGN），简称慢性肾炎，是由多种原因引起的一组肾小球疾病，而以免疫炎症为主，可原发或继发于其它疾病。本病可发生在不同年龄，以中青年为多，男女发病率之比为2∶1。大部分慢性肾炎并非由急性肾炎迁延而致，其它细菌及病毒感染，特别是乙型肝炎病毒感染可引起慢性肾炎。慢性肾炎后期，患者多出现贫血，主要是由于肾实质受损，红细胞生成素生成减少及营养不良。贫血的严重程度与肾脏病变及肾脏功能减退成正比。大致可分为以下几个临床类型：1.普通型一般每24h的尿蛋白为1.5～3.5g，可有血尿、管型尿、高血压、肾功能损害等症状。2.肾病型除普通型临床表现以外，每24h尿蛋白大于3.5g，血浆蛋白低下，白蛋白可小于3g，病人多有程度不等的水肿。3.高血压型除普通型临床表现以外，尚有持续性中度以上的高血压症状。4.隐匿型仅有轻度肾功能损害，预后较好。营养治疗原则营养治疗的目的是根据不同疾病状态提供合理营养方案，增强机体抵抗力，预防感染，减少发作诱因，防止病情恶化。1.根据肾功能损害情况决定蛋白质摄入量

①不能过度限制蛋白质摄入，以防造成营养不良；②在有限制的蛋白质入量范围内，要优先选择牛奶、鸡蛋、新鲜瘦肉、鱼等优质蛋白质进食；③肾功能正常的慢性肾炎患者应该摄入正常量蛋白质，以不超过每公斤体重1g／d为宜；④当肾功能不全出现少尿、浮肿、高血压等症状时，应适当限制蛋白质摄入量，每公斤体重0.6g/d左右,不超过50g/d，同时配合麦淀粉饮食治疗；⑤有氮质血症的病人，其肾组织2/3以上已损坏，高蛋白饮食能造成肾小球高灌注及高滤过，这可能是高蛋白饮食促进肾小球硬化、加速肾功能损害的主要机制，控制蛋白质的摄入，是治疗上颇为重要的一环。2.碳水化物和脂肪作为热能的主要来源

①在低蛋白饮食加必需氨基酸治疗的同时，必须保证每日进食有足够的热量；②适当增加饮食中碳水化合物（如麦淀粉、藕粉及食糖等）及植物油的比例，以保证摄入的蛋白质能被机体充分利用去合成自身蛋白质，纠正机体负氮平衡；③热能以每公斤体重30～35kcal／d计算，在2000～2200kcal/d为宜。3.适时调整入水量，供给足量维生素

①排尿量正常情况下，可不限制水分，采用日常饮食即可；②当出现浮肿和高血压时，入水量要严格限制，简单的计算方法是以前一天的尿量（ml）加500ml，入水量不超过1000ml/d；③每日应供给足量的新鲜蔬菜和水果，如冬瓜、胡萝卜、鲜藕、西红柿、金针菜、蜜桃、梨、西瓜、橘子等，满足机体对各种维生素的需要。4.采用低钠饮食，利尿消肿

①低钠饮食指摄入食盐2～3g/d，以减轻机体水、钠潴留，有利降压及利尿；②患者有浮肿、少尿其尿量少于500ml／d、高血压合并心力衰竭、肺水肿时，应严格忌盐；③对于食欲不振患者可考虑用无钠盐或无盐酱油等作食盐代用品来烹调饮食。5.以尿量和血钾水平调节钾盐的摄入

①患者尿量在1000ml／d以上时，不必限制钾盐的摄人；②尿量在1000ml／d以下或有高血钾，应选用低钾饮食，将蔬菜切成小块，浸泡后用大量水同煮，弃水食用可降低新鲜蔬菜中钾含量；③常用食物中含钾在100