综合医疗机构监督检查课件

综合医疗机构监督检查医疗机构监督检查综合医疗机构监督检查一、《执业许可证》情况一、是否持有有效的《医疗机构执业许可证》依据《医疗机构管理条例》第四十四条违反条例二十四条未取得医疗机构许可证擅自执业的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其停止执业活动，没收非法所得和药品、器械，并可以根据情节处以1万元以下的罚款。二、医疗机构名称与登记的名称是否相符依据《医疗机构管理条例》第十八条医疗机构执业登记的主要事项第一项：名称、地址、主要负责人；综合医疗机构监督检查一、《执业许可证》情况三、执业地点与登记地点是否相符

卫生部关于医疗机构擅自变更执业地址问题的批复卫医发〔1999〕第584号湖南省卫生厅：你厅《关于对擅自变更执业地址的医疗机构适用处罚的请示》收悉。经研究，现答复如下：根据《医疗机构管理条例》(以下简称《条例》)规定，医疗机构应当在登记注册的执业地址执业。对违反《条例》规定，未办理变更登记手续，擅自变更执业地址的，可根据具体情况，依照《条例》第四十七条的规定予以处罚。此复。一九九九年十一月二十九日综合医疗机构监督检查一、《执业许可证》情况四、登记的法人代表及负责人与实际是否相符

依据《医疗机构管理条例》第十八条医疗机构执业登记的主要事项第一项名称、地址、主要负责人；五、是否在有效期内（及时进行校验）

依据《医疗机构管理条例》第二十二条床位不满100张的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每年校验1次；床位在100张以上的医疗机构其《医疗机构执业许可证》每3年校验1次。校验由原登记机关办理。依据《医疗机构管理条例》第四十五条逾期不效验《医疗机构执业许可证》仍从事诊疗活动的由县级以上人民政府卫生行政部门责令其限期补办校验手续；拒不校验的，吊销其《医疗机构执业许可证》。综合医疗机构监督检查一、《执业许可证》情况六、病房实际床位是否与批准设置的床位相符

依据《医疗机构管理条例》第十八条医疗机构执业登记的主要事项第三项：诊疗科目、床位；七、是否存在违规会诊，义诊是否审批综合医疗机构监督检查二、《执业许可证》、《收费目录》是否悬挂在醒目位置。《医疗机构管理条例》第二十六条医疗机构必须将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处以便于卫生监督人员在监督检查工作时查验。便于患者和社会各界监督。综合医疗机构监督检查三、广告宣传是否规范1、在新闻媒体上、自己印发的宣传单上所做的宣传是否符合要求。2、在街道、建筑物上所做的宣传是否符合要求。3、在医疗单位门边、门匾张贴的字、画和说明是否符合要求。综合医疗机构监督检查续第六条

医疗广告内容仅限于以下项目：

（一）医疗机构第一名称；

（二）医疗机构地址；

（三）所有制形式；

（四）医疗机构类别；

（五）诊疗科目；

（六）床位数；

（七）接诊时间；

（八）联系电话。综合医疗机构监督检查续第七条

医疗广告的表现形式不得含有以下情形：

（一）涉及医疗技术、诊疗方法、疾病名称、药物的；

（二）保证治愈或者隐含保证治愈的；

（三）宣传治愈率、有效率等诊疗效果的；

（四）淫秽、迷信、荒诞的；（五）贬低他人的；（六）利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组织的名义、形象作证明的；（七）使用解放军和武警部队名义的；（八）法律、行政法规规定禁止的其他情形。

综合医疗机构监督检查续第二十条医疗机构违反本办法规定发布医疗广告，县级以上地方卫生行政部门、中医药管理部门应责令其限期改正，给予警告；情节严重的，核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门、中医药管理部门可以责令其停业整顿、吊销有关诊疗科目，直至吊销《医疗机构执业许可证》。

未取得《医疗机构执业许可证》发布医疗广告的，按非法行医处罚。综合医疗机构监督检查续第二十二条工商行政管理机关对违反本办法规定的广告主、广告经营者、广告发布者依据《广告法》、《反不正当竞争法》予以处罚，对情节严重，造成严重后果的，可以并处一至六个月暂停发布医疗广告、直至取消广告经营者、广告发布者的医疗广告经营和发布资格的处罚。法律法规没有规定的，工商行政管理机关应当对负有责任的广告主、广告经营者、广告发布者给予警告或者处以一万元以上三万元以下的罚款；综合医疗机构监督检查四、医护技人员执业情况1、个人是否取得执业医师证书并已经注册。第十四条医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得职业证书，不得从事医师执业活动。综合医疗机构监督检查续卫生部关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动有关问属的批复卫政法发〔2004〕178号上海市卫生局：你局《关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动应当如何处理的请示》(沪卫法〔2004〕5号)收悉。经研究，现批复如下：综合医疗机构监督检查续一、根据《执业医师法》第十四条第二款规定，取得医师资格的人员，“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”二、对于医疗机构聘用取得医师资格但未经医师注册取得执业证书的人员从事医师执业活动的，按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定处理。综合医疗机构监督检查续三、对于取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员，按照《中华人民共和国执业医师法》第三十九条的规定处理。在教学医院中实习的本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生可以在执业医师的指导下进行临床工作，但不能单独从事医师执业活动。综合医疗机构监督检查续四、取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员在行医过程中造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》第六十一条的规定处理。综合医疗机构监督检查续卫生行政部门对于取得医师资格申请医师执业注册的人员，应当按照(中华人民共和国执业医师法》规定的程序和时限及时进行审批。综合医疗机构监督检查四、医护技人员执业情况2、个人执业证书的执业地点与实际是否相符（是否走穴）卫生部关子医师执业注册地点问题的批复卫政法发〔2006〕490号北京市卫生局：你局《关于医师执业注册地点问题的请示》(京卫医字〔2006〕183号)收悉。经研究，现批复如下：医师执业注册，应当按照《执业医师法》、《医师执业注册暂行办法》(卫生部令第5号)的有关规定执行。此复。二OO六年十二月十八日综合医疗机构监督检查续《医师执业注册暂行办法》第二条第二款规定医师执业地点是指医师执业的医疗、预防、保健机构及其登记注册的地址。第十六条医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项应当到注册主管部门办理变更注册手续……综合医疗机构监督检查四、医护技人员执业情况3、护士：是否取得护士执业证书，是否按期（5年）进行校验，护士是否存在异地执业《护士管理条例》第二十一条医疗卫生机构不得允许下列人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动：（一）未取得护士执业证书的人员；（二）未依照本条例第九条的规定办理执业地点变更手续的护士；（三）护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士。在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作。综合医疗机构监督检查四、医护技人员执业情况4、医务人员上岗是否佩戴胸卡，内容与执业证书是否一致《医疗机构管理条例》第三十条医疗机构工作人员上岗必须佩带载有本人姓名、职务或者职称的标牌。综合医疗机构监督检查四、医护技人员执业情况5、医技人员：卫生部关于医技人员出具相关检查诊断报告问题的批复卫政法发〔2004〕163号上海市卫生局：你局《关于请求明确有关医技人员是否可以出具相关检查诊断报告的请示》(沪卫医政〔2004〕84号)收悉。经研究，提出如下意见：一、出具影像、病理、超声、心电图等诊断性报告的，必须是经执业注册的执业医师；在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构中也可以由经执业注册的执业助理医师出具上述报告。二、相关专业的医技人员可出具数字、形态描述等客观描述性的检查报告。此复。二OO四年五月二十四日综合医疗机构监督检查五、是否存在出租承包科室医疗机构不得将医疗场所出租或者将医疗科室承包给个人或者其他组织经营。医疗机构的在职专业技术人员除技术交流和医疗实习外，不得同时受聘于其他医疗机构执业或者擅自兼职。综合医疗机构监督检查续有下列情形之一的，按照《医疗机构管理条例》第四十四条规定予以处罚：(一)使用通过买卖、转让、租借等非法手段获取的《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动的；(二)使用伪造、变造的《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动的；(三)在未取得《医疗机构执业许可证》的药品经营机构开展诊疗活动的；(四)医疗机构未经批准在登记的执业地点以外开展诊疗活动的；(五)非本医疗机构人员或者其他机构承包、承租医疗机构科室或房屋并以该医疗机构名义开展诊疗活动的。综合医疗机构监督检查续《医疗机构管理条例》第四十四条：

违反本条例第二十四条规定，未取得《医疗机构执业许可证》擅自执业的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令其停止执业活动，没收非法所得和药品、器械，并可以根据情节处以1万元以下的罚款。综合医疗机构监督检查关于城镇医疗机构分类管理的实施意见企事业单位设立的为本单位职工服务的医疗机构一般定为非营利性医疗机构；对社会开放的，由其自愿选择并经当地卫生行政等部门核定为非营利性医疗机构或转为营利性医疗机构。政府举办的非营利性医疗机构不得投资与其他组织合资合作设立非独立法人资格的营利性的“科室”、“病区”、“项目”。已投资与其他组织合资合作举办营利性的“科室”、“病区”、“项目”的，应停办或经卫生行政和财政等部门批准转为独立法人单位。综合医疗机构监督检查

关于城镇医疗机构分类管理若干问题的意见非营利性医疗机构与境内外社会组织或个人合资合作设立的非独立法人营利性的“科室”、“病区”和“项目”等部分，原则上应分立为独立法人的营利性医疗机构，也可根据实际情况采取其他方式处理。此项工作应于2002年底前完成。综合医疗机构监督检查续不宜分立为独立法人医疗机构的，可按以下方式处理：1．按双方合资合作协议在2002年底以前到期的可如期终止。合资合作协议存续期间，应严格执行国家有关价格管理规定，所得收益按医疗机构财会制度规定，统一纳入医疗机构财务管理，科室、个人不得自行分配。综合医疗机构监督检查续2．提前终止合资合作。可将合资合作方投入的资金转为借贷，医疗机构的借款可参照商业银行的同期贷款利率逐年还本付息，也可以用医疗机构自有资金归还合资合作方。合资合作方投入的设备，可由医疗机构用自有资金按扣除折旧后的价格一次性买断；也可转为租赁，由医疗机构根据与合资合作方参照市场价格签订的租赁协议，定期支付租金。医疗机构用自有资金一次性买断或归还合资合作方确有困难的，可以通过银行贷款。同级财政专项补助贴息等办法解决。综合医疗机构监督检查续加强对非营利性医疗机构财务监管的目的是保证其按照非营利性的性质运行，包括成本核算、收入分配、国有资产管理等方面，主要内容是：医疗机构的资产使用是否背离非营利性目标；医疗机构的结余是否按国家规定使用，有无变相回报给出资者；医疗机构的分配是否执行国家有关政策和规定；有无乱摊成本掩盖真实结余；医疗机构的收费是否严格执行政府价格政策；医疗机构资产处置是否符合有关规定并经过国家有关部门批准等。综合医疗机构监督检查六、是否使用非卫生技术人员1、助理执业医师是否在乡镇以上医疗机构单独执业卫生部关于对执业助理医师行医有关问题的批复卫政法发[2005]135号四川省卫生厅：你厅《关于执业助理医师行医有关问题的请示》(川卫〔2005〕25号)收悉。经研究，现答复如下：剖腹探查手术面临的情况复杂多变，不应视为“一般执业活动”。在患者病情紧急，危及生命安全，且有剖腹探查手术指征，现场没有执业医师，会诊医师不能及时到达情况下，执业助理医师方可在乡村级医疗机构中实施剖腹探查手术。此复。二00五年四月七日综合医疗机构监督检查续卫生部关于执业助理医师独立从事诊疗活动发生医疗事故争议有关问题的批复卫政法发〔2006〕497号天津市卫生局：你局(关于执业助理医师独立从事诊疗活动发生医疗事故争议有关处理问题的请示》(津卫报〔2006〕81号)收悉。经研究，现批复如下：执业助理医师违反《中华人民共和国执业医师法)第三十条第一款的规定，独立从事临床活动，卫生行政部门应当按照《执业医师法》第三十七条的规定进行处理；造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》的有关规定进行处理。此复。二OO六年十二月二十六日综合医疗机构监督检查六、是否使用非卫生技术人员2、实习生、见习期毕业生是否单独执业(包括开具检查单)卫生部关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的批复卫政法发〔2005〕357号河南省卫生厅：你厅《关于医学生毕业后暂未取得医师资格从事诊疗活动有关问题的函》(豫卫函监督〔2005〕5号)收悉。经研究，现答复如下：医学专业毕业生在毕业第一年后未取得医师资格的，可以在执业医师指导下进行临床实习，但不得独立从事临床活动，包括不得出具任何形式的医学证明文件和医学文书。综合医疗机构监督检查续

医疗机构违反规定安排未取得医师资格的医学专业毕业生独立从事临床工作的，按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定处理；造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》处理。未取得医师资格的医学专业毕业生违反规定擅自在医疗机构中独立从事临床工作的，按照《执业医师法》第三十九条的规定处理；造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》第六十一条的规定处理。此复。二OO五年九月五日综合医疗机构监督检查六、是否使用非卫生技术人员3、有无无处方权（精神药物、麻醉药物）医生开具处方（1）卫生部关于执业医师麻醉药品处方权资格认定及相关问题的批复卫医发〔2000〕348号湖南省卫生厅：你厅《关于执业医师麻醉药品处方权资格认定及相关问题的请示》(湘卫报〔2000〕25号)收悉。经研究，现批复如下：按照《执业医师法》及相关规定，医师处方权(包括麻醉、精神药品等特殊药品)的资格认定及考核培训工作由卫生行政部门负责。此复。二OOO年十月十三日综合医疗机构监督检查六、是否使用非卫生技术人员（2）《麻醉药品和精神药品管理条例》第七十三条违反本条例规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方造成严重后果由原发证部门吊销执业证书。综合医疗机构监督检查六、是否使用非卫生技术人员4、医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。《实施细则81条》《实施细则》第八十一条任用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的，责令其立即改正，并可处以三千元以下罚款；有下列情形之一的，处以三千元以上五千元以下罚款，并可以吊销其《医疗机构执业许可证》；综合医疗机构监督检查续（一）任用两名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；（二）任用的非卫生技术人员给患者造成伤害。医疗机构使用卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动的，按使用非卫生技术人员处理。综合医疗机构监督检查六、是否使用非卫生技术人员5、取得医师资格但未经注册人员《中华人民共和国执业医生法》第十四条医师经注册后，可以再医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。综合医疗机构监督检查续卫生部关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动有关问属的批复卫政法发〔2004〕178号上海市卫生局：

你局《关于取得医师资格但未经执业注册的人员开展医师执业活动应当如何处理的请示》(沪卫法〔2004〕5号)收悉。经研究，现批复如下：一、根据《执业医师法》第十四条第二款规定，取得医师资格的人员，“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”二、对于医疗机构聘用取得医师资格但未经医师注册取得执业证书的人员从事医师执业活动的，按照《医疗机构管理条例》第四十八条的规定处理。综合医疗机构监督检查续三、对于取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员，按照《中华人民共和国执业医师法》第三十九条的规定处理。在教学医院中实习的本科生、研究生、博士生以及毕业第一年的医学生可以在执业医师的指导下进行临床工作，但不能单独从事医师执业活动。四、取得医师资格但未经医师注册取得执业证书而从事医师执业活动的人员在行医过程中造成患者人身损害的，按照《医疗事故处理条例》第六十一条的规定处理。卫生行政部门对于取得医师资格申请医师执业注册的人员，应当按照(中华人民共和国执业医师法》规定的程序和时限及时进行审批。二00四年六月三日综合医疗机构监督检查六、是否使用非卫生技术人员6、未获得《外国医师短期行医许可证》的外国医师卫生部关于修改《外国医师来华短期行医暂行管理办法》第十八条的通知卫医发〔2003〕331号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为落实《内地与香港关于建立更紧密经贸关系的安排》和《内地与澳门关于建立更紧密经贸关系的安排》，经研究，决定对《外国医师来华短期行医暂行管理办法》(1992年卫生部令第24号)第十八条进行修改。第十八条修改为：“香港、澳门、台湾的医师或医疗团体参照本办法执行。具有香港或澳门合法行医权的香港或澳门永久性居民在内地短期行医注册的有效期不超过3年。注册期满需要延期的，可以重新办理短期行医注册手续。”二OO三年十一月二十八日综合医疗机构监督检查六、是否使用非卫生技术人员7、未经注册的护士卫生部关于加强护士执业注册工作的通知卫办医发〔2004〕198号各省、自治区、直辖市卫生厅局、中医(药)管理局，新疆生产建设兵团卫生局：加强护士准人的依法管理，保证护士队伍素质是卫生行政部门的一项重要职责。为此，卫生部于1993年颁布《护土管理办法》，建立了护士执业许可制度。《行政许可法》实施后，根据《国务院对确需保留的行政审批项目设定行政许可的决定》(国务院令第412号)，护士执业许可项目予以保留。为切实做好护士执业注册工作，现就有关要求通知如下：综合医疗机构监督检查续三、受聘于医疗卫生机构从事护理专业技术工作者必须按照《护士管理办法》的规定，取得《护士执业证书》并进行执业注册。四、各级卫生行政部门要加强对流动护士的管理工作。护士变更执业机构、执业地点，应当向准予注册的卫生行政部门申请办理变更注册手续。综合医疗机构监督检查六、是否使用非卫生技术人员8、没有取得《放射工作人员证》的同位素、放射线机操作人员

《放射诊疗管理规定》第三十九条医疗机构使用不具备相应资质的人员从事放射诊疗工作的，由县级以上卫生行政部门责令限期改正，并可以处以5000元以下的罚款；情节严重的，吊销其《医疗机构执业许可证》综合医疗机构监督检查七、是否存在无护士开展输液活动医疗机构应当加强医疗场所消毒、隔离及无菌操作的管理，预防和减少医疗中的感染。无消毒设备和护士以上职称人员的，不得开展注射输液业务。综合医疗机构监督检查八、医院消毒管理1、医疗卫生机构是否建立消毒管理制度《消毒管理办法》第四条医疗卫生机构应当建立消毒管理组织，制定消毒管理制度，执行国家有关规范、标准和规定，定期开展消毒与灭菌效果监测工作。第五条医疗卫生机构工作人员应当接受消毒技术培训、掌握消毒知识，并按规定严格执行消毒隔离制度。第六条医疗卫生机构使用的进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。各种注射、穿刺、采血器具应当一人一用一灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。医疗卫生机构使用的一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。综合医疗机构监督检查续第七条医疗卫生机构购进消毒产品必须建立并执行进货检查验收制度。第八条医疗卫生机构的环境、物品应当符合国家有关规范、标准和规定。排放废气的污水、污物应当按照国家有关规定进行无害化处理。运送传染病病人及其污染物品的车辆、工具必须随时进行消毒处理。第九条医疗卫生机构发生感染性疾病暴发、流行时，应当及时报告当地卫生行政部门，并采取有效消毒措施。依据《消毒管理办法》第四十五条医疗卫生机构违反本办法第四、五、六、七、八、九条规定的，由县级以上地方卫生行政部门责令限期改正，可以处5000元以下罚款；造成感染性疾病暴发的，可以处5000元以上20000元以下罚款。综合医疗机构监督检查菜刀剖腹产案（非法医疗机构，且无医师执业证）发生地：河南汝阳县，产妇：侯月梅（第二次生育）接生人：张巧品：曾在县里的卫校学过两年中医，回来后就在村里当起了"医生"，只有1996年颁发的《家庭接生员技术合格证》，这个证书到2002年12月31日正式全部作废了。综合医疗机构监督检查

接生过程中，张巧品给侯月梅大量使用缩宫素，前后一共20个单位的计量，远远超过了宫缩素一般的临床用量（5个），造成产妇子宫破裂，最终导致羊水栓塞，产妇昏迷。张巧品给产妇做了胸外按摩和人工呼吸，没有作用。于是，张巧品自作主张让侯月梅的丈夫拿来了家中正在使用的菜刀。

接下来的一幕让人心惊肉跳，"接生医生"张巧品就在大木床上，为不省人事的产妇侯月梅做了剖腹产手术，使用的工具则是把锈迹斑斑的菜刀。学中医的张巧品只在卫生院实习时见习过剖腹产手术，自己并没有系统地学过，更没有亲自操作过，这是她第一次主刀，情急之下她根本没做过多的考虑。菜刀又锈又重，不像手术刀那么锋利，情急之中的张巧品来回锯了好几次，才剖开了侯月梅的小腹，捧出了一名女婴。综合医疗机构监督检查床上的菜刀、药瓶综合医疗机构监督检查菜刀下幸存下来的孩子综合医疗机构监督检查没有消毒，我根本就没有想到综合医疗机构监督检查2004年3月22日汝阳县人民法院一审裁定：判处张巧品有期徒刑10年；罚款2000元；赔偿受害损失28000元。综合医疗机构监督检查九、医疗废物处理情况使用后的一次性医疗用品是否按规定进行毁行、消毒、焚烧或深埋等无害化处理，并进行登记记录。

依据《医疗废物管理条例》第二十一条不具备集中处置医疗废物条件的农村，医疗卫生机构应当按照县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门的要求，自行就地处置其生产的医疗废物。自行处置医疗废物的，应当符合下列基本要求：（一）使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并作毁形处理；(二）能够焚烧的，应当及时焚烧；（三）不能焚烧的，消毒后集中填埋。综合医疗机构监督检查续《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第三十九条医疗卫生机构违反《医疗废物管理条例》及本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正、给予警告；逾期不改正的，处以2000元以上5000以下的罚款：（三）未对医疗废物进行登记或者未保存登记资料的；综合医疗机构监督检查

《医疗卫生机构医疗废物管理办法》

第四十五条不具备集中处置医疗废物条件的农村，医疗卫生机构未按照《医疗废物管理条例》和本办法的要求处置医疗废物的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正，给予警告；逾期不改的，处1000元以上5000元以下的罚款；造成传染病传播的，由原发证部门暂扣或者吊销医疗卫生机构执业许可证件；构成犯罪的，依法追究刑事责任。综合医疗机构监督检查九、医疗废物处理情况使用后的一次性医疗用品是否按规定进行分类存放。依据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第十条医疗卫生机构应当根据《医疗废物分类目录》，对医疗废物实施分类管理。第十一条医疗卫生机构应当按照以下要求，及时分类收集医疗废物：（一）根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内；（二）在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其他缺陷；（三）感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明；（四）废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行；综合医疗机构监督检查续（五）化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置；（六）批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时，应当交由专门机构处置；（七）医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理；（八）隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统；（九）隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封；（十）放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。综合医疗机构监督检查九、医疗废物处理情况盛放医疗废物的容器(形状、颜色、质量)是否符合要求，是否有明显标识。依据《医疗废物管理条例》第十六条医疗卫生机构应当及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器中。医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明。医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识规定，由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定。综合医疗机构监督检查续《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第四十条医疗卫生机构违反《医疗废物管理条例》及本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正、给予警告，可以并处5000元以下的罚款；逾期不改正的，处5000元以上3万元以下的罚款：（二）未将医疗废物按类别分置于专用包装物或者容器的；综合医疗机构监督检查九、医疗废物处理情况运送医疗废物的车辆是否按规定进行消毒处理，是否专车专用。依据《医疗废物管理条例》第二十六条医疗废物集中处置单位运送医疗废物，应当遵守国家有关危险货物运输管理的规定，使用有明显医疗废物标识的专用车辆。医疗废物专用车辆应当达到防渗漏、防遗撒以及其他环境保护和卫生要求。运送医疗废物的专用车辆使用后，应当在医疗废物集中处置场所内及时进行消毒和清洁。运送医疗废物的专用车辆不得运送其他物品。综合医疗机构监督检查续《医疗卫生机构医疗废物管理办法》第三十九条医疗卫生机构违反《医疗废物管理条例》及本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正、给予警告；逾期不改正的，处以2000元以上5000以下的罚款：（五）未对使用后的医疗废物运送工具及时进行清洁和消毒的；第四十条医疗卫生机构违反《医疗废物管理条例》及本办法规定，有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政主管部门责令限期改正、给予警告，可以并处5000元以下的罚款；逾期不改正的，处5000元以上3万元以下的罚款：（三）使用的医疗废物运送工具不符合要求的。综合医疗机构监督检查九、医疗废物处理情况医疗垃圾是否与生活垃圾混放未进行分类收集（与生活垃圾混放）（《医疗废物管理条例》14条）、

第十四条禁止任何单位和个人转让、买卖医疗废物。禁止在运送过程中丢弃医疗废物；禁止在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。综合医疗机构监督检查九、医疗废物处理情况医疗废物储存；（《医疗废物管理条例》16条）第十六条医疗卫生机构应当及时收集本单位产生的医疗废物，并按照类别分置于防渗漏、防锐器穿透的专用包装物或者密闭的容器内。

医疗废物专用包装物、容器，应当有明显的警示标识和警示说明。医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定，由国务院卫生行政主管部门和环境保护行政主管部门共同制定。综合医疗机构监督检查九、医疗废物处理情况医疗废物流失（《医疗废物管理条例》13条）。

第十三条医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当采取有效措施，防止医疗废物流失、泄漏、扩散。发生医疗废物流失、泄漏、扩散时，医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位应当采取减少危害的紧急处理措施，对致病人员提供医疗救护和现场救援；同时向所在地的县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门报告，并向可能受到危害的单位和居民通报。综合医疗机构监督检查1、医疗废物处置一般性监管

（医疗卫生机构和集中处理机构）

——制度其法定代表人为第一责任人；制定处置的详细制度及应急预案；

——人员

有专职或兼职人员；进行培训（相关法律、专业知识、安全防护、紧急处理等）；续综合医疗机构监督检查

——场地建有医疗废物暂时贮存设施；

——设备个人防护设备；垃圾盛放容器（垃圾袋、锐器盒等）；续综合医疗机构监督检查

——医疗废物管理

要进行详细登记，登记资料保存三年；禁止转让和买卖医疗废物；禁止邮寄医疗废物，禁止通过铁路、公路运输医疗废物；续综合医疗机构监督检查2、医疗废物分类收集监管根据医疗废物分类分别放入不同颜色垃圾袋生活垃圾：黑色塑料袋；医疗垃圾：黄色塑料袋；放射垃圾：红色塑料袋；盛装医疗废物包装物、容器标示

中文标签：产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明

续综合医疗机构监督检查医疗废物专用警示标志

MEDICALWASTE医疗废物综合医疗机构监督检查使用合格的医疗废物包装物或者容器；垃圾袋：黄色、耐渗透、中文标识、警示标志

利器盒：黄色、耐穿透、坚固性、可燃性、不可逆性、警示标志废物收集的单流向：只能放，不能取：医疗废物包装物或者容器盛装量不能大于3／4；外表污染时，要进行消毒处理或者增加一层包装。续综合医疗机构监督检查高危险废物

培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物要先消毒再收集；血液及污染物？

隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，应严格消毒，达标排放污水处理系统；

隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封；续综合医疗机构监督检查

特殊医疗废物废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其关的废物，依照有关法律、法规执行；化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂应当交由专门机构处置；批量的含有汞的体温计、血压计等医疗器具报废时应当交由专门机构处置；续综合医疗机构监督检查3、医疗废物贮存监管相对独立；贮存设施密闭；有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施；贮存地有明显标示；时间不能过久；（2天）能够定期清洁和消毒；特殊废弃物需要特殊处理（锐器、特殊传染病）

续综合医疗机构监督检查医疗废物暂时贮存场所标牌

综合医疗机构监督检查

4、医疗废物转运监管

转运过程应密闭；转运工具要及时清洗消毒；转运车辆有明显标志，专车专用；执行危险物转移联单管理制度：详细填写《危险废物转移联单》及《医疗废物运送登记卡》续综合医疗机构监督检查5、医疗废物处理其他要求不具备集中处置医疗废物条件的农村，医疗卫生机构应当按照县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门的要求，自行就地处置其产生的医疗废物。应符合下列基本要求：

使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并作毁形处理；能够焚烧的，应当及时焚烧；不能焚烧的，消毒后集中填埋。续综合医疗机构监督检查未实行集中处理的地区，要重点检查一次性物品用后的消毒毁型工作，检查医院焚烧炉的运行情况。对无焚烧炉的医疗机构，绝大部分医院都讲拉到某某医院处理，但实际上都未执行。

续综合医疗机构监督检查医疗废物暂时贮存场所标牌

综合医疗机构监督检查医疗废物专用警示标志

MEDICALWASTE医疗废物综合医疗机构监督检查综合医疗机构监督检查十、一次性医疗用品、消毒产品情况1、消毒产品是否合格、是否按要求索证违反《消毒管理办法》第三十三条消毒产品的命名、标签（含说明书）应当符合卫生部的有关规定。消毒产品的标签（含说明书）和宣传内容必须真实，不得出现或暗示对疾病的治疗效果。

第三十四条禁止生产经营下列消毒产品：（一）无生产企业卫生许可证、产品备案凭证或卫生许可批件的；（二）产品卫生质量不符合要求的。依据《消毒管理办法》第四十七条消毒产品生产经营单位违反本办法第三十三、三十四条规定的，由县级以上地方卫生行政部门责令其限期改正，可以处5000元一下啊罚款；造成感染性疾病暴发的，可以处5000元以上20000元以下的罚款。

综合医疗机构监督检查（一）一次性医疗用品的产品监督：

1989版《消毒管理办法》至2002年版的《消毒管理办法》，一次性医疗用品的监督管理都由卫生行政部门负责，要求企业办理卫生许可证，要求送产品办理卫生许可批件。2003年十一月，卫生部发布了一次性使用医疗用品不再纳入《消毒管理办法》管理的公告。

续综合医疗机构监督检查公告内容：一次性使用医疗用品不再纳入《消毒管理办法》管理，自公告发布之日起，取消卫生行政部门对一次性使用医疗用品的备案制度和对一次性使用医疗用品生产企业的卫生许可制度。一次性医疗用品的监督管理完全纳入了医疗器械的监督管理。

续综合医疗机构监督检查一次性医疗用品使用中存在的问题1、采购一次性医疗用品面把关不严，索证不规范、购进和使用无中文标识产品、三无产品、标识不全产品2、存放和使用过期的一次性医疗用品3、部分医疗机构存在重复使用一次性医疗用品的现象,注射时未做到一人一针一管；给病人加药时重复使用一次性注射器；续综合医疗机构监督检查综合医疗机构监督检查综合医疗机构监督检查综合医疗机构监督检查综合医疗机构监督检查消毒剂、消毒器械实行分类为管理

消毒剂分为9类1、用于医疗卫生用品消毒、灭菌的消毒剂2、用于皮肤、粘膜消毒的消毒剂（其中用于粘膜消毒剂仅限医疗卫生机构诊疗用）3、用于餐饮具消毒的消毒剂4、用于瓜果、蔬菜消毒的消毒剂5、用于水消毒的消毒剂6、用于环境消毒的消毒剂7、用于物体表面消毒的消毒剂8、用于空气消毒的消毒剂9、用于排泄物、分泌物等污物消毒的消毒剂续综合医疗机构监督检查消毒器械分为5类1、用于医疗器械、用品灭菌的灭菌器械2、用于医疗器械、用品消毒的消毒器械3、用于餐饮具消毒的消毒器械4、用于空气消毒的消毒器械5、用于水消毒的消毒器械6、用于物体表面消毒的消毒器械续综合医疗机构监督检查《消毒产品标签说明书管理规范》规定消毒剂包装（最小销售包装除外）标签应当标注内容：产品名称；产品卫生许可批件号；生产企业（名称、地址）；生产企业卫生许可证号（进口产品除外）；原产国或地区名称（国产产品除外）；生产日期和有效期/生产批号和限期使用日期

续综合医疗机构监督检查消毒产品标签说明书管理规范应采用中文标识，如有外文标识的，其展示内容必须符合国家有关法规和标准的规定。消毒剂禁止标注广谱、速效、无毒、抗炎、消炎、治疗疾病、减轻或缓解疾病症状、预防性病、杀精子、避孕，及抗生素、激素等禁用成分内容；禁止标注无检验依据的使用范围、剂量及方法，无检验依据的杀灭微生物类别和有效期；禁止标注用于人体足部、眼睛、指甲、腋部、头皮、头发、鼻粘膜、肛肠等特定部位等内容。

续综合医疗机构监督检查

卫生部已经取消对下列消毒产品的卫生许可：（一）紫外线杀菌灯（二）食具消毒柜（三）压力蒸汽灭菌器（四）７５％单方乙醇消毒液上述产品生产企业要在取得生产企业卫生许可证的基础上，按照相关法规、标准和规范生产，并在产品上市后２个月内向生产企业所在地卫生行政部门备案续综合医疗机构监督检查消毒产品使用中常见问题1、采购不规范无证消毒剂消毒器械一证多用标识不全产品假冒产品标识不正确：延长有效期，扩大使用范围续综合医疗机构监督检查综合医疗机构监督检查综合医疗机构监督检查综合医疗机构监督检查综合医疗机构监督检查综合医疗机构监督检查综合医疗机构监督检查【产品名称】雅特牌84消毒液【产品类别】消毒产品、消毒产品、国产【生产企业】北京雅斯特工贸有限公司【地址】北京市朝阳区半壁店南1号【批准文号】卫消字(2004)第0065号【批准日期】2004年2月19日【批件有效期】截止

2008年2月18日【主送单位】北京雅斯特工贸有限公司【产品说明】

本品主要成分为次氯酸钠，有效氯含量为5.5%～6.5%。可杀灭肠道致病菌、化脓性球菌和致病性酵母菌，并能灭活病毒。【使用范围】

适用于饭店、宾馆、医院、家庭中被一般细菌所污染物品及肝炎病毒污染物品的消毒，以及瓜果蔬菜、餐饮具的消毒。【使用方法】

1、用于一般细菌污染物品消毒：将本品按1：100倍稀释（有效氯含量为500mg/L），浸泡、擦拭作用3－5分钟。

2、用于瓜果蔬菜、餐饮具的消毒：将本品按1：100倍稀释（有效氯含量为500mg/L），浸泡作用30分钟。

3、用于肝炎病毒污染物品的消毒：将本品按1：25倍稀释（有效氯含量为2000mg/L），浸泡、擦拭作用30分钟。【注意事项】

1、本品为外用消毒剂，不可内服。

2、本品对金属制品有腐蚀作用，对棉织物有漂白脱色作用。

3、密闭，避光、避热，置于阴凉处保存。

4、有效期为3个月。综合医疗机构监督检查使用低效消毒剂浸泡需达到灭菌的医疗器械医院没有按照《消毒技术规范》的要求,仍采用75%酒精浸泡医用缝合线门诊手术室、妇科门诊手术室使用75%酒精浸泡节育环，达不到灭菌效果。医院使用新洁尔灭浸泡需灭菌的缝合线、医疗器械，门诊针灸室使用酒精浸泡三棱针。续综合医疗机构监督检查综合医疗机构监督检查消毒时间短医院胃镜室、口腔科使用2%戊二醛浸泡胃镜和口腔器械，胃镜消毒时间多为5分钟（规定10分钟），口腔器材灭菌时间仅为30分钟（规定10小时）。不符合消毒标准。

续综合医疗机构监督检查消毒剂浓度偏低使用后的一次性医疗用品初消液规定有效氯含量应在500mg/L以上。此次共抽查初消液77份，浓度低不合格的有36份，占46.75％其中浓度为0的3份，低于200ppm的有11份，占不合格初消液的20.37%，200-500ppm的有22份，另有一份含氯消毒剂浓度达到19870ppm,为常规使用浓度的40倍左右。续综合医疗机构监督检查消毒方法不正确医院胃镜消毒仅用消毒剂进行擦拭;医院急诊外科、周围血管科,一家医院病房换药室使用戊二醛浸泡缝合线，易造成手术切口的长期不愈合。医院口腔科使用一般木柜采用已经明令禁止的自然熏蒸法对口腔器械进行消毒。

续综合医疗机构监督检查综合医疗机构监督检查综合医疗机构监督检查

内容：物体表面、手、空气、内镜、医疗器械（关键器材、半关键器材、非关键器材）、传染病人污染物品、医院污水、医疗废物。续综合医疗机构监督检查1、压力蒸汽灭菌效果质量的监测物理监测法化学监测法生物监测法

B-D试验续综合医疗机构监督检查连续监测每次灭菌时的：温度压力时间物理监测法综合医疗机构监督检查化学监测法包外灭菌化学指示物监测：每一灭菌包包外均应贴有包外化学指示胶带或包外指示卡包内灭菌化学指示物监测：高危险性物品包包内应放置包内灭菌化学指示物批量化学指示物监测：代替包内卡，指示每锅物品的灭菌效果综合医疗机构监督检查生物监测法每月一次，采用嗜热脂肪杆菌芽胞对灭菌器的灭菌效果质量进行生物监测，生物监测包放在排气口的上方，并设阴性和阳性对照。灭菌植入型器械、严重污染物时必须每锅进行生物监测。采用新的包装材料和方法进行灭菌时也应进行生物监测。新安装的设备和大修后设备应该进行生物监测，监测方法应符合GB18278-2000的有关要求。生物监测不合格时，应立即连续重做两遍试验，如均合格，只需分析前次不合格的原因，如仍有不合格，则需追溯召回上次监测合格以来的所有灭菌物品，重新灭菌。综合医疗机构监督检查B-D试验预真空压力蒸汽灭菌器应每日开始灭菌运行前进行B-D测试，B-D测试合格后方可使用。B-D测试失败，应及时查找原因进行改进。新安装和大修后的设备应该进行B-D试验并重复3次，合格后方可使用。综合医疗机构监督检查

2、环氧乙烷灭菌效果监测每个灭菌物品的外包装应粘贴包外化学指示胶带，作为灭菌过程的标志。包内放置化学指示卡，作为灭菌效果的参考。每月应做生物监测，移植物必须等生物监测结果为阴性时方可使用。仪器监测法仪器检测：按照GB18279-2000医疗器械环氧乙烷灭菌确认和常规控制附录C中C3.1的要求进行。续综合医疗机构监督检查3、紫外线消毒效果的监测紫外线灯管辐照度值的测定

1）紫外线辐照计测定法

2）紫外线强度照射指示卡监测法生物监测法（1）空气消毒效果监测（2）表面消毒效果监测续综合医疗机构监督检查4、医疗器械灭菌效果的监测无菌检验热原检查法（1）鲎试验（2）动物试验法续综合医疗机构监督检查5、手和皮肤黏膜消毒效果监测在消毒后立即采样。手

Ⅰ、Ⅱ类区域工作人员：细菌总数≤5cfu/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单孢菌为消毒合格。

Ⅲ类区域工作人员：细菌总数≤10cfu/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。

Ⅳ类区域工作人员：细菌总数≤15cfu/cm2，并未检出金黄色葡萄球菌、大肠杆菌为消毒合格。母婴同室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的工作人员手上，不得检出沙门菌、大肠杆菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为消毒合格。皮肤黏膜:参照手的卫生学标准执行。续综合医疗机构监督检查6、物品和环境表面消毒效果的监测

Ⅰ、Ⅱ类区域：细菌总数≤5cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。

Ⅲ类区域细菌：总数≤10cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。

Ⅳ类区域细菌：总数≤15cfu/cm2，并未检出致病菌为消毒合格。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新生儿室及儿科病房的物体表面不得检出沙门菌。续综合医疗机构监督检查

7、空气消毒效果的监测

Ⅰ类区域：细菌总数≤10cfu/m3(或0.2cfu/平板)，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格；

Ⅱ类区域：细菌总数≤200cfu/m3(或4cfu/平板)，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格；

Ⅲ类区域：细菌总数≤500cfu/m3(或10cfu/平板)，未检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌为消毒合格。续综合医疗机构监督检查8、消毒液的监测消毒液有效成分测定按消毒技术规范的方法进行。使用中消毒液染菌量测定消毒液染菌量≤100cfu/ml，并未检出致病菌为合格。续综合医疗机构监督检查9、内镜消毒灭菌效果的监测消毒剂：每日定时监测浓度消毒内镜：每季度监测一次，细菌总数<20cfu/件，致病菌阴性；灭菌内镜：每月监测一次，无菌检测合格。检测方法：监测采样部位为内镜的内腔面。用无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从待检内镜活检口注入，用15ml无菌试管从活检出口收集，及时送检，2小时内检测。致病菌检测：0.2ml分别接种血平皿、中国兰平皿和SS平皿，均匀涂布，培养后观察结果。续综合医疗机构监督检查10、医院污水监测自身监测要求余氯，连续式消毒，每日至少监测二次；间歇式消毒，每次排放之前监测。粪大肠菌群数，每月监测不少于一次。致病菌：每件检测不少于2次；主要检测沙门氏菌和志贺氏菌，结核病医院检测结核杆菌。续综合医疗机构监督检查外部监督监测监督监测频次：传染病医院≥6次；其他医院≥4次；检测项目：总余氯、粪大肠菌群、肠道致病菌；结核病医院增测结核杆菌。（医疗机构排放要求GB18466－2001）续综合医疗机构监督检查（一）内镜诊疗有关要求1、《内镜清洗消毒技术操作规范》对硬件设备的基本要求内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室；不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。内镜诊疗、口腔诊疗的监督检查综合医疗机构监督检查灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。配备相应内镜及清洗消毒设备：内镜及附件：其数量应当与医院规模和接诊病人数相适应,以保证所用器械在使用前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。基本清洗消毒设备：包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、清洗消毒剂：多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。续综合医疗机构监督检查医院内镜的数量与诊疗量是否一致。（内镜使用时间平均月10min，手工清洗消毒约35min，机器清洗约25min）续国内外消化内镜中心介绍候诊大厅走廊清消室综合医疗机构监督检查综合医疗机构监督检查检查室综合医疗机构监督检查内镜库房综合医疗机构监督检查

2、内镜消毒灭菌方法压力蒸汽灭菌环氧乙烷

2％碱性戊二醛消毒或灭菌戊二醛消毒剂作用时间胃镜、肠镜、十二指肠镜10分钟；支气管镜20分钟；

TB、其他分枝杆菌等特殊感染患者45分钟；内镜诊疗、口腔诊疗的监督检查综合医疗机构监督检查

灭菌的内镜必须浸泡10小时。当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等应当延长消毒时间至30分钟。消毒后冲洗流动水20L/分，冲洗1分钟；进入无菌组织灭菌内镜仅能用无菌水彻底冲洗。

续综合医疗机构监督检查3、合格标准消毒后的内镜合格标准为：细菌总数<20cfu/件，不能检出致病菌；灭菌后内镜合格标准为：无菌检测合格。

内镜诊疗、口腔诊疗的监督检查综合医疗机构监督检查（二）口腔诊疗方面监督检查1、口腔消毒灭菌基本原则

进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者一人一用一灭菌”。凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、技牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。内镜诊疗、口腔诊疗的监督检查综合医疗机构监督检查接触病人完整皮肤、粘膜的口腔诊疗器械，包括口镜、牙科镊子等口腔检查器械，以及各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。续综合医疗机构监督检查接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。牙科综合治疗台及配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁消毒。医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，每治疗一个病人要更换一副手套，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。续综合医疗机构监督检查

口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔器械清洗、消毒工作的基本需要。

续综合医疗机构监督检查高速空气涡轮机机头停转时，由于内部产生的负压，可使患者口腔内各种污染物回吸到机头，机头消毒不彻底或更换时，往往可使上一个病人的口腔污染物排放给下一个病人。续在治疗中不可避免的回吸现象高速转动瞬间停止口腔内的病毒、细菌、唾液、血细胞及碎片口腔综合治疗台回吸的物理现象1正常使用时，高速运行的水流手机手机管线连接管线控制阀供水系统回吸的物理现象2控制阀关断时，水流在惯性作用下继续前进，在管路后端形成负压区白色区手机手机管线连接管线控制阀供水系统回吸的物理现象3由于手机前端是开放的，在负压的作用下，前进的水流会返回，并吸入治疗面的液体，从而污染管路并冲过控制阀，造成污染。手机手机管线连接管线控制阀供水系统Clean?放大的牙钻污染情况比较治疗过程中使用高速手机等可产生水雾的器械,会造成治疗区周边1~2平方米的污染区综合医疗机构监督检查

2、如何进行口腔诊疗方面的监督检查检查手机配备数量、消毒灭菌设施是否能满足要求；检查需要灭菌物品是否进行了灭菌，需要消毒物品是否进行了消毒。医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人是否更换一付手套并洗手或者手消毒。

个人防护是否到位：应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。

医疗废物处理是否规范。

续口腔器械专用清洗柜快速压力蒸汽灭菌柜单一包装灭菌手机综合医疗机构监督检查六、消毒感染常用法规介绍1、《医院感染管理办法》

第三十三条医疗机构违反本办法，有下列行为之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，逾期不改的，给予警告并通报批评；情节严重的，对主要负责人和直接责任人给予降级或者撤职的行政处分：

续综合医疗机构监督检查（一）未建立或者未落实医院感染管理的规章制度、工作规范；（二）未设立医院感染管理部门、分管部门以及指定专（兼）职人员负责医院感染预防与控制工作；（三）违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范；（四）违反无菌操作技术规范和隔离技术；（五）未对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核；（六）未对医务人员职业暴露提供职业卫生防护。续综合医疗机构监督检查

第三十四条医疗机构违反本办法规定，未采取预防和控制措施或者发生医院感染未及时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、撤职、开除的行政处分；情节严重的，依照《传染病防治法》第六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。续综合医疗机构监督检查第三十五条医疗机构发生医院感染暴发事件未按本办法规定报告的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门通报批评；造成严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员给予降级、撤职、开除的处分。

续综合医疗机构监督检查十一、空间消毒情况1、是否建立了消毒管理工作制度2、空间消毒采用的设备、购买时间、安装使用时间是否有记录3、空间消毒的设备安装位置是否合理4、设备的安装是否符合要求，是否进行了空间消毒，并及时进行了登记记录5、消毒的方法是否符合要求综合医疗机构监督检查十二、医疗污水处理情况是否建立了污水处理工作制度、污水处理系统是否正常运转(1)一般综合医院（二级及以上医院）可按每张病床每日l吨污水量设计建造。(2)传染病院和结核病医院可按每张病床每日1.2吨污水量设计建造。(3)小型医疗机构如一级医院、社区医疗服务中心、乡（镇）卫生院等，一般可按每日5吨污水量设计建造。(4)污水处理站应设在医院建筑群的下风侧，并有绿化防护带。综合医疗机构监督检查十二、医疗污水处理情况污水处理方法是否符合规范要求、是否按照要求进行检测(1)医疗机构污水消毒处理的日常监测由各医疗机构负责。(2)连续式消毒的余氯每日至少检测2次，间歇式消毒的余氯每次排放前检测。(3)粪大肠菌群每月检测不得少于1次；肠道致病菌（主要检测沙门氏菌和志贺氏菌）每年检测不得少于2次。结核病医院的致病菌监测应检测结核杆菌。(4)采用二级处理的污水处理站还应定时监测BOD5、COD、溶解氧、悬浮物、氨氮等项目。综合医疗机构监督检查续(5)各级各类医疗机构必须开展余氯化学指标监测。对无条件开展除余氯外其他化学指标和生物指标监测的单位如一级医院、社区医疗服务中心、乡（镇）卫生院等，可委托当地疾病预防控制机构按规定频次进行监测。(6)医疗机构应接受辖区疾病预防控制机构对其污水消毒效果开展的监测。监测频次为：综合医院每年不少于4次（每季度各一次），传染病院、结核病医院不少于6次。综合医疗机构监督检查十二、医疗污水处理情况是否有专人负责污水处理、医疗污水的排放是否符合要求医疗机构污水的排放质量应符合《医疗机构污水排放要求》（GB18466-2001），并参照《污水综合排放标准》（GB8978-1996）执行。个人防护情况等综合医疗机构监督检查（一）监督1.各级卫生行政部门对传染病报告工作实施统一监督管理。卫生行政部门制定传染病信息报告执法检查实施方案，指导各级卫生行政部门对疾病预防控制机构、医疗机构、采供血机构、个体开业医生开展传染病信息报告的执法监督检查。十三、疫情报告情况综合医疗机构监督检查各级卫生行政部门行使下列监督管理职权1.对传染病报告管理措施进行监督、检查，对辖区内各级各类医疗机构、疾病预防控制机构、采供血机构、个体开业医生的传染病登记报告和管理情况进行经常性的监督、检查，对违法行为依法进行调查处理。2.对传染病信息报告存在问题的责任单位，责令其限期改进。3.依照有关法律法规，对违法行为给予行政处罚。十三、疫情报告情况综合医疗机构监督检查案例1接到报告后，没履行传染病防治监管职责，导致学校麻疹暴发。（行政人员：传染病防治失职罪）综合医疗机构监督检查案例2在明知学校有15名学生被诊为甲肝，既未报告，又未采取有效的控制措施，导致甲肝暴发。（防保人员：传染病防治失职罪）综合医疗机构监督检查案例3未对疑似患者进行跟踪检查和隔离治疗，导致麻疹暴发。（医生：传染病防治失职罪）综合医疗机构监督检查十三、疫情报告情况是否建立了疫情报告工作制度医院是否建立疫情报告管理组织，是否确定专门的部门及人员承担传染病疫情报告工作，是否建立传染病防治相关的管理制度；综合医疗机构监督检查十三、疫情报告情况建立日门诊登记制度（少数无日门诊登记本）；有传染病报告卡及传染病报告登记本（登记齐全）；否则根本无法查及传染病漏报情况。特别是性病报告在个体诊所和社会医疗机构存在着严重的传染病瞒报、漏报、缓报的情况。综合医疗机构监督检查续3、按传染病管理的法律法规规定，发现甲类传染病和乙类传染病中SARS、肺炭疽、AIDS病人和疑似病人及病原携带者，城镇在6小时、农村在12小时内，以最快的通讯方式报告当地疾控中心；其它乙类传染病病人和疑似病人及病原携带者，城镇在12小时、农村在24小时内向当地疾控中心报出《传染病疫情卡》；监测区（衢州市内柯城区和开化县十个乡为监测区）内乙类传染病病人，在24小时内向当地疾控中心报出《传染病疫情卡》。（乙肝报告时注意，单纯的三系阳性不要求报告，伴有GPT升高或体症时报告）{另外，丙类传染病中肺结核（各类）、麻风病（含疑似）、新生儿破伤风作乙类传染病报告。所有丙类传染病暴发均必须报告}。性病报告分红卡和蓝卡。红卡上报梅毒、AIDS和淋病三种，上报时间按上述规定；蓝卡加尖锐湿疣、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹和非淋菌性尿道（宫颈）炎，时间不要拖。综合医疗机构监督检查十三、疫情报告情况按传染病防治法律法规规定，任何人都有义务报告传染病，执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员是法律法规规定的责任报告人。综合医疗机构监督检查十三、疫情报告情况疫情报告是否存在有漏报、瞒报、迟报现象传染病疫情报告的及时性、完整性、准确性。有无隐瞒、谎报、缓报传染病疫情的情况。

第六十九条医疗机构违反本法规定，有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门责令改正，通报批评，给予警告；造成传染病传播、流行或者其他严重后果的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分，并可以依法吊销有关责任人员的执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（二）未按照规定报告传染病疫情，或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情的；综合医疗机构监督检查十四、病历、处方的管理处方的书写是否符合《处方管理办法》的要求第六条处方书写应当符合下列规则：

（一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。

（二）每张处方限于一名患者的用药。

（三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。

（四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。

综合医疗机构监督检查十四、病历、处方的管理（五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。

（六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，中药饮片应当单独开具处方。

（七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品。

（八）中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。

（九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。

（十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。

（十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。

（十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。

综合医疗机构监督检查十四、病历、处方的管理处方的保存是否符合《办法》的要求第五十条处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、