医院培训课件：《高血压诊治相关问题》

高血压诊治相关问题

简述1流行病学及现状2定义与分类3治疗4

内容一.简述

高血压是最常见的慢性病，也是心

脑血管病最主要的危险因素，其脑卒中、

心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等主要

并发症，不仅致残、致死率高，而且严重

消耗医疗和社会资源，给家庭和国家造成

沉重负担。

国内外的实践证明，高血压是可以预防和控制的疾病，降低高血压患者的血压水平，可明显减少脑卒中及心脏事件，显著改善患者的生存质量，有效降低疾病负担。为此党和政府日益重视以高血压为代表的慢性病防治工作。

原发性高血压是以血压升高为主要表现的综合征，通常简称高血压。继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5%。常见疾病或病因为：1、肾脏疾病：肾炎、慢性肾孟肾炎，肾动脉狭窄等。

2、内分泌疾病：原醛、嗜铬细胞瘤、甲亢、甲减、皮质醇增多症（Cushing综合征）等。

3、心血管病变：主动脉瓣关闭不全，主动脉缩窄，多发性大动脉炎，三度房室传导阻滞等。

4、颅脑病变：脑外伤，脑肿瘤、脑干感染等。

5、其他：妊高征，红细胞增多症，药物（糖皮质激素，中药甘草等）。

可疑继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：

1、血浆肾素活性。

2、血、尿醛固酮。

3、血、尿儿茶酚胺。

4、大动脉造影。

5、肾和肾上腺超声、CT或MRI检查。二.流行病学及现状高血压患病率和发病率在不同国家、地区或种族之间有差异。工业化国家较发展中国家高，美国黑人约为白人的2倍。我国高血压患病率存在地区、城乡和民族差别：北方高于南方，华北和东北属高发区。沿海高于内地，城市高于农村。

2004年公布的由卫生部及国家CDC组织的全国2002年启动的营养状况调查结果中有关高血压状况资料如下：年份患病率知晓率治疗率控制率11.8%26.3%12.1%2.8%200218.8%30.2%24.7%6.1%(美国27.4%)1991

按2006年我国人口的数量与结构，估算目前我国约有2亿高血压患者,每10

个成年人中就有2人患高血压,约占全球高

血压总人数的1/5.

在我国高血压人群中，绝大多数是

轻、中度高血压（占90%），轻度高血

压占60%以上。

根据《中国心血管病报告2013》发布，2012年我国15岁以上人群高血压患病率24%，每10个成人中至少2人患高血压。调查显示，2004-2005年高血压知晓率48.4%治疗率38.5%控制率9.5%治疗控制率24%

高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素。美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC7）强调血压与心血管疾病（CVD）事件的关系呈连续性，独立于其他危险因素。在40—70岁个体。血压从115/75至185/115mmHg整个范围内，收缩压每增加20mmHg或舒张压每增加10mmHg、CVD危险倍增。因此，目前抗高血压治疗的形势非常严峻。高血压严重危害人群健康全球30%的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62％的卒中事件由高血压直接导致49％的心肌梗死由高血压直接导致导致导致30%62%49%2006年第21届国际高血压学会(ISH2006)福冈宣言卒中心梗高血压脑卒中是中国心血管病第一位死因（中国MUCA研究）150万监测人群1991～1995年心血管病死因构成中国医药报2002.12.03男性女性45%41%15%15%0%10%20%30%40%50%占全部死因比例脑卒中冠心病静息心率每增加5bpm显著增加心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件发生率Lancet.2008Sep6;372(9641):817-21心血管事件风险增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脉成形术8%p=0.0005p<0.0001p=0.052p=0.034Beautiful:

增加5bpm心血管事件显著增加微小的血压差异带来较大的心血管获益

SBP降低2mmHg，心脑血管风险降低10%

200150100502mmHGSBP冠心病死亡率7%卒中死亡率10%三.定义与分类

（一）2010年中国高血压防治指南

1、血压水平分类和定义

分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120和<80正常高值血压120～139和（或）80～89高血压≥140

和（或）≥90

1级高血压（轻度）140

～159和（或）90～992级高血压（中度）160～179和（或）100～1093级高血压（重度）≥180和（或）≥110单纯收缩期高血压≥140和<902、影响预后的因素：

心血管危险因素

靶器官损害

伴临床疾患

·高血压（1

～

3级）·男性＞55岁；女性＞65岁·

吸烟·糖耐量受损（餐后2h血糖7.8～11.0mmol/L）和（或）空腹血糖受损（6.1～6.9mmol/L）·血脂异常

TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或

LDL-C>3.3mmoL/L（130mg/dl）或HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）·早发心血管病家族史一级亲属发病年龄男性＜55岁，女性＜65岁·腹型肥胖

WC男性≥90cm

女性≥85cm

或肥胖：BMI≥28kg/m2·血同型半胱氨酸升高≥10μmol/L·左心室肥厚心电图:Sokolow-Lyon>38mm或Cornell>2440mm.ms.

超声心动图LVMI:男性≥125g/m2,女性≥120g/m2·颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化斑块·颈-股动脉脉搏波速度≥

12m/s·踝/臂血压指数<0.9·eGFR降低（<60ml.min-1.1.73m-2）或血清肌酐浓度轻度升高

男性115～

133umol/L

（1.3～

1.5mg/dl）女性107～

124umol/L(1.2～

1.4mg/dl)·微量白蛋白尿：

30～

300mg/24h或白蛋白/肌酐

≥30mg/g

（3.5mg/mmol）

·脑血管病

缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作

·心脏疾病心肌梗死史、心绞痛、冠脉血运重建、充血性心力衰竭

·肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损：血清肌酐男≥133μmol/L

（1.5mg/dl）女≥124μmo/L

（1.4mg/dl）蛋白尿≥300mg/24h·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出、视乳头水肿

·糖尿病空腹血糖≥

7.0mmol/L（126mg/dl）,餐后2h血糖≥

11.1mmol/L(200mg/dl),糖化血红蛋白≥6.5%注：TC：总胆固醇LDL-C低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C高密度脂蛋白胆固醇

LVMI：左室质量指数IMT：颈动脉内中膜厚度WC：腰围BMI：体重指数eGFR估算的肾小球滤过率3、高血压患者心血管风险水平分层其他危险因素和病史

血压（mmHg）

1级高血压SBP140—159或DBP90—992级高血压SBP160—179或DBP100—1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素

低危

中危

高危

Ⅱ1—2个危险因素

中危

中危很高危

Ⅲ≥3个危险因素或靶靶器官损害高危

高危

很高危

Ⅳ临床并发症或合并糖尿病

很高危

很高危

很高危

注：10年心血管发病的绝对危险：＜15%为低危，15%—20%为中危，20—30%为高危，>30%为很高危。（二）JNC7血压分类与定义（2003年）JNC8预计2011发表成人（≥18岁）血压的分类血压分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常<120和<80高血压前期120—139或80—89高血压

1期高血压140—159或90—992期高血压≥160或≥100JNC7没强调危险分层。（三）欧洲高血压防治指南（2007年）已发表2009更新版1、血压水平的定义和分类分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120<80正常血压120—12980—84正常高值130—13985—891级高血压（轻度）140—15990—992级高血压（中度）160—179100—1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜902、影响预后的因素（略）同2010年中国指南相似，差别不太，如腹型肥胖欧洲指南定义为男性≥102cm女性≥88cm.3、量化预后的危险分层其他危险因素和病史血压（mmHg）正常血压SBP120—129或DBP80—84正常高值SBP130—139或DBP85—891级高血压SBP140—159或DBP90—992级高血压SBP160—179或DBP100—1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其他危险因素常危常危低危中危高危Ⅱ1—2个危险因素低危低危中危中危极高危Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病中危高危高危高危极高危Ⅳ并存的临床情况(相关的临床疾病)高危极高危极高危极高危极高危总的心血管危险分层其他危险因素,OD或疾病正常血压SBP120~129或DBP80~84正常高值血压SBP130~139或DBP85~891级HTSBP140~159或DBP90~992级HTSBP160~179或DBP100~1093级HTSBP≥180或DBP≥110无其他危险因素平均危险平均危险危险低度增加危险中度增加危险高度增加1-2个危险因素危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加≥3个危险因素,MS,OD或糖尿病危险中度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加明确的CV疾病或肾脏疾病危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加血压(mmHg)SBP：收缩压,DBP：舒张压,CV：心血管，HT=高血压OD=亚临床器官损害，MS：代谢综合征（四）《2014年美国成人高血压管理指南》要点（JNC82013年12月18日发表在《美国医学杂志》）降压目标值：仅根据年龄对降压目标值进行了区分

＜60岁（≥18岁）的患者，＜140/90mmHg；

≥60岁的患者，＜150/90mmHg。糖尿病和慢性肾病的患者＜140/90mmHg。

“适可而止”“适度干预”2.降压药：四类药物：噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB、（β类阻滞剂？）（五）2013版欧洲高血压指南要点降压目标值：

所有患者：SBP＜140mmHg；糖尿病患者：DBP＜85mmHg。

＞80岁的老年患者：SBP应是140至150mmHg。如果身体健康可＜140mmHg。降压药：五类药物：噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI、ARB、β阻滞剂。强调治疗高血压的益处主要来自降血压本身。顽固性高血压和肾交感神经消融术（RND）。四.治疗（一）目的与原则

1、原发性高血压目前尚无根治方法，但大规模临床试验证明，收缩压下降10—20mmHg或舒张压下降5—6mmHg，3—5年内脑卒中、心脑血管病死亡与冠心病事件分别减少38%、20%与16%，心力衰竭减少50%以上，从而奠定了降压治疗的临床地位。

2、高血压患者发生心脑血管并发症往往与血压水平密切相关，因此，降压治疗应该确立血压控制目标值；另一方面，高血压患者常存在其他心脑血管病的危险因素，如肥胖、吸烟、血脂异常、糖尿病等，各种危险因素与高血压协同作用加重心血管危险，为此，治疗措施必须是综合性的。

3、治疗目的：主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素，如吸烟、血脂异常、糖尿病等，并适当处理患者同时存在的各种临床情况。

降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的ESC2007指南降低心脑血管事件风险2010中国高血压防治指南JNC-7高血压治疗高血压的防治策略高血压的防治策略健康生活方式药物优化治疗1、减轻症状2、减少心脑血管并发症3、延长寿命

4.降压目标：在患者能耐受的情况下，逐步降压达标。一般高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下；65岁及以上老年患者的收缩压降至150mmHg以下，如能耐受还可以进一步降低；伴有糖尿病、肾脏疾病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般降压目标是130/80mmHg以下。

脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90mmHg以下；处于急性期的冠心病或脑卒中患者，按相关指南进行血压管理；舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的前提下逐渐实现收缩压达标。（二）非药物治疗（生活方式干预）

即去除不利于身体和心理健康的行为和习惯。1.减少钠盐摄入，每天小于6克2.控制体重，BMI<24kg/m2,腰围:男<90cm,女<85cm3.不吸烟,避免被动吸烟4.限制饮酒，每天白酒<50ml或葡萄酒<100ml或啤酒<300ml5.体育运动，中等强度，每周3～5次,每次30min6.减轻精神压力，保持心理平衡（三）药物治疗

1、治疗目标：通过降压治疗，使高血压患者的血压达到目标水平，以期降低心血管发病和死亡的总危险。2、治疗原则：

（1）采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意可逐步增加剂量以获得最佳疗效。（2）为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定在目标范围内，最好使用一天一次给药而且能持续24小时作用的药物。（3）为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗。2级以上高血压患者为达到目标血压常需降压药联合治疗。(4)个体化3、降压药的种类：当前用于降压的药物主要有以下五类即：钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素换转酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、利尿剂、β受体阻滞剂，以及由上述药物组成的固定配比的复方制剂。此外α受体阻滞剂或其他种类降压药有时也用于某些高血压人群。以上五类药物及复方制剂均是常用的主要降压药物，都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。降压治疗的收益主要来自降压本身。

4、降压药物的选择：降压治疗的受益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力，主要降压药物选用的临床参考见下表类别适应证禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证利尿剂利尿剂（噻嗪类）充血性心衰、老年高血压、单纯收缩期高血压

痛风

妊娠利尿剂（襻利尿剂）肾功能不全、充血性心衰

利尿剂（抗醛固酮药物）充血性心衰、心梗后肾功能衰竭,高血钾

β受体阻滞剂心绞痛、心肌梗死后、快速型心律失常、充血性心衰、妊娠Ⅱ°—Ⅲ°AVB哮喘，慢阻肺周围血管病、糖耐量减低，运动员或经常运动者钙拮抗剂钙拮抗剂（二氢呲啶类）老年高血压、周围血管病、妊娠、心绞痛、单纯收缩期高血压、颈动脉粥样硬化

快速型心律失常,充血性心衰钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上速Ⅱ°—Ⅲ°AVB充血性心衰

ACEI充血性心衰、心肌梗死后、左室功能不全、非糖尿病肾病、Ⅰ型糖尿病肾病、蛋白尿、房颤预防妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄

ARB2型糖尿病肾病、蛋白尿、糖尿病微量白蛋白尿、左室肥厚、ACEI所致咳嗽、房颤预防妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄

α受体阻滞剂前列腺增生、高血脂体位性低血压充血性心衰5、降压药的联合应用（1）联合治疗中的药物搭配有其药理学原则。其一为合用治疗作用加强，最好是有协同作用，即“1+1＞2”，通常考虑将两种具有不同降压机制的药物联用；其二，药物联用时不良反应最好可以相互抵消，至少不应多于两药单用。此外，联合用药一般采用小剂量组合以减少不良反应。

（2）2003年BMJ发表的一个对354项随机双盲安慰剂对照试验荟萃分析表明，两种降压药单用时，SBP平均分别下降7mmHg和8.1mmHg；DBP平均分别下降4.1mmHg和4.6mmHg。当两药联用时，SBP平均下降14.6mmHg，DBP平均下降8.6mmHg,,基本是两种单药降幅之和，因此联合治疗具有“相加效应”，且不良反应少于两种单药治疗之和，而单药剂量加倍时，降压疗效往往并不加倍。——BMJ2003；326（7404）：1427

（3）我国临床主要推荐应用优化联合治疗方案：

①二氢呲啶类CCB+ARB②二氢呲啶类CCB+ACEI③ARB+噻嗪类利尿剂④ACEI+噻嗪类利尿剂⑤二氢呲啶类CCB+噻嗪类利尿剂⑥二氢呲啶类CCB+β受体阻滞剂。（4）我国临床次要推荐使用的联合治疗方案