护理安全指引

一、123护理质量管理与持续改进委1各科室护理安全小组成员名单<见附页鼓励主动报告医疗安全<不良>ICU之间流程管理的识别见相关0.9%的 一 病房安全制

<2005-消防设施应完好齐全（如灭火筒等9（一）（ＣＨＡ（二）(一)若是女患者,问是否来月经（轮椅或车床（二）判断患者的意识，安全过床：（可通过呼唤患者的姓名、询问简单问题、检查患℃℃20-30℃（淤紫、水泡等）肩胛部和骶尾部。如发现皮肤异常且与手术室护士记录不一致，则应立即通知手术室相关护理人员，同时为患者作相应处理。℃引流管（包括胃管等）℃检查伤口敷料有无渗血（液℃℃℃℃℃℃℃做好病情观察，有异常情况或疑问应立即通知管床/（三）（四）送患者到功能科室检查的运送管理流程及交接规范（病房—功能科室℃℃℃另注：有补液时必须在输液卡和输液袋（已加药的）2.℃℃℃检查患者的其他资料，如：CT片、MRI片、X℃℃转运程序：（运送危重病例须得到主管或值班医生的同意并有医嘱通知接收科室→评估病情→转送前的准备→提前准备电梯→转送、监护→℃℃℃℃运送脑外伤病人前应去除颅内压的因素（吸净痰液，控制烦躁、抬高床头，妥善约束℃℃由当值的高级责任护士根据病情决定护送病人的护士（必要时应有主管医生同行交接(七)℃℃℃另注：有补液是必须在输液卡和输液袋（已加药的）2剖宫产℃℃BB℃℃与接收病区做好交接班:治疗、检查及医嘱处理情况。婴儿资料包括腕带及身份牌上母亲姓名、出生时间、性别、身高、体重及全身特殊标志等。℃℃℃检查并登记接生大本，BB℃℃3(5)4IGT、GDM℃℃两人核对婴儿病历及（产时管理卡℃℃BB℃BB包裹好抱到爱婴区，做好交班，两人核对婴儿腕带上的母亲姓名、婴儿性别、出℃℃℃℃℃℃BB℃

（一）病人压疮/一、压疮/℃ 局部红、肿、热、触痛，指压不变色℃ 穿入真皮层，部分皮肤手损。病人有痛感、水泡，没有坏死组织℃ 全皮层损失，穿入皮下组织，浅层组织坏死，黄色或脓性渗液℃ 穿入到筋膜、肌肉或骨骼，深层组织坏死、脓性液多，有臭味药物灼伤（各种原因引起的灼伤压疮发生性质判断依据（不可避免/护理不当压疮（二）Waterlow’s

（2006-Waterlow’s压疮危险评估告15分以上（15分）的，视病情每周至少评估一次，并在护理记录上记录评估（三）病人压疮/一、院内发生正常工作日:24小时内填写“压疮/皮损情况报告表”---交病房护长---护理部。如需压疮“压疮/皮损情况报告表”2472压疮/（四）Norton、WaterlowBraden3-（一）适时交换体位，≤215min换1h协助换位和转换支撑点；（二）使用辅助器具（移位板、翻身单）（三）（四）（一）I期压疮的处理方法：I期压疮：血流受阻，皮肤完整，出现指压不会变白的红印。I期压疮。1周左右更换，如（二）II期压疮的处理方法：II未破的小水炮弹（大水疱（液流出或卷边，5-71次；1-2天：消毒-水疱低位剪-小缺口-方纱吸干-粘贴水胶体或泡沫类敷料。更换时间：如无渗液流出或卷边，5-71次；水疱已破裂的创面：创面渗液少：NS清洗-方纱吸干-粘贴水胶体敷料或泡沫类敷料；创面如无渗液流出或卷边，5-71次。尚未穿透筋膜及肌肉层。IV期压疮：全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨头。NS方纱-透明薄膜作外固定。更换时间：qd。黄色腐肉、渗液多的伤口处理：目标：尽快清除腐烂组织，保持创面温度平衡。方法：清洗-剪除软化的坏死组织-方纱吸干-高吸收性的敷料如藻酸盐放于创面-泡沫类敷料或棉垫覆盖。更换时间：视渗液多少决定，如无渗液渗出；一般1-2天更换一次。感染创面的处理：目标：控制创面愈合。定期（1次）采集伤口分泌物做细菌培养及药敏试验，按检查结果用药；使用银离子敷料或使用含碘敷料，但不能长期使用，当炎症控制后即停止使用，否则影响创面的愈合，另外碘剂对肝脏有毒性作用。方法：3%H2O2和生理盐水清洗-方法吸干-银离子敷料或含碘敷料填充-2-3天更换一次。禁止使用水胶体敷料覆盖伤口。5-71次。纱抹干-5-71次。（五）1℃.24小时内，由高级责任护士对患者进行跌倒风险评℃.2.3.4.5.4.5.℃.℃.2.℃℃3、伤害（自杀、自伤、暴力倾向℃℃℃遇病人或家属有暴力倾向现象时，应适应当回避，尽量不与之发生正面冲突，迅速疏散其保管好医疗文件资料及相关物证。必要时请其他病人或家属签名作证，并详细记录证明人的联系电话和地址。（六）（七）（一）（二）（3）.护士每班查看气管套管配件（内外套管及管芯）（4）.（5）物品准备:（可放吸痰盘内观察判断脱管意外:（一般能顺利插入，可立即给予吸痰、放气囊（如带气囊者，协助医生插回套管，气囊充气后重新固定。B超引导下置管引流。胸腔引流管脱出后：℃立即用手由外至内封闭穿刺口，避免空气进入胸腔。℃知其他人取来消毒凡士林纱及无菌敷料，一凡士林纱填塞管口，并马上通知医生。准备胸腔密闭式引流用物，协助医生重新放置胸腔引流管。℃观察患者呼吸情况，予半卧位，必要时给密切观察：Q1H检查穿刺管位置有无红肿、管道深度是否合适。转换体位时动作轻柔、评估：观察穿刺口周围局部组织是否隆起或有药液渗出的迹象，观察病人的反应及压、脉搏、呼吸情况；℃用注射器从未完全脱出的导管回抽看是否有回血，若证实导管尚血管内，报告医生是否可严格消毒后送回深静脉内。10.9%的氯(一)10与推注)3.4g/L,0.75g/h（10mmol/h3-60mmol发作多形性室性心动过速、心室扑动等威胁生命的严重心率失常，补钾浓度要高（0.51％T波，并P-R间期延长。P波消失，QRS波变宽，出现正弦波。12、静脉滴注高浓度葡萄糖注射液和胰岛素，以促使钾离子进入细胞内（25%300～500ml20g35%碳酸氢钠注射液，若尚未伴有酸中毒或肝功能正常11.2%QRS波宽者。4P波缺失、QRS波变宽、心律失常但未10ml2小时重复使用。67，2～4mg，tid～qid（二）使用观察：使用过程中注意观察有无烦躁不安、抽搐、恶心等症状出现。在使用较大剂量时应注意观察有无喷嚏、呛咳、心率加快、全身瘙痒、皮疹等症状。使用大剂量时注意观210%奋肾上腺髓质和交感神经10%（三）1、神经肌肉阻断药重要不良反应2

二、预防药物不良反应处理对策免疫抑制剂—常用于器官移植和结缔组织病。常见的毒性反应是肾毒性，随剂量加大，血肌酐升高，停药后大部分患者可以逐渐恢复。高血压、肝损害也是常见不良反应，需加用降压药控制，同遗传学检测可以进一步完善治疗。抗心衰药—硝酸甘油：注射液滴注过程中需要避光（参考说明书注意事项硝普钠：注射液配制后应每四小时更换新配制的溶液（参考说明书注意事项日间：当值护士立即报告病区护长→科护长→24小时内上报护理部紧急报告：当值护士立即报告病区护长→科护长→24小时内上报护理部24小时内上报护理部。会诊必须在规定时间内完成，如被邀请科室未按规定前往会诊，邀请科室应主动与被邀科48急会诊：24小时内完成：紧急会诊：随请随到。℃℃℃讨论由相关护理管理人员主持（护理部主任、科护长、区护长24疑似输血，输液引起的纠纷℃立即报告区护士长℃科护士长℃护理部℃3立即在医护患双方同时在场的情况下封存发生纠纷的实物与资料℃双方在封条上签名.上科室.床号.病人姓名.日期与时间℃与医务部门共同协商保管地点与保管方式℃存的应放入冰箱内保管。按护理部或医务部门通知后℃在医护患双方在场的情况下开封℃需进一步采样检验的℃嘱执行。当发生护患纠纷时℃由科室负责调查℃报告送护理部℃护理部组织专人调查℃五2度组织护士学习各项规章制度尤其是核心制度，如交接班制度、查对制度、医嘱处理、输2落实护士长节假日（包括周六日）2人核对无误后执行。了解相关的法律知识；具备良好的护理职业道德，培养“慎独”坚持每天对重点病人（高的病人）5个工作日内落实责任人、整改措施并（2008-如无执行规章制度，出现护理缺陷或纠纷由当事人承当责任。如导师，带教老师指导及质二(一)℃清水冲洗℃消毒液消毒局部℃血液或体液溅到眼睛℃立即清水冲洗℃可能的话用眼睛消毒水冲洗℃血液或体液溅入口鼻℃立即吐出并漱口℃可能的话用口腔消毒液含漱口、洗鼻。（二）（三）护士发生针刺伤时℃尽快挤出血液℃肥皂水或清水冲洗℃70%0.2-0.5%过氧乙酸、0.5%碘伏浸泡或涂抹消毒℃包扎伤口℃用生理盐水或清水冲洗干净℃按医院（如确定暴露级别、指导预防性用药等）{环境一、停电（病区固定位置备有手电筒、电池，应急灯处于应急状态突发停电时℃启动应急灯或手电筒℃电话通知电工班℃查看与用电有关治疗的病人℃贵重仪器断开电源℃仪及呼吸机换为人工监测和人工辅助呼吸℃加强危重病人的病情观察℃检查相关安全措施以防意外℃通知医生随时处理病情变化。三、火 （病区固定位置备有灭火器与防烟雾面罩，处于应急状态火势较大℃拉下电闸℃启用灭火器与防烟雾面罩℃可能的话紧急移开易燃易物品℃“119”℃℃快速有计、有组织疏散病人。病人到达安全地方后℃做好病人人数的清点℃稳定病人情绪℃救准备℃注意保护医疗文件及贵重仪器。四、病人财物失窃（做好工作人员及住院患者及家属的防盗宣传工作病人或家属声称遗失物件时℃当班者协助物主在病区寻找℃物主怀疑失物被窃℃了解失窃情况℃保护现场℃报告保卫部门℃通知值班医生、二、三值护士和护士长℃做好事件记录℃视情况协助调查发现财物失窃时℃报告值班医生、二值护士、护长℃确认失窃℃保护好现场告保安组（夜间报保安值班及院总值）六医疗废物失窃（病区做好医疗废物交接登记一、心电监护仪（备用监护仪定位定人保管，处于应急状态ÒÒÒÒ换ÒÒ二、呼吸机（备用呼吸机定位定人保管，处于应急状态三、吸痰机（备用吸痰机定位定人保管，处于应急状态Ò50ml∕30mlÒÒ及时排除，ÒÒÒ第八部 护理安全工作流程指

病历资料（各种护理文书、交接单病历资料（各种护理文书、交接单 查对流 要点说2.2.

查对流 要点说 1、2交班内容：℃新入院病人：床号、姓名、诊断、病℃℃公费、医保/公费、医保/费医疗证、及医保费医疗证、及医保/电脑录入℃2、备注：℃℃3、备注：℃℃4呼叫呼叫备注：℃65、同名同姓（孪生）6病区护士与手术人员核对交接病区护士核对病人病区护士与手术人员核对交接病区护士核对病人℃1、评估病情，安排合适的运送人员评估病情，安排合适的运送人员备注：℃2安全搬运病人，妥善处理各种管道安全搬运病人，妥善处理各种管道备注：℃3安全搬运病人℃运送过程中维持各项治疗，严密观察病情安全搬运病人℃运送过程中维持各项治疗，严密观察病情交接℃备注：℃℃4手术人员与病区护士交接平车接病人，清醒、四肢活动自如、一般情况好、术前未用安定镇静药 者℃查对科室、床号、姓名、性别，年龄、手腕带、携带病历，CT、MRI片，临时医嘱单，术中1、按照给药途径分 特殊药物按照给药途径分特殊药物备注：℃℃2与普通药物分开放置与普通药物分开放置配制试敏液按要求执行实施过敏试验，判断试敏结果配制试敏液按要求执行实施过敏试验，判断试敏结果备注：℃置于干燥阴凉（约20℃）处或冷藏于2-10℃30果阳性，应在床头挂卡，体温单，医嘱单标明“青霉素阳性”，同时告知病人及家属。疑为0.9%氯化钠行对照试验。3选择合适的血管及输液方式选择合适的血管及输液方式严格查对制度，注意防护严格查对制度，注意防护观察药物反应备注：℃4、加药℃75%5准确记录、并交班准确记录、并交班备注：℃66严格查对制度严格查对制度备注：℃7到血库取血时，与工作人员仔细核对到血库取血时，与工作人员仔细核对回到病房双人核对回到病房双人核对0.9%氯化钠注射液预充输血器24备注：24℃℃0.9%氯化钠注射液外，血液中不能加入其它药物或溶液。输注两个以上不同供血者血液时0.9%氯化钠注射液，以免发生反应。8检查药物及液体检查药物及液体（2）1据病情缓急安排分诊护士安抚病人并通知二线医生到备注：℃2保证急救物品处于完好备用状态及时补充、更新、维护保证急救物品处于完好备用状态及时补充、更新、维护备注：℃（2）2kg/l3医生开单并注明“医生开单并注明“急”护士在送检登记本上登记医生开单护士在登记本上登记运送队人员接到信息后15分钟内到达科℃4药物输入电脑传到中心严格查对制度遵药物输入电脑传到中心严格查对制度遵药房人员将药物送达病次日到药房取药补充科室药℃医嘱包括长期医嘱、临时医嘱及口头医嘱（抢救时155、住通知病人及家通知病人及家6十、预防病人走失/1、预防儿童（婴幼儿）失踪/儿童（婴幼儿儿童（婴幼儿必须由值班护士核对陪备注：必须由值班护士核对陪2告知病人家属安全注意事项告知病人家属安全注意事项备注：℃3、预防老年、智力障碍、精神/预防老年、智力障碍、精神预防老年、智力障碍、精神/避免病人单独行动，采取安全防护措施避免病人单独行动，采取安全防护措施备注：℃（2）24小时陪护，病人离开病床必须有人陪℃4采取相应安全防范措施采取相应安全防范措施备注：℃1鼻饲前确认胃管在胃内鼻饲前确认胃管在胃内护士遵医嘱进行鼻饲操作备注：℃确定胃管在胃内的方法有：抽吸药液;10ml℃38~40℃200ml4~62、气管插管（气管切开）气管插管（气管切开）气管插管（气管切开）固定气管插管（气管内套管固定气管插管（气管内套管及时清除分泌物℃气管插管（气管切开）固定气管插管（气管内套管气管插管（气管切开）固定气管插管（气管内套管及时清除分泌物℃备注：℃气管插管（气管切开）℃60%1次日，烦躁者3及时清除分泌物及时清除分泌物℃4、留置深静脉置管（PICC管）留置深静脉置管（PICC留置深静脉置管（PICC管）严格遵守无菌操作原则，定时冲管、更换敷料积极预防并发症严格遵守无菌操作原则，定时冲管、更换敷料积极预防并发症备注：℃每次注射完毕应用肝素盐水（125U/ML）冲管，PICC12深静脉置管每日更换敷料，PICC置管每三日更换塑料。注射前，先抽回血确定留℃5告知病人/告知病人告知病人/告知病人/10-备注：℃5cm6严格遵守无菌操作原则，避免发生感染严格遵守无菌操作原则，避免发生感染指导病人及家属进行腹膜透析指导病人及家属进行腹膜透析备注：℃2周内不要洗澡，27胸腔闭式引流胸腔闭式引流避免引流管受压、扭曲、滑脱、堵塞备注：℃7-8肋间隙腋中℃观察有否继续排出气液和长管水柱波动，正常的水柱上下波动约4-6cm1选择约束带将约束带固定于床、箱或架上备注：℃℃℃302测量体温℃测量体温℃记录热水袋的放置时间℃115℃60-70℃，对意识不清、老年人、婴幼儿、麻醉未清醒、末梢循环不良等患者50℃并定时检查局部皮肤情况，以防发生烫伤。℃30℃3装好冰袋，确认无渗漏后用毛巾或布袋包裹装好冰袋，确认无渗漏后用毛巾或布袋包裹将冰袋妥善放置在正确的冰敷部位30分钟后应复查体温将冰袋妥善放置在正确的冰敷部位30分钟后应复查体温备注：℃℃℃℃1、输液泵/（注射泵）开机，调节输注（注射）参数按确认（start）开机，调节输注（注射）参数按确认（start）贴标签注明配制方法和日期（限注射泵关 整备注：℃stopstart℃需持续输注（注射）的药物>242备注：375%75%500mg/l30可浸泡部件备用：℃3-7天消45连接除颤仪电源连接除颤仪电源备注：℃℃（WS6、指尖血糖（酮）血糖、血酮校正片插入测试端口校正仪器血糖、血酮校正片插入测试端口校正仪器安装试纸至屏幕显示 采血浸湿滴血区至屏幕显示30秒自动关机/记录测试结果记录测试结果℃℃30s内在原滴定区的位置上追加第二滴血，仪器仍不启动℃LO，表示血糖平均值<1.1mmol/l(20mg/dl)HI，表示血糖平℃7水箱内加入灭菌蒸馏水备注：℃℃500mg/l8910重复处理、消毒重复处理、消毒500mg/l500mg/l12小时以上。℃11、降温（升温）降温（升温）毯由肩部至臀部铺于病人身下降温（升温）毯由肩部至臀部铺于病人身下弹起升温开关（换色按钮弹起升温开关（换色按钮按下升温开关（黄色按钮用℃℃备注：℃背侧通风与物体间距必须>20cm12、降温（升温） 备用备用备注：℃床头挂红色隔离标志牌床头挂红色隔离标志牌医生开出医生开出“体液隔离”操作完毕严格清洗、消毒双手操作完毕严格清洗、消毒双手℃250mg/l有效氯溶液51000mg/l有效氯消毒。2床头挂蓝色隔离标志牌接触病人前后严格要求清洗、消毒双手1—2次/备注：℃℃250mg/l5分钟。病人痰液使用蜡纸盒收集后焚烧。3床头挂棕色隔离标志牌床头挂棕色隔离标志牌不同病种尽量分室收治，严格床便边隔离接触病人前后严格清洗、消毒双手500mg/l不同病种尽量分室收治，严格床便边隔离接触病人前后严格清洗、消毒双手500mg/l1—2次/备注：℃℃℃250mg/l51000mg/l有效氯消毒。4床头挂橙色隔离标志牌床头挂橙色隔离标志牌接触病人、污染物前后严格洗手、消毒接触病人、污染物前后严格洗手、消毒备注：℃250mg/l有效氯溶液5分钟。533备注：℃适用于早产儿、新生儿、器官移植病人、WBC<1×109/l的病人、接受放化疗免疫功能低下1000mg/l有效氯溶液浸1000mg/l1000mg/l有效氯溶液浸1000mg/l空气消毒空气消毒双层黄色垃圾袋封口密备注：