医学教程 《尘肺》课件

尘肺病山东中医药大学第二附属医院职业病科尤家平主任目录第一章

总论第二章矽

肺第三章

石棉肺第四章

煤工尘肺第五章其他尘肺第一章总论

概念尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。国际劳工组织(ILO)将尘肺病定义为粉尘在肺内的蓄积和组织对粉尘存在的反应。

肺通过气道与外界相通，吸进在空气中存在的无机和有机尘粒，这些尘粒中的任一部分可以致病。正常情况下肺有很强的能力来清除这些尘粒。过多的生产性粉尘则可引起气道和肺泡的损伤，其结果是形成肺部弥漫性纤维化，称为尘肺。尘肺病是目前我国最常见和最主要的一类职业病，约占全部职业病总数的75％～80％。

我国接触粉尘作业的人数、尘肺病的累计发生人数、死亡人数及新发病人数，均居世界首位。

种类《职业病目录》法定尘肺病有13种：矽肺煤工尘肺石墨尘肺碳黑尘肺石棉尘肺滑石尘肺云母尘肺水泥尘肺陶工尘肺铝尘肺电焊工尘肺铸工尘肺以及根据本标准可以诊断的其他尘肺。矽肺和煤工尘肺是我国目前发病人数最多的尘肺病。

常见尘肺的工种金属矿山和非金属矿山开采铸造、冶金建筑材料筑路业水电业其他：如石碑、石墨加工、制作等发病机制尘肺的发病机制迄今尚未完全阐明，主要有如下几种学说：（一）粉尘颗粒的机械作用（二）粉尘颗粒的表而活性（三）肺泡巨噬细胞的作用（四）人体的免疫反应病理根据肺纤维化的形态，尘肺病的病理改变可分为三个类型：结节型、弥漫性纤维化型和尘斑型。（一）结节型最多见，主要发生在接触矽尘或矽混合尘的工种。尘肺结节肉眼观察呈圆形或类圆形，境界清楚，色灰黑，触摸有坚硬感。镜检：矽结节由同心圆状排列的胶原纤维组成，细胞成分很少；或以胶原结节为核心，外周为细胞和纤维构成的外壳。混合尘结节为胶原纤维与粉尘相间杂，但前者占50％以上，通常不形成胶原核心的病灶。（二）弥漫性纤维化型主要发生在接触石棉的工种，也见于水泥、滑石、电焊等行业。其病理改变主要表现为广泛的纤维化，弥散分布于全肺，不呈病灶状。（三）尘斑型以接触煤尘和炭系粉尘以及金属粉尘的工种多见，也见于铸工和电焊工，尘斑型尘肺外观呈灰黑色、质软，境界不清，病变以粉尘纤维灶（尘斑）及灶周肺气肿改变为主，伴明显的肺小叶间隔及胸膜下纤维化，偶见结节形成；脏层胸膜表面尘斑可聚合成大小不等的黑色斑片。影响因素1.空气中的粉尘浓度，特别是粉尘中游离二氧化矽含量。2.粉尘的性质。不同性质粉尘致纤维化的程度不同，其中以游离的二氧化矽致纤维化作用最强，其次为石棉和滑石。3.空气悬浮的粉尘颗粒大小。4.新鲜粉尘颗粒的表面具有较强的生物活性和致纤维化能力；矽尘表面越粗糙，产生炎症刺激和纤维化的能力越。5.接触粉尘的时间。接触粉尘的时间越长，尘肺发病率越高。6.机体一般状况，特别是上呼吸道及肺部情况。有慢性呼吸道及肺部疾病者，防御功能下降，更易受粉尘侵袭。7.防尘措施。有防尘措施且防尘效果良好者，可不发生尘肺，即使发生，发病时间也明显延长；反之，则容易发生尘肺。临床表现咳嗽，咯痰，胸痛，呼吸困难四大症状，此外有些病人可有喘息，咯血以及其他全身症状。基本影像学表现尘肺的影像学表现可概括分类为：类圆形小阴影不规则形小阴影大阴影胸膜斑这四种影像是粉尘引起的肺内弥漫性纤维化病理改变在影像学上的反映,与肺内粉尘聚集、肺内纤维化程度有量的相关关系小阴影、大阴影、弥漫性胸膜增厚和胸膜斑等作为记录尘肺影像学改变的专用术语其他，包括肺门改变、肺气肿和肺纹理改变等，对尘肺的综合诊断有参考价值1.小阴影<10mm多发类圆形小结节影或形态、粗细、长短不规则的小阴影，杂乱交织成网状或蜂窝状类圆形小阴影不规则小阴影<1.5pqrstu1.5～33～10肺区划分方法：将肺尖至膈顶垂直距离等分为三，用等分点水平线把每侧肺野各分为上，中，下三个肺区。密集度：指一定范围内小阴影的数量。小阴影判定应以标准片为准。读片时应首先判定各肺区的密集度，然后确定全肺的总体密集度。密集度可分为四级：0、1、2、3级0级：无小阴影或甚少，不足1级的下线。1级：有一定量的小阴影。2级：有多量的小阴影。3级：有很多量的小阴影。分布范围及总体密集度判定：1、判定肺区密集度要求小阴影分布至少占该区面积的三分之二；2小阴影分布范围是指有1级密集度以上的小阴影的肺区数；3、总体密集度是指全肺内密集度最高的肺区密集度。小阴影聚集指小阴影明显增多聚集，但尚未形成大阴影。大阴影：是指直径超过10mm的阴影，边界清楚，周围有明显的肺气肿；多出现于两肺上、中区，常对称出现；大阴影的长轴常与后肋垂直，不受叶间裂的限制“八字形”或长条形大阴影常见于典型矽肺

胸膜斑：尘肺常有不同程度的胸膜肥厚、粘连及钙化等改变局限性胸膜斑则是石棉肺的主要影像表现之一局限性胸膜增厚的厚度大于3mm时称为胸膜斑，多见于侧胸壁，亦可见于部分心缘和膈面，胸膜斑可以发生钙化肺门改变：尘肺早期即可出现肺门阴影增大增浓，有时可见肿大淋巴结影淋巴结蛋壳样钙化多于两侧肺门对称出现，也可见于一侧；蛋壳样钙化呈圆形、椭圆形或不整形，常数个同时出现；钙化之壳壁可呈断续的残缺状肺纹理改变：尘肺早期即可出现肺纹理增强、变粗等改变。肺间质纤维化的进一步发展，使肺纹理变形随着小阴影出现和逐渐增多，特别是不规则小阴影的增多，肺纹理则逐渐变成模糊、减少或消失诊断尘肺诊断的原则：由于尘肺的诊断牵涉到劳动能力的鉴定、流行病学的调查及临床资料的分析，根据目前我国现行政策的规定：尘肺的诊断必须是由国家卫生行政部门指定的尘肺诊断小组来进行。任何个人作出的诊断都是无效的。由于许多疾病可以形成类似尘肺的肺部弥漫性改变，因此作为影像专业的医师，应对引起尘肺的病因学、生产现场的流行病学调查及其临床病理资料有所了解。尘肺诊断的前提是病人必须有明确的生产性粉尘接触史，并且有同行业人发病年龄作为参考资料。由于尘肺的X线表现为较细致的弥漫性变化，质地不良的X线片可造成漏诊或误诊。因此应进行CT检查，必要时行高分辨CT检查。尘肺的检查方法：目前国内外诊断尘肺，尤其矽肺的影像学方法仍以摄取标准的后前位高千伏X线胸片为首选，并作为矽肺分期的主要手段。与普通平片比较，CT检查尤其是HRCT有许多优点：显示胸片上不能显示的或可疑的小结节，有助于诊断CT显示的结节数目和分布范围可能多于胸片所示，两者结合可提高分期的准确性晚期矽肺团块状纤维化的形成对预后判断有重要意义，CT对其显示能力高于平片和体层摄影CT显示间质纤维化、早期肺气肿、胸膜改变、肺门淋巴结增大明显优于胸片，可提供更多的细节CT对胸膜的显示十分敏感，非胸片所及CT检查在尘肺诊断中已成为十分重要的方法HRCT显示肺部细节的能力优于常规CT，故应尽可能采用此技术但有一个缺点，有时难以分辨小的矽结节、纤维索条的断面与小血管断面影附：尘肺的分类和诊断标准：

国际上根据国际劳工组织（ILO）国际尘肺X钱影像分类1991年修订版，并附有一套标准胸片、文字说明及注解三部分组成。我国1986年修订的尘肺诊断及分级标准如下：

1.

无尘肺（代号0）

（1）0期：无尘肺的X线表现。

（2）0+期；X线表现尚不够诊断为“Ⅰ”期者。2.

一期尘肺（代号Ⅰ）

（1）Ⅰ期：有密集度1级的类圆形小阴影，分布范围至少在两个肺区内各有一处，每处直径不小于2cm；或有密集度1级的不规则形小阴影，其分布范围不少于两个肺区。

（2）Ⅰ+期：小阴影明显增多，但密集度与分布范围中有一项尚不够定为“Ⅱ”期者。3.

二期尘肺（代号Ⅱ）

（1）Ⅱ期：有密集度2级的类圆形或不规则形小阴影，分布范围超过四个肺区；或有密集度3级的小阴影，分布范围达到四个肺区。

（2）Ⅱ+期：有密集度为3级的小阴影，分布范围超过四个肺区；或有大阴影尚不够定为“Ⅲ”期者。

4.三期尘肺（代号Ⅲ）

（1）Ⅲ期：有大阴影出现，其长径不小于2cm，宽径不小于1cm。

（2）Ⅲ+期；单个大阴影的面积，或多个大阴影面积的总和超过右上肺区面积者。观察对象粉尘作业人员健康检查发现X线胸片有不能确定的粉尘样影像学改变，其性质和程度需要在一定时期内进行动态观察者。壹期尘肺有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到2个肺区。贰期尘肺有总体密集度2级的小阴影分布范围超过4个肺区，或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区。叁期尘肺有下列表现之一者：

1)有大阴影出现，其长径不小于20mm,短径不小于10mm；

2)有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有小阴影聚集；

3)有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并有大阴影。处理原则1.治疗原则：尘肺病人应及时脱离粉尘作业，并根据病情需要进行综合治疗，积极预防和治疗肺结核及其他并发症，减轻临床症状，延缓病情进展、延长病人寿命、提高生活质量。2.其他处理：需要进行劳动能力鉴定依照BG/T16180处理。按国家标准《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180-2006)，尘肺病致残程度可按病情轻重分为十级，伤残七级至十级为部分丧失劳动能力,五级至六级为大部分丧失劳动能力，一级至四级为全部丧失劳动能力。劳动能力鉴定是依据患者肺部损害及其严重程度、肺代偿功能的级别来进行判定的，包括尘肺病期别、肺功能损伤程度、呼吸困难程度以及有无活动性肺结核等并发症进行综合评定。预防具体措施可归纳为以下四个方面：

（一）组织管理措施

加强组织领导和充分发动职工，是搞好防尘工作的关键；应建立和健全防尘工作的规章制度，并定期督促检查；还须加强必要的卫生宣教工作，认真贯彻执行“预防为主”的方针。（二）生产技术措施

应积极改革工艺过程，革新生产设备。根据不同的生产条件，可分别采取密闭、通风、湿式作业等防尘技术措施，降低生产场所空气中的粉尘浓度。（三）个人防护措施

由于生产现场条件限制，粉尘浓度超过最高容许浓度的作业地带，工人操作时应戴防尘口罩；必要时采用送风或防尘头盔；还应勤换工作服，勤洗澡，保持皮肤清洁卫生。

（四）医疗保健措施凡从事粉尘作业的职工，必须进行就业前键康检查；对在职和离职的从事粉尘作业的职工，必须根据接触不同粉尘种类和粉尘浓度的高低每隔1-3年进行一次定期健康检查。确诊的尘肺病病人，原则上应调离粉尘作业，妥善安置，并根据病情进行适当的疗养和治疗。粉尘作业的职业禁忌证主要有：①活动性肺结核；②慢性肺部疾病、严重的慢性上呼吸道或支气管疾病；③严重影响肺功能的胸膜、胸廓疾病；④严重的心血管系统疾病。第二章矽肺概述矽肺，也称硅沉着病，是由于长期吸人含高浓度游离二氧化矽粉尘（矽尘）所致的、以肺弥漫性纤维化病变为主的一种全身性疾病。是尘肺中最多见且危害最大的一种。多见于采矿、玻璃、陶瓷、耐火材料、石英制粉、机械制造业的工人发病机制矽肺的发病机制非常复杂，但可以肯定的是肺泡巨噬细胞（PAM）是矽尘作用的主要靶细胞，矽尘破坏PAM的生物膜为发病起点，PAM释放多种炎性因子和致纤维化因子是产生矽肺的必要条件和关键因素。

病理粉尘被吸入后在肺内的基本病理改变：慢性进行性肺间质纤维化及矽结节形成多个小结节可以互相融合形成大结节或融合团块融合团块的周围可有肺气肿，是典型矽肺晚期常见的病理改变

接触含硅的混合粉尘引起混合性矽肺，以间质纤维化为主通常粉尘中游离二氧化硅含量越高，肺内改变越以结节为主，矽结节越为致密清楚游离二氧化硅含量越低，间质性纤维改变越明显，矽结节较淡而轮廓较为模糊矽肺的大体标本显示，肺的体积增大，表面呈灰黑色，硬度增加，弹性减低，触之有砂粒感；切面可见针尖大至豆粒大的粗硬结节，呈灰白色，如有煤尘则呈炭黑色，结节主要分布于两肺中、下叶胸膜下；结节间可有小叶中心性肺气肿和肺不张。临床表现早期症状较少，甚至可无任何自觉症状。症状不具有特征性，主要有：胸闷、气短、咳嗽、咳痰、胸痛等晚期则可有呼吸困难，甚至发绀、咯血合并结核及慢性炎症者症状更为严重最后因肺源性心脏病而致心肺功能衰竭

X线早期改变：由于深部淋巴管的增粗和小支气管周围血管的扩张，X表现肺纹理显著增粗随着支气管和血管周围的纤维组织增生，肺纹理增强并伸展至肺野外带，其分支相互交叉影像学表现末梢血管、支气管周围以及末梢肺小叶叶间组织中的纤维改变在肺野中尤其在外带，形成极细的网状纹理在网格交叉处见有极小的颗粒，使肺野透亮度减低呈磨玻璃样矽结节及其融合：矽结节是诊断矽肺和混合性矽肺的主要依据。矽结节多在两侧中、下肺野内中带区域开始出现典型结节表现为直径约3mm左右，轮廓清楚，致密孤立的结节阴影，多与肺纹理分离随着病变的发展，矽结节逐渐增大增多，靠拢重叠，融合成致密而均匀的团决，即大结节影，常见于两上肺野外带，其轮廓清楚典型大结节阴影在两肺分布对称，呈翼状，亦可单侧出现肺门改变：肺门影增大，密度增高。晚期可见肺门上提或外移。由于肺气肿加重，周围肺纹理相对减少，肺门影可呈残根样改变由于钙盐沉积于肺门淋巴结包膜下，可见蛋壳样钙化矽肺（双侧淋巴结增大、钙化）肺纹理改变：早期肺纹理增多增粗，延长到肺野外带。随病程进展，肺纹理发生扭曲变形、紊乱及中断现象晚期由于矽结节增多，肺气肿加剧，肺纹理反而减少肺气肿：肺气肿可为弥漫性或局限性或灶性肺气肿胸膜改变：早期以肋膈角变钝或消失最多见，随病变进展，肺底胸膜肥厚，表现膈面毛糙，或膈胸膜粘连所形成的幕顶样改变纵隔胸膜增厚粘连表现为纵隔阴影增宽，边缘平直或呈不规则状三期矽肺矽肺（小结节阴影及融合大结节）矽肺（小结节）矽肺合并结核：在早期矽肺或混合性矽肺并发的结核病灶大都趋向于一例或两侧肺尖或锁骨上下区，诊断不难在较晚期，两肺各野包括肺尖区都已散布有明显矽结节时，并发一侧或两侧结核病灶与矽结节早期融合鉴别较为困难，伴有空洞者支持结核的诊断三期矽肺合并结核CT：与X线胸片相比，CT能更早检出病变，能更详细了解病灶的分布、病灶的内部改变及一些继发性改变，如显示小矽结节影、网状或线状影、肺气肿、肺门淋巴结的蛋壳状钙化及胸膜改变等都优于X线胸片CT检查已成为矽肺诊断的重要方法矽肺（左，血管束增粗）煤尘肺（右）实验室检查（一）肺功能矽肺病人的肺活量、用力肺活量、一秒钟用力呼气量、一秒钟用力呼气量／用力肺活量比率常低于正常人和矽尘接触工人，且随着矽肺期别的增加而呈进行性减低。（二）血气分析氧分压和血氧饱和度随病期的进展而逐步下降，可有高碳酸血症。（三）其他辅助检查矽肺的诊断也与其他种类的尘肺一样，必须其有可靠的二氧化矽（石英）粉尘接触史，结合X线胸片表现特点，并排除其他原因引起的类似疾病后，进行综合分析，方可作出诊断。我国已颁布《尘肺病诊断标准》（GBZ70一2009)，矽肺的诊断与分期必须以此标准为依据进行。诊断（一）肺结核（二）支气管及肺部感染（三）自发性气胸（四）肺源性心脏病并发症（一）去除病因（二）抑制和减弱肺纤维化的发生和发展1.克矽平2.磷酸喹哌3.磷酸羟基喹哌4.汉防己甲素5.柠檬酸铝6.矽肺宁（三）支气管肺泡灌洗术（四）肺移植（五）增强机体抵抗力，改善肺功能（六）预防和治疗并发症治疗第三章石棉肺石棉肺是长期吸人石棉粉尘引起的以肺部弥漫性纤维化为特征的一种全身性疾病。概念细支气管周围水肿和肺泡内出血可导致不同程度肺组织纤维化区别于矽肺和煤尘肺，它不形成结节病变多从肺下叶开始向上发展，最后才涉及上叶融合的大块纤维少见两肺下叶常有支气管扩张病理

石棉肺的胸膜改变比较显著如胸膜斑形成、胸膜纤维化、胸腔积液和间皮瘤等其中以胸膜斑较为特殊，最常见的部位是膈胸膜和侧胸膜痰中可以查到石棉小体易并发肺炎、支气管扩张、胸膜和肺的恶性肿瘤晚期可以出现肺源性心衰石棉的主要致病特征是不仅具有致纤维化作用，还有致癌作用（尤其是青石棉），流行病学调查结果表明，石棉作业工人和石棉肺患者肺癌和胸膜间皮瘤的发生率明显高于不接触石棉的一般居民。临床表现石棉肺病人早期症状很轻，晚期方出现活动后气短、胸闷，呼吸困难，呈进行性，活动时有阵发性干咳；最初有白色泡沫痰，继可转为黏液脓性。可有胸痛，大多局限，且不固定，属一过性；咯血则较罕见；此外，尚可有乏力、食欲减退、消瘦等全身症状。如胸部出现持续性、剧烈疼痛，应警惕胸膜间皮瘤的可能。体格检查，肺部可闻及呼吸音粗糙、湿性或干性啰音，有时在肺部下方或腋下可闻及捻发音；少数患者即使在早期，已可见到呼吸运动受限、呼吸音减低。晚期多合并肺气肿，胸廓呈桶状，叩诊呈过清音；尚可见杵状指及缺氧性发绀。石棉纤维若刺人皮内，可引起局部角质增生，形成“石棉疣”，多见于手掌及前臂。实验室检查可见红细胞沉降率轻度或中度增快，外周血白细胞数可增高，痰液显微镜检查可找到石棉小体。X线表现胸部X线表现可分为胸膜及肺实质的变化胸膜改变尤为显著，且胸膜斑阴影比肺内改变出现的早胸膜改变：为胸膜斑的形成、胸膜斑的钙化和胸腔积液，这三种改变可以单独存在，亦可合并发生胸膜斑是发生在壁层胸膜的纤维化，为光滑或结节状增厚改变，常见于双侧，以在两胸下半部较为明显胸膜斑常见于膈肌的腱膜部、后侧胸壁及侧胸壁胸膜斑可以钙化，以在膈面上较多见胸膜斑的出现对石棉肺的诊断有重要意义石棉肺胸膜斑钙化肺部表现：早期两肺下部肺纹理广泛增强伴有较细长的条索状纤维改变两肺门附近可见细网织和针尖状小点阴影肺中上部可见轻度肺气肿表现，下肺野呈磨玻璃样模糊有时可见不规则形小阴影或类圆形小阴影不规则小阴影明显和增多可致使心脏边缘模糊，形成“蓬发状心”严重病例两肺可出现蜂窝状阴影石棉肺（8年前后对比）合并症：常易并发支气管肺炎，两侧或一侧性，显示为较大片的模糊阴影，不易吸收，往往成为慢性炎变并可产生囊状或柱状支气管扩张并发结核比较少见CT：胸膜下弓形线状影：在胸膜下lcm以内可见与胸壁内面平行的弓形线状影，多数在胸膜下0.5cm以内，多数石棉肺病人可见此征石棉肺小叶间隔增厚及小叶内线形影：小叶间隔增厚表现为胸膜下的线形影，长1-2cm，多垂直于胸膜面，以两肺下叶多见小叶内线影起于胸膜下1cm处，呈分支状，但不与胸膜面接触，几乎石棉肺病人均可见此征胸膜下宽带状影及肺实质索带影：胸膜下宽带影长2-20cm，位于肺边缘。肺实质索带长2-5cm，此种影像与血管走行方向不同，终止于胸膜增厚部位，常见于肺底煤矽肺（左，大、小结节）石棉肺（右,间隔线）肺间质纤维化：表现为多发索条、网线影及蜂窝影，以胸膜下部位常见胸膜改变：胸膜斑呈宽2-3cm光滑的条状或斑块状影，可见钙化肺功能测定石棉肺典型的肺功能改变是限制性通气功能降低，常发生于胸部X线异常之前，甚或早于临床症状。晚期石棉肺患者，特别是有广泛的胸膜斑改变者，肺顺应性显著减低，表现为VC、FVC、TLC均呈进行性急剧降低，RV及RV/TlLC增高。诊断主要依据《尘肺病诊断标准》（GBZ70一2009）进行诊断，诊断原则是：根据可靠的石棉尘职业接触史和现场劳动卫生学调查资料，以技术质量合格的X线后前位胸片表现作为主要判断依据，参考X线胸片的动态观察资料及尘肺流行病学调查情况，结合临床表现和实验室检查，排除其他肺部类似疾病后，对照尘肺诊断标准片作出石棉肺的诊断和X线分期。并发症

石棉肺患者易并发呼吸道及肺部感染，但并发结核较矽肺少，流行病学调查表明，石棉作业工人和石棉肺患者并发肺癌率高于一般人群，尤以吸烟者更高。另外，间皮瘤的发生率也明显增高。治疗

目前尚无有效的药物可以控制石棉肺的发展，动物实验中对抑制矽肺肺纤维化有效的药物，如克矽平、磷酸喹哌、有机铝等，对石棉肺无效。目前仍主要采用一般支持及对症疗法，积极防治并发症，其中尤以控制感染为重要。第四章煤工尘肺概述煤工尘肺是煤矿工人在生产过程中长期接触煤矿粉尘所患尘肺病的总称，主要包括矽肺、煤矽肺、煤肺三种类型。由于生产工序和生产环境的不同，粉尘中所含成分差异很大岩石掘进工工人接触游离二氧化硅含量较高的硅尘，所患尘肺有典型矽结节，应称为矽肺煤工作面工人，主要接触煤尘，游离二氧化硅含量不足5％，所患尘肺有典型尘灶，称为煤尘肺煤尘肺在肺内只引起弥漫的间质性纤维改变，可见数量不等，直径大小不一的煤斑，并伴有散在的局限性肺气肿改变，即单纯煤尘肺，不形成矽结节病变或大块纤维病灶如合并结核则可见进行性大块纤维改变煤矽肺的病理改变则兼有煤尘肺和矽肺两种病理特征临床表现煤矽肺的临床