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文档简介

医保病历自评自审制度第一章总则为加强医疗机构的医保病历管理，提升病历的规范性、完整性和准确性，确保医疗服务质量，根据国家相关法规及政策，结合医院实际情况，特制定本制度。医保病历是医疗服务中患者诊疗过程的重要记录，是医保结算、医疗质量评价的重要依据。通过实施自评自审制度，促进医疗机构内部管理的科学化和制度化，确保医疗行为的合规性。第二章制度目标1.提升病历质量：通过自评自审，确保病历记录的准确性、完整性和规范性。2.加强内部管理：促进医疗机构内部管理体制的完善，提高医疗服务质量和效率。3.确保合规性：确保医保病历符合国家及行业内相关规定，降低医疗纠纷风险。4.促进学习与改进：通过评审总结经验，促进医务人员的专业发展和知识更新。第三章适用范围本制度适用于本医院所有参与医保病历记录、审核、管理的医务人员及相关部门，包括但不限于：-医生-护士-病历管理部门-医院管理层第四章法规依据本制度依据以下法规、政策及行业标准制定：-《中华人民共和国医疗卫生法》-《医疗机构病历管理规定》-《社会医疗保险法》-《医疗质量管理标准》第五章管理规范第1节病历记录规范1.记录内容：病历应包括患者基本信息、病史、临床表现、检查结果、诊断、治疗方案及随访情况。2.书写要求：病历应使用规范的医学术语，字迹工整清晰，内容完整，及时记录，杜绝涂改和空白。3.签字要求：涉及诊疗的医务人员必须在相应部分签字确认，确保责任明晰。第2节自评自审流程1.自评阶段：-医务人员在完成病历记录后，进行自查，检查病历的完整性、准确性及规范性。-针对病历记录中的问题，及时修正并做好记录。2.自审阶段：-每个月由病历管理部门组织一次病历自审，随机抽取一定比例的病历进行审核。-审核内容包括病历记录的规范性、完整性、医疗措施的合理性等。3.反馈与整改：-自审结束后，病历管理部门将审核结果进行汇总，并反馈给相关医务人员，提出整改意见。-医务人员应在规定时间内完成整改，并向病历管理部门提交整改报告。第六章责任分工1.医务人员责任：负责病历的准确记录与自评，及时整改病历中存在的问题。2.病历管理部门责任：负责组织病历自审，汇总审核结果，提供培训和指导，确保病历管理制度的落实。3.医院管理层责任：对病历管理工作给予支持，定期检查病历自评自审制度的执行情况，确保制度的有效性。第七章监督机制1.定期检查：医院管理层应每季度对病历自评自审制度实施情况进行检查，确保各项规定落实到位。2.信息反馈：医务人员可对病历管理部门提出意见和建议，促进制度的不断完善。3.奖惩机制：对于病历记录规范、审核合格的医务人员给予表彰与奖励，反之则进行相应的培训与处罚。第八章附则1.解释权：本制度由医院管理层负责解释。2.实施日期：本制度自发布之日起实施。3.修订流程：制度如需修订，由病历管理部门提出，经过医院管理层审议后，方可修订。第九章结语通过实施医保病历自评自审制度，医院将能够有效提升病历管理水平，确保医疗服务质量，保障患者权益。这不仅有助于医院自身的可

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