中国肺孢子菌肺炎诊治专家共识（2026版）

中国肺孢子菌肺炎诊治专家共识（2026版）前言肺孢子菌肺炎（Pneumocystisjiroveciipneumonia,PJP）是由耶氏肺孢子菌引起的严重机会性感染性疾病。随着器官移植技术的普及、肿瘤免疫治疗的应用以及糖皮质激素及免疫抑制剂的广泛使用，PJP的流行病学特征发生了显著变化。尽管高效抗逆转录病毒治疗（HAART）和预防性用药显著降低了HIV感染人群PJP的发病率，但在非HIV感染的免疫功能低下人群中，PJP的发病率呈上升趋势，且此类患者往往起病更急、进展更快、病死率更高。为了进一步规范我国PJP的临床诊治流程，提高各级医疗机构医生的诊疗水平，改善患者预后，特组织国内相关领域专家，在参考国内外最新循证医学证据及既往指南的基础上，结合我国临床实践现状，制定本共识。本共识旨在涵盖病原学、流行病学、诊断技术、治疗方案及预防策略等核心内容，为临床医生提供科学、规范的指导意见。一、流行病学与危险因素耶氏肺孢子菌是一种ubiquitous的机会性致病真菌，广泛存在于人和哺乳动物的肺泡内。既往认为其通过空气传播，目前证据更支持其潜伏感染再激活机制。PJP主要发生于免疫功能低下宿主，其流行病学特征在不同人群中差异显著。在HIV感染人群中，PJP是最常见的机会性感染之一。随着CD4+T淋巴细胞计数下降，PJP的发病风险显著增加，特别是当CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL时，风险急剧上升。然而，在非HIV感染人群中，PJP的危险因素更为复杂，主要包括：1.基础疾病因素：血液系统恶性肿瘤：如急性白血病、淋巴瘤等，特别是正在进行化疗的患者。实体器官移植：肾移植、肺移植、肝移植等受者，由于长期服用免疫抑制剂，是PJP的高危人群。自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、炎性肠病等，常因使用大剂量糖皮质激素或免疫抑制剂而发病。肿瘤免疫治疗：接受糖皮质激素治疗的实体瘤患者，或使用CD20单抗（如利妥昔单抗）、免疫检查点抑制剂（ICIs）的患者。2.医源性因素：糖皮质激素使用：这是非HIV感染患者发生PJP最重要的独立危险因素。一般认为，泼尼松等效剂量≥20mg/d且持续≥4周，即具备较高风险。免疫抑制剂使用：如环磷酰胺、甲氨蝶呤、钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司、环孢素）、吗替麦考酚酯等。生物制剂：抗肿瘤坏死因子（TNF-α）制剂、利妥昔单抗等。3.营养不良与低蛋白血症：亦是重要的协同危险因素。与非HIV相关的PJP相比，HIV相关PJP往往潜伏期较长，临床表现相对亚急性；而非HIV相关PJP起病更隐匿但进展迅速，更容易出现呼吸衰竭，且病原体负荷通常较低，导致诊断难度相对增加。二、病原学与发病机制耶氏肺孢子菌是一种严格的胞内寄生菌，缺乏经典的细胞壁成分（如Ergosterol），这使其对两性霉素B和唑类抗真菌药物天然耐药。其生活史复杂，包括滋养体和包囊两种形态。滋养体主要粘附于I型肺泡上皮细胞表面，通过消耗肺泡内氧气和营养物质进行繁殖，并导致肺泡上皮细胞损伤。发病机制主要涉及宿主免疫防御机制的崩溃和炎症反应的失衡：1.免疫清除失败：在正常宿主中，CD4+T淋巴细胞通过分泌细胞因子（如IFN-γ、IL-2）激活巨噬细胞，巨噬细胞是清除肺孢子菌的主要效应细胞。当CD4+T淋巴细胞缺失或功能受损时，巨噬细胞活化受阻，导致病原体大量繁殖。2.炎症性肺损伤：肺孢子菌表面成分（如主要表面糖蛋白MSG，β-葡聚糖）被肺泡巨噬细胞识别后，触发强烈的炎症反应。大量炎性细胞浸润，释放肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）等炎性介质，导致肺泡毛细血管膜通透性增加，肺泡内充满富含蛋白质的渗出液和泡沫状蜂窝状改变，严重影响气体交换，导致严重的低氧血症。三、临床表现与影像学特征1.临床表现PJP的临床表现缺乏特异性，但具有一定的特征性模式。症状：HIV感染患者：通常起病较缓，潜伏期约1-4周。典型症状为进行性加重的呼吸困难、干咳（通常无痰）、发热及乏力。胸痛较少见。非HIV感染患者：起病相对急骤，进展迅速，可在数天至数周内发展为呼吸衰竭。呼吸困难更为突出，发热和干咳亦常见。体征：体检肺部体征往往滞后于症状，即“症状与体征分离”现象。呼吸急促（气促）是最常见的体征，甚至在静息状态下也存在。体检肺部体征往往滞后于症状，即“症状与体征分离”现象。呼吸急促（气促）是最常见的体征，甚至在静息状态下也存在。听诊时双肺呼吸音粗，可闻及散在的爆裂音（Velcro啰音），但极少闻及干湿性啰音或实变体征。若出现明显实变体征，往往提示合并细菌感染。听诊时双肺呼吸音粗，可闻及散在的爆裂音（Velcro啰音），但极少闻及干湿性啰音或实变体征。若出现明显实变体征，往往提示合并细菌感染。2.影像学特征胸部影像学检查是诊断PJP的重要手段，典型表现具有高度提示性。胸部X线：早期可无明显异常。早期可无明显异常。典型表现为双肺弥漫性、对称性网格状或磨玻璃样阴影，自肺门向周围肺野扩展。典型表现为双肺弥漫性、对称性网格状或磨玻璃样阴影，自肺门向周围肺野扩展。重型患者可表现为“白肺”。重型患者可表现为“白肺”。胸部高分辨率CT（HRCT）：HRCT是诊断PJP的首选影像学方法，敏感性远高于胸片。典型征象包括：磨玻璃影（GGO）：最常见，呈弥漫性或斑片状分布。铺路石征：在磨玻璃影背景上叠加小叶间隔增厚，形成类似铺路石的外观，具有高度特征性。囊样变：约10%-30%的患者（尤其是HIV感染者）可出现薄壁肺气囊，多位于上肺叶，易并发气胸。其他少见表现包括实变、结节影、淋巴结肿大（提示合并其他感染）及胸腔积液（PJP本身极少引起胸腔积液）。其他少见表现包括实变、结节影、淋巴结肿大（提示合并其他感染）及胸腔积液（PJP本身极少引起胸腔积液）。四、实验室检查与诊断技术1.常规实验室检查血气分析：提示低氧血症和呼吸性碱中毒（由于过度通气）。肺泡-动脉血氧分压差[P(A-a)O2]增大。乳酸脱氢酶（LDH）：血清LDH水平常显著升高，虽无特异性，但与疾病严重程度相关，可作为疗效监测的辅助指标。外周血白细胞计数：正常或偏低，淋巴细胞计数常减少。2.病原学检查病原学检查是确诊PJP的金标准。标本采集：诱导痰：无创、经济，适用于HIV感染者，阳性率约50%-90%。支气管肺泡灌洗液（BALF）：诊断敏感性最高（>90%），是临床首选的确诊手段。对于无法耐受支气管镜的患者，可考虑经支气管镜肺活检（TBLB）或经皮肺穿刺活检。检测方法：显微镜检查：六胺银染色（GMS）：包囊壁染成黑褐色，特异性高，是经典染色方法。吉姆萨染色（Giemsa）：可同时观察包囊内囊结构和滋养体，操作简便。荧光增白剂染色（CalcofluorWhite）：在荧光显微镜下观察包囊壁，敏感性较高。分子生物学检测（PCR）：利用实时荧光定量PCR（RT-PCR）检测BALF或痰液中的耶氏肺孢子菌特异性DNA片段。利用实时荧光定量PCR（RT-PCR）检测BALF或痰液中的耶氏肺孢子菌特异性DNA片段。PCR具有极高的敏感性，能检出微量病原体，但需注意区分“定植”与“感染”。高载量PCR阳性对诊断更有意义。mNGS（宏基因组二代测序）在疑难病例诊断中具有优势，能同时发现混合感染。PCR具有极高的敏感性，能检出微量病原体，但需注意区分“定植”与“感染”。高载量PCR阳性对诊断更有意义。mNGS（宏基因组二代测序）在疑难病例诊断中具有优势，能同时发现混合感染。血清学标志物：(1,3)-β-D-葡聚糖（G试验）：耶氏肺孢子菌细胞壁富含β-葡聚糖，感染时血清G试验水平显著升高。G试验对PJP诊断具有较高的敏感性（约90%-95%）和较好的阴性预测值。连续监测G试验水平有助于评估治疗反应和预后。五、诊断标准与鉴别诊断1.诊断标准依据宿主因素、临床表现、影像学特征及病原学结果，PJP的诊断分为三个层级：拟诊：宿主存在免疫抑制基础，出现典型的临床表现和影像学特征（如HRCT示弥漫性磨玻璃影），且血清G试验显著升高，但尚未获得病原学证据。临床诊断：拟诊基础上，加上非定性的病原学提示（如痰涂片阳性但BALF未做，或PCR低载量阳性）。确诊：宿主因素+临床表现+影像学特征，且从呼吸道标本（特别是BALF或肺组织）中检出耶氏肺孢子菌（显微镜下发现病原体或PCR高载量阳性）。2.鉴别诊断PJP需与其他弥漫性肺疾病相鉴别，特别是免疫功能低下人群常见的其他肺部并发症。病毒性肺炎：如巨细胞病毒（CMV）肺炎、流感病毒肺炎等。CMV肺炎常伴有全身其他部位感染征象，影像学可见小结节或实变。细菌性肺炎：如军团菌肺炎、支原体肺炎。通常起病更急，白细胞及中性粒细胞升高明显，影像学多呈叶段实变。肺结核：免疫抑制患者结核易发生血行播散，影像学可见粟粒样结节，需结合T-SPOT、结核菌涂片/培养鉴别。其他真菌性肺炎：如侵袭性肺曲霉病（IPA），典型征象为晕征、空气新月征，多伴有空洞形成。非感染性肺疾病：如弥漫性肺泡出血（DAH）、药物性肺损伤、放射性肺炎、肺水肿等。需结合病史、支气管镜灌洗液性状（血性或含铁血黄素巨噬细胞）及病理活检鉴别。下表总结了PJP的主要鉴别诊断要点：疾病名称典型影像学特征关键鉴别点实验室/病理特征肺孢子菌肺炎(PJP)双肺弥漫性磨玻璃影、铺路石征、囊样变亚急性或急性起病，低氧血症明显G试验显著升高，BALF检出耶氏肺孢子菌巨细胞病毒肺炎(CMV)双肺弥漫性间质改变，小结节，少量磨玻璃影常伴有CMV全身感染症状（肝炎、视网膜炎）血或BALFCMVDNA阳性，病理见包涵体侵袭性肺曲霉病(IPA)晕征、空气新月征、空洞多见于粒细胞缺乏期，高热GM试验升高，BALF培养/涂片见曲霉菌细菌性肺炎肺叶或肺段实变，支气管充气征急性高热，咳脓痰，白细胞升高痰培养见致病菌，炎症指标显著升高弥漫性肺泡出血(DAH)弥漫性磨玻璃影，短期内变化快咯血，贫血，基础自身免疫病BALF呈血性，含铁血黄素巨噬细胞阳性六、治疗方案PJP病情进展快，病死率高，一旦临床高度怀疑，应立即开始经验性治疗，不必等待确诊结果。治疗原则包括：抗病原体治疗、辅助呼吸支持、糖皮质激素应用及一般支持治疗。1.抗肺孢子菌治疗一线治疗药物：复方磺胺甲噁唑：成分：磺胺甲噁唑（SMZ）+甲氧苄啶（TMP）。机制：抑制叶酸合成，干扰二氢叶酸还原酶。剂量：是治疗PJP的金标准。轻-中度患者（PaO2≥70mmHg）：TMP15-20mg/kg/d+SMZ75-100mg/kg/d，分3-4次口服或静脉滴注。轻-中度患者（PaO2≥70mmHg）：TMP15-20mg/kg/d+SMZ75-100mg/kg/d，分3-4次口服或静脉滴注。重度患者（PaO2<70mmHg）：同上述剂量，静脉滴注。重度患者（PaO2<70mmHg）：同上述剂量，静脉滴注。疗程：通常为21天。HIV感染者疗程至少21天；非HIV感染者可根据临床反应适当缩短至14-21天。替代治疗方案（用于SMZ-TMP过敏、不耐受或无效时）：喷他脒：经典二线药物，静脉注射4mg/kg/d。但副作用较大（低血压、低血糖、肾毒性、胰腺炎），价格昂贵。克林霉素+伯氨喹：克林霉素600mg静滴q6h或300-450mg口服q6h+伯氨喹15-30mg口服qd（需监测G6PD，防止溶血）。阿托伐醌：750mg口服bid。主要用于轻中度患者及预防，生物利用度受食物影响大。棘白菌素类：如卡泊芬净（首剂70mg，随后50mgqd）、米卡芬净。作为补救治疗药物，临床研究显示其与SMZ-TMP联合或单用有一定疗效，通过抑制细胞壁(1,3)-β-D-葡聚糖合成发挥作用。2.糖皮质激素辅助治疗糖皮质激素的应用是降低重症PJP病死率的关键措施。其作用机制是抑制肺孢子菌引起的炎症反应，减轻肺损伤。适应证：HIV感染合并PJP患者：动脉血氧分压PaO2<70mmHg或肺泡-动脉血氧分压差>35mmHg。HIV感染合并PJP患者：动脉血氧分压PaO2<70mmHg或肺泡-动脉血氧分压差>35mmHg。非HIV感染合并PJP患者：目前尚无统一标准，但推荐用于重症患者（需高浓度吸氧或机械通气）。非HIV感染合并PJP患者：目前尚无统一标准，但推荐用于重症患者（需高浓度吸氧或机械通气）。方案（通常与抗PCP治疗同时或尽早开始）：泼尼松40mg口服bid，连用5天；泼尼松40mg口服bid，连用5天；泼尼松40mg口服qd，连用5天；泼尼松40mg口服qd，连用5天；泼尼松20mg口服qd，连用11天；泼尼松20mg口服qd，连用11天；总疗程21天。若无法口服，可使用甲泼尼龙静脉等效剂量替代。总疗程21天。若无法口服，可使用甲泼尼龙静脉等效剂量替代。3.呼吸支持治疗氧疗：对于低氧血症患者，应给予高浓度吸氧，维持SpO2≥90%-92%。无创正压通气（NIV）：对于神志清楚、配合良好、常规吸氧难以纠正的低氧血症患者，可尝试NIV（如CPAP或BiPAP），有助于改善氧合，避免气管插管。有创机械通气：对于NIV失败、呼吸衰竭严重或意识障碍者，应及时气管插管进行有创通气。需实施肺保护性通气策略（低潮气量、低平台压）。对于难治性低氧血症，可考虑俯卧位通气或体外膜肺氧合（ECMO）。4.一般支持治疗营养支持：给予高蛋白、高热量饮食，无法进食者给予肠内或肠外营养。维持水电解质平衡：注意SMZ-TMP可引起高钾血症（由TMP类似氨苯蝶啶作用引起）及肾损伤，需密切监测。预防并发症：预防深静脉血栓，应激性溃疡等。七、药物不良反应与处理SMZ-TMP虽然疗效确切，但不良反应发生率较高，部分患者因此被迫停药。过敏反应：最常见，表现为皮疹、发热、瘙痒。轻度皮疹可尝试抗组胺药物并继续观察；重度皮疹（Stevens-Johnson综合征等）需立即停药。骨髓抑制：表现为白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少。轻中度减少可使用升白药物（如G-CSF）并密切监测；重度减少需停药。胃肠道反应：恶心、呕吐、食欲不振。可给予止吐药，建议随餐服用或分次服用以减轻症状。肝肾功能损害：转氨酶升高、血肌酐升高。多为可逆性，轻度异常可继续治疗并监测，重度异常需减量或停药。高钾血症：TMP可引起远曲小管钾排泄减少。需定期监测血钾，必要时停药或给予排钾治疗。八、特殊人群管理1.儿童患者儿童PJP多见于先天性免疫缺陷或HIV感染患儿。治疗方案与成人相似，但需严格按体重计算剂量。SMZ-TMP剂量为TMP15-20mg/kg/d。糖皮质激素辅助治疗指征同成人。2.妊娠妇女妊娠期PJP病情凶险，可导致母婴预后不良。SMZ-TMP在妊娠期（尤其是孕晚期）可通过胎盘屏障，理论上存在致核黄疸风险（拮抗胆红素代谢），但在危及生命时仍为首选药物。叶酸补充（5mg/d）可减少SMZ-TMP的叶酸拮抗副作用。糖皮质激素在孕早期应慎用，但在重症PJP中获益大于风险。3.肾功能不全患者SMZ-TMP主要经肾脏排泄。对于肾功能不全患者（Ccr<30ml/min），需调整剂量。通常建议将剂量减半，或根据血药浓度监测调整。喷他脒在肾衰患者中禁用或慎用。九、预防策略预防用药是降低PJP发病率最有效的手段。预防分为初级预防和二级预防。1.初级预防指对尚未发生过PJP但存在高危因素的患者进行预防。HIV感染者：CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL，或口咽部念珠菌病病史者。非HIV感染者：推荐接受以下治疗的患者进行预防：接受异基因造血干细胞移植或实体器官移植的患者。接受异基因造血干细胞移植或实体器官移植的患者。接受大剂量糖皮质激素（泼尼松≥20mg/d持续≥4周）或其他强效免疫抑制剂治疗的自身免疫性疾病或肿瘤患者。接受大剂量糖皮质激素（泼尼松≥20mg/d持续≥4周）或其他强效免疫抑制剂治疗的自身免疫性疾病或肿瘤患者。儿童原发性免疫缺陷病。儿童原发性免疫缺陷病。药物与剂量：首选：SMZ-TMP（单倍片，即TMP160mg+SMZ800mg），每日1次或每周3次（间歇疗法可减少不良反应且疗效相当）。首选：SMZ-TMP（单倍片，即TMP160mg+SMZ800mg），每日1次或每周3次（间歇疗法可减少不良反应且疗效相当）。替代：喷他脒雾化吸入（300mg每月一次）、氨苯砜（100mgqd，需监测G6PD）、阿托伐醌。替代：喷他脒雾化吸入（300mg每月一次）、氨苯砜（100mgqd，需监测G6PD）、阿托伐醌。2.二级预防指PJP治愈后，为防止复发而进行的长期维持治疗。指征：所有HIV相关的PJP患者，在急性期治疗结束后应继续二级预防，直至CD4+T淋巴细胞计数>200个/μL持续≥3-6个月（在HAART治疗下）。非HIV感染者：若免疫抑制状态无法逆转（如需继续使用大剂量激素），则建议进行二级预防。若免疫功能恢复，可停止预防。方案：同初级预防，通常使用SMZ-TMP单倍片。下表列出了常用预防性药物的用法及注意事项：药物名称剂量与用法优点缺点/注意事项复方磺胺甲噁唑(SMZ-TMP)1-2片/天，或每周3次疗效确切，便宜，可预防其他感染过敏、骨髓抑制、肾毒性风险喷他脒(雾化)300mg每月一次全身副作用少费用高，需专用雾化装置，不能预防系统性肺外感染氨