评审标准修订说明（征求意见用）

修订说明根据《中医医院评审暂行办法》规定，中医医院（含中西医结合医院、民族医医院，下同）评审周期为四年，2017年将启动新一轮评审。为适应新的形势和任务要求，进一步完善中医医院评审评价制度，2016年以来，国家中医药管理局在完善评审组织管理的同时（已印发《关于做好中医医院评审有关工作的通知》），对2012年版各级各类中医医院评审标准等文件组织进行了修订。目前，三级中医医院评审标准、评审分等标准和评审核心指标、评审标准实施细则修订工作已经完成，形成了2017年版。修订有关情况说明如下：一、修订过程国家中医药局委托北京中医协会就2012年版修订工作开展了课题研究。北京中医协会组建了课题组，制定了工作方案，在广泛调研、论证、咨询的基础上，起草了2017年版送审稿。国家中医药局医政司就2017年版送审稿分片区（中西部、东部、南部）、分专业（医院管理、临床、药事、护理、院感和医技等综合服务）进行了研讨，进一步完善后形成了2017年版征求意见稿。二、修订思路和原则在2012年版基础上，适应深化医改和中医药事业发展的需要，依据相关法规、规章、标准和政策要求等进行修订。在坚持“评审导向不变、评审方法不变、持续改进理念不变、体例格式不变”的基础上，对2012年版部分内容进行了调整和完善：（一）评审导向和目的。继续坚持中医为主的办院方向和以病人为中心的办院宗旨，通过评审，保障和促进中医医院突出特色、发挥优势、提高疗效、促进发展、深化改革、加强管理，切实实现以评促改、以评促建、以评促管、以评促廉的医院评审目标。（二）评审方法。继续实行“千分制”评价方法，明确中医医院分等标准及评价指标（含核心指标、一般指标）、检查方法，通过专家组查阅资料、听取汇报、实地检查、追踪检查等方式方法，综合评价中医医院发展状况和功能任务完成情况，并按照分等标准确定评审结论。为查严查实，在对具体指标进行评价时，更加注重采用综合的检查方法，避免单纯查阅资料。（三）评审内容和体例格式。评审标准坚持2012年版的框架，分为“中医药服务功能”和“综合服务功能”两大部分，每部分各章划分不变。同时，对评审标准具体内容进行修订，一是强化中医思维指导下的中医诊疗行为。主要对临床科室和重点专科部分的评审指标进一步细化、实化并提高要求。二是强化医疗质量和医疗安全管理。增加住院诊疗管理的独立章节，完善医疗质量和安全相关指标，并将医院感染作为核心指标之一。三是强化医改相关政策要求，增加、完善公立医院改革、分级诊疗、临床路径管理、康复等内容。四是强化党风廉政建设工作，增加党建和纠风等相关要求。在具体修订时，依据国家卫生计生委和国家中医药局近四年印发的相关文件和有关工作要求，如中医药发展战略规划纲要（2016—2030年）、大型中医医院巡查工作方案、城乡医院对口支援工作的意见、进一步改善医疗服务行动计划的通知等，对标准相关内容进行更新和修订，特别是修订了与现行法律法规和规章等不一致的内容；删除了近年来基层反映较大的个别指标；增加了与新一轮医改、发展健康服务业、发展中医药事业等政策要求相适应的内容。同时，参考国家卫生计生委新修订的三级医院评价标准对综合服务功能部分内容进行了修订。三、主要修订内容（一）指标和分值调整。细化了评审标准实施细则，新增了部分一级、二级指标，对分值分布进行了调整。2017年版与2012年版相比，第一部分“中医药服务功能”的一级指标由43条细化到48条、二级指标由161条细化到198条，分值由650分调整到600分；第二部分“综合服务功能”的一级指标由111条细化到119条、二级指标由213条细化到255条，分值由350分调整到400分（详见附表1、2）。（二）新增部分内容。1.中医药服务功能部分：一是增加了对实施过程、改进效果的评价内容。二是增加了保障和促进中医药特色优势发挥的措施要求，如扶持和保障中医药事业发展的政策落实；中医诊疗模式创新等。三是增加了临床科室和重点专科建设要求。如中医门诊和住院诊疗行为、中医病案首页书写和质量控制体系建设、中医康复能力建设、中医药治疗疑难危重疾病的能力、应用现代技术和中医药技术的水平和能力等。四是增加了中药药事管理要求。如中药饮片处方管理、处方点评等相关要求，缩短等候取药时间，积极挖掘整理特色中药疗法等。五是增加了中医护理工作要求。如增加了特殊护理单元护理人员资质，不同学历、专业背景护理人员比例，辨证施护和中医特色护理，中医护理常规或中医护理方案实施，中医护理科研等。六是增加了文化建设方面要求。如加强医患沟通、构建和谐医患关系的内容。七是增加了治未病服务要求。如建立完善激励机制，治未病科功能定位，信息化建设，中医健康宣教等内容。2．综合服务功能部分一是增加了有关参与建立分级诊疗制度，基地建设要求等。二是增加了保障患者安全方面要求。如“确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序及步骤”、“医院感染风险防范机制”等指标。三是增加了医疗质量管理要求。医院感染管理部分增加了中医诊疗器具的消毒要求，医院感染管理部门职能落实，信息化建设、灭菌产品质量管理等内容；“住院管理”从提供同质化医疗服务、危重疑难患者实施多学科综合诊疗、重点治疗药物使用、规范出院管理等方面增加要求；手术、病理、影像、重症医学科、病案管理等部分也相应进行了完善和调整。四是增加了抗菌药物管理的具体指标。五是增加了护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程，建立护理质量与安全管理委员会，护理人员绩效考核，手术室10大安全目标落实等方面要求。六是增加了法律法规教育，委托加工服务项目管理，完善惩治和预防腐败体系，推进院务公开和科学民主决策，建立医院社会评价满意度测评指标体系等方面要求。（三）删除了部分内容。删除了个别近年来评审过程中反响强烈、不符合实际情况的指标，如临床科室命名关于外科分科要求、医院使用小包装中药饮片要求等。（四）完善了评审标准各指标、相关用语与术语的表述。在修订时，对评审标准各条目之间的逻辑关系进行了梳理和调整，对部分用语与术语表述进行修订和完善，使其逻辑关系更清楚，结构更合理，用于更准确、清晰、顺畅、规范。如在临床科室和重点专科部分分门诊诊疗行为和住院诊疗，对其涉及到的指标进行评价；在药事部分将原来分散的中药饮片管理要求进行合并等。对部分用词进行修改，如将“明显”改为“清晰、规范、醒目”，“标识”改为“标示”等。附表12017年版与2012年版评审标准实施细则指标数量比较章节2017年版（指标数量）2012年版（指标数量）一级二级一级二级第一部分中医药服务功能4819843161第一章发挥中医药特色优势的措施41549第二章队伍建设320320第三章临床科室建设10391034第四章重点专科建设839734第五章中药药事管理733824第六章中医护理621314第七章文化建设514413第八章“治未病”服务517413第二部分综合服务功能119255111213第一章基本要求和医院服务21252122一、医院功能和服务2323二、医院服务510510三、应急管理5757四、临床医学教育4340五、科研管理5252第二章患者安全616411第三章质量管理7514772123一、医疗质量管理组织与制度5040二、医疗技术管理4746三、医技科室质量管理16311629（一）医学检验质量管理610610（二）病理质量管理6867（三）医学影像质量管理413412四、其他科室质量管理40853978（一）手术治疗管理713713（二）麻醉治疗管理8989（三）重症医学科管理518517（四）感染性疾病管理5757（五）输血管理与持续改进618618（六）医院感染管理920814五、住院诊疗管理51400六、病历（案）质量管理510410第四章药事管理416416第五章护理质量管理518518第六章医院管理833523合计167453154374附表22017年版与2012年版评审标准实施细则分值比较章节2017年版2012年版备注第一部分中医药服务功能600650-50第一章发挥中医药特色优势的措施3030第二章队伍建设8595-10第三章临床科室建设165165第四章重点专科建设110105+5第五章中药药事管理8080第六章中医护理6060第七章文化建设3060-30第八章“治未病”服务4055-15第二部分综合服务功能400350+50第一章基本要求和医院服务4040一、医院功能和服务55二、医院服务1515三、应急管理88四、临床医学教育66五、科研管理66第二章患者安全3030第三章质量管理210190+20一、医疗质量管理组织与制度1010二、医疗技术管理1515三、医技科室质量管理5555（一）医学检验质量管理2020（二）病理质量管理1515（三）医学影像质量管理2020四、其他科室质量管理10095+5（一）手术治疗管理1515（二）麻醉治疗管理1515（三）重症医学科管理2020（四）感染性疾病管理1010（五）输血管理与持续改