疼痛的临床体检要点

疼痛的临床体检要点一般检查身体某部位的疼痛病因不一定就在疼痛部位，有时很可能也来自其他部位或内脏器官，因此在询问病史取得初步线索的基础上，进行全面而重点地检查，以免遗漏或误诊误治。神志和表情在问诊时注意看患者的神志和表情，严重的疼痛，常有痛苦表情并伴有呻吟、苍白、出汗，提示有器质性疾病，而如果神态恍惚、表情多变且复杂，则提示因心理、精神因素所致的疼痛。步态和体位（1）患者走进诊疗室时应注意观察步态，可获得对诊断有用的证据，例如坐骨神经痛患者常有间歇性跛行。（2）强迫仰卧位仰卧时双腿屈曲，借以减轻腹肌紧张，见于急性阑尾炎、急性腹膜炎等。（3）强迫侧卧位患者胸膜疾病时，患者取患侧侧卧位，借以减轻疼痛，见于一侧胸膜炎、大量胸腔积液患者。（4）强迫俯卧位俯卧位可减轻背部肌肉紧张，见于脊柱或背部肌肉疾病。（5）强迫立位在步行中，心前区疼痛突然发作时，患者立即被迫站住，同时以右手按抚心脏部位，见于心绞痛。（6）强迫坐位患者在床沿上坐，两手置在膝部或扶持床边，见于心肺功能不全者。（7）坐卧不安变换体位见于腹痛发作时，例如胆道蛔虫症、肠绞痛等。3.姿势当有疼痛时取特殊姿势，例如颈椎疾病或颈部肌肉病变时颈部动作受限，腹部疼痛时躯干活动受限，腰痛时腰挺直活动受限，胃十二指肠痉挛、胃肠痉挛性疼痛发生在活动状态时，常捧腹而行。神经功能检查以脑神经为主进行检查，分别为嗅神经、视神经动眼神经和滑车神经、三叉神经、展神经、面神经、前庭蜗神经（位听神经）、舌咽神经和迷走神经、副神经、舌下神经等。感觉功能检查浅感觉进行触摸、痛觉、温度觉检查。深感觉可查运动觉、位置觉和振动觉。运动觉让患者闭目，检查者动一动患者手指和足趾，让患者能否说出其运动的上下方向，检查者轻夹住指（趾）两侧，若感觉不到可加大动作幅度，或改试较大的关节，测试患者感觉与否。（2）位置觉让患者闭眼，检查者将其肢体放在某一位置，由患者说出所放位置，或用另一肢模仿。（3）振动觉将振动的音叉柄放在骨突起处，例如手指、足趾、内外踝、膝盖、肋骨、胸骨、锁骨、尺桡骨茎突、髂嵴等部位，让患者说出有无感觉，注意感受时间，两侧对比情况。复合感觉（1）物体辨别觉闭眼摸物体辨别是何物体，例如抚摸钥匙、笔、硬币、打火机等。（2）触觉定位觉让患者闭眼，用棉签或手指轻触摸其皮肤，由患者说出刺激部位。（3）两点辨别觉用双规仪的两脚分开至一定距离，接触患者皮肤，当他（她）感觉到两点时，再缩小距离至两接触点被感知为一点时为止。（4）图形觉让患者闭眼，在其皮肤上画三角形、圆形、方形等图形，由患者辨认。（四）感觉检查及其障碍的临床意义1.疼痛（1）局部疼痛疼痛部位与病变部位相一致，是周围神经及感受器受冷、热、压、刺等刺激所致，比如一条周围神经有突出症时，该神经分布区感到疼痛，其部位与神经干的位置一致。（2）牵涉痛内脏脏器有病变时，除有该脏器局部痛之外，还有远离该脏器的体表部位疼痛或深部组织痛。例如心脏（T1-4）痛投射到胸前、左前、左手尺侧；胃（T7-8）痛投射到上腹部；幽门（T8-9）痛的牵涉痛区为脐上；小肠、阑尾（T9-10）痛的牵涉痛区为脐周；升、横、降、乙状结肠、直肠（T12，L1，S2-4）痛在耻骨上、骨盆深部、肛门有牵涉痛；肝、胆（T7-8）痛在右上腹、肩部有牵涉痛；肾、输尿管（T12，L1-2）痛在腰、腹股沟有牵涉痛；膀胱底（T11-12，L1）痛投到耻骨上；膀胱颈（S2-4）痛投到会阴和阴茎；子宫底、颈（T11-12，L1，S2-4）痛投到耻骨上、下腹、会阴。（3）放散痛从受累部位局部痛放射到该神经所支配的区域，常在临床上见于神经干、神经根受刺激时。例如腰椎椎间盘突出时可有坐骨神经痛。（4）扩散痛神经干某一支受刺激时，疼痛可扩散至其他分支，例如三叉神经痛。（5）烧灼痛临床见于交感神经不全性损伤时。例如正中神经、坐骨神经中的交感神经纤维受损所致，见于局部发红、毛发增加、指或趾甲增厚等营养障碍表现。感觉异常在外界无刺激的情况下，主观上感觉到酸痛、麻木、针刺、蚁走、吹凉风等感觉，是由于神经不完全性损伤所致。感觉过敏轻微的刺激引起强烈的感觉，称为感觉过敏，是由于感觉神经受损伤性刺激所致，常出现于病变早期。感觉分离痛、温觉缺失，但触觉尚存在，见于脊髓空洞症、脊髓内肿瘤等。感觉减退、消失在感觉神经受破坏性损伤时，因冲动全部或部分不能传导所引起。（五）各种反射的检查1.深反射检查（1）二头肌反射（bicepsreflex）使患者的前臂屈曲90o，检查者把一手的拇指放置于肱二头肌腱上，用另一手持叩诊锤叩打其拇指甲，此时因二头肌收缩，前臂出现屈曲运动。反射中枢：C5-6，肌皮神经。反射减弱或消失：提示C6末梢神经受侵犯，例如椎间盘突出症所致神经压迫。反射亢进：提示脊髓以上中枢的病变存在（椎体障碍），例如脑脊髓肿瘤、出血等。（2）肱三头肌反射（tricepsreflex）用叩诊锤打肘后部的三头肌腱，此时前臂有伸展运动。反射中枢：C6-7，肌桡神经。反射减弱或消失：提示C7末梢神经受侵犯，例如椎间盘突出症时神经根受压迫。（3）桡神经反射（tricepsreflex）轻轻屈曲腕部，用叩诊锤叩打桡骨茎状突，手腕屈曲，向外运动。反射中枢：C7～T1。（4）膝腱反射（knee-jerk,patellarjerk）让患者坐在椅子上，将下肢松弛下垂。用叩诊锤叩打膝盖之下的股四头肌的腱，该肌收缩的同时下肢向前方跳动。反射中枢：L2～4。反射减弱或消失：这些部位神经被侵犯所致，例如椎间盘突出时神经根被受压。反射亢进：提示在比脊髓更高位中枢侧有病变（椎体路障碍），例如脑脊髓肿瘤或出血。（5）跟腱反射（achillesjerk,anklejerk）让患者屈膝俯跪于椅子上，把下腿垂下，叩打跟腱，因下肢后面的屈肌群收缩，足向足底方向跳动。反射中枢：S1～S2。反射减弱或消失：当这些神经受侵犯或发生病变时。反射亢进：提示在比脊髓更高的中枢侧有病变。（6）牵张反射当深反射亢进时，可以引出如下的牵张反射现象。①足阵挛（ankleclonus）：这是一种病理反射。检查者轻轻扶持膝关节后部，将膝关节缓慢地屈曲，用另一只手握足，进行顶向关节的较强的背曲运动，此时足发生连续性、痉挛性的背曲运动。②霍夫曼征(Hoffman,ssign)检查者用右手示（食）、中指夹住患者中指中指节，腕轻轻背屈，用拇指迅速向下弹性刮患者中指指甲，此时拇指和其他各指出现屈曲动作，则判为阳性，检查者也可用手指从掌侧弹击患者中间三个手指的指尖，引起同样反应者，称为特勒姆内（Tromner）征。③罗索利毛征（Rossolimo,sign）患者仰卧，腿伸直，用叩诊锤叩击足趾跖面，或用手指掌面弹击患者各足趾跖面时，足趾向跖面屈曲。2.浅反射检查（1）腹壁反射患者仰卧，下肢轻度屈曲，使腹壁松弛，用棉花棒从外向内划腹壁皮肤，依次试上中下腹壁时，该侧腹壁收缩并使脐孔向刺激侧偏移。反射中枢：T7-8，T9-10，T11-12，肋间神经。（2）提睾肌反射（cremastericreflex）用针划大腿内侧上部时，正常男性该侧的睾丸（精索）被引上去。反射中枢：L1～2，生殖股神经。反射减弱或消失：提示脊髓圆锥部或马尾神经障碍。（3）肛门反射（analreflex）用针划肛门周围皮肤时，肛门括约肌收缩。反射中枢：S5。反射减弱或消失：提示脊髓圆锥部或马尾神经障碍。（4）足跖反射（planterreflex）将足底内侧用针向前划去时，正常人的足急骤的背屈，下肢向躯干方向靠拢、移动。反射中枢：S1～S2。反射减弱或消失：该部末梢神经或中枢神经受侵害。6、病理反射检查（1）巴彬斯基反射（Babinski’sreflex）将足底外侧用针尖或锤柄尖划去时（较强地从后向小趾方向），趾缓慢性地向足背方向屈曲移动，并且其他四趾呈扇形样展开。反射中枢L5～S1。反射阳性：提示锥体路障碍。1岁～4岁小儿呈生理的阳性。（2）～（6）项病理反射与本征相同。Chaddock征从外踝下方向前划至足背外侧。Oppenheim征以拇指、食指两指沿患者胫骨前面从上向下加压推移。Gordon征用手挤压患者腓肠肌。Schaffer征用手挤压患者跟腱。Conda征紧压足外侧第二趾往下，数秒后突然放松。（六）自主神经检查1.肉眼观察（1）皮肤及粘膜观察有无苍白、潮红、紫绀、红斑、色素沉着等，表面是否光滑、变硬、增厚、湿润、干燥、脱屑等，注意有无水肿、溃疡、褥疮等情况。出汗观察有无出汗过多或过少、无汗。指甲及毛发观察有无指甲变形变脆、多毛、少毛、脱毛。括约肌功能注意检查有无排便困难，有无排尿障碍，例如尿急、尿潴留、充溢性失禁等。自主神经反射皮肤划纹试验用棉签棒在皮肤上划一条线，几秒后先出现白线条，而后变为红线条为正常反应。如果白线条持续时间长为交感神经兴奋性过高；而红线条增宽甚或隆起，为副交感兴奋性高或交感神经麻痹。（2）卧位试验平卧时数1min脉搏次数，起立站直再记数1min脉搏数超过10～20次；或直立位改为卧位1min减少10～12次；此时可考虑有自主神经兴奋性高。（3）眼心反射与三叉神经、迷走神经相关。数1min脉搏次数，双手压迫两侧眼球20～30s，再数脉搏次数，正常时每分钟减慢10～12次，但迷走神经紧张者显著减慢，迷走神经麻痹者无反应。交感神经紧张者不减慢甚或加快。（4）发汗试验碘1.5加入蓖麻油10＋95％酒精溶液涂布全身，再敷淀粉，皮下注射毛果云香碱12～16ml，正常时全身出汗，出汗处淀粉变蓝色，无汗处无变化，此时可以诊断交感神经功能障碍的范围。头颈、上胸的交感神经来自C8～T2脊髓侧角，节后纤维来自颈上神经节及颈中神经节（至颈、上胸）。上肢交感神经来自T2-8，由颈下神经发出，躯干交感神经来自T5-12，下肢来自T10~L3。（七）骨关节检查1.检查方法（1）望诊观察病变部肿胀、肿块、畸形、皮肤颜色、肉芽创面、窦道、瘢痕、皮下静脉以及肢体姿势、步态、活动度等情况。（2）触诊包括骨、关节、肌腱、肌肉、韧带的触诊，同时也应注意局部压痛、皮温、肿块等。压痛是最主要的疼痛客观体征。压痛范围可小得如针尖，大得如整个关节。如疼痛范围很广而无压痛点者，可能为放射痛或牵涉痛，应继续寻找来自何处，让患者放松肌肉，也可在卧位下检查。动诊关节正常活动范围：根据身体不同部位的关节，各有不同的正常活动范围，对颈椎关节、肩关节、肘关节、腕关节、胸腰椎关节、髋关节、膝关节、踝关节检查其活动范围，超过或不及者均属不正常。关节运动检查：关节活动障碍的因素有骨关节疾患；肌、腱、韧带、筋膜、腱鞘疾患；神经疾患；皮肤瘢痕挛缩。主动和被动活动障碍的关系是：1）主、被动活动均正常者属于正常关系。2）被动活动正常，但主要活动不能者属神经麻痹。3）主、被动活动均不能者属关节强直，或关节及其周围剧痛。4）主、被动活动均部分障碍者属关节僵硬，关节内外骨组织，关节内粘连，肌痉挛，皮肤瘢痕挛缩。量诊：用简单的量具可以测定肢体的情况，在测量肢体长度时，应将肢体置于对称的位置，然后用骨性标志测定两侧肢体长度并作比较。测定周径须在两侧的同一水平上并作比较。测定关节活动度，可用量角器，关节中立位为0O，以此为起点，测定伸、屈、外展、内收的角度。2.特殊检查脊柱检查①臂丛牵拉试验：患者正坐头偏向健侧颈稍前屈，检查者一手扶头，另一手握住患肢腕部，两手向相反的方向牵拉，如果患肢出现疼痛、放射性麻木感，则为阳性，可能是颈椎病或颈椎椎间盘脱出。②颈顶部后拔伸试验：患者坐位，放松肢体，检查者两手分别放置于患者左右头部耳后，两手夹住颈项向上提起头部，此时如果患者颈部感疼痛、麻木减轻，称为阳性，可供诊断颈部病变依据。③叩顶试验；患者正坐，检查者将左手掌放在患者头顶，用右手握拳叩打左手背，出现患肢放射性疼痛，称为阳性，用于颈椎病的检查。腰下肢检查①直腿抬高试验（Laseque,stest）：患者仰卧位，伸展一侧膝部，检查者用手缓慢上举下肢，如果抬高不到600即出现患肢疼痛或腰痛，称为阳性，是坐骨神经痛的诊断依据