高血压治疗观念的新转变课件

高血压治疗观念的新转变早期干预，长期达标，更多获益高血压治疗观念的新转变新指南对高血压的新定义

高血压是"心血管综合征"高血压是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征”。心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前2009年美国高血压学会(ASH)高血压写作组(HWG)2010年中国高血压防治指南高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要综合干预。高血压治疗观念的新转变NilssonPM,etal.Hypertension2009;54:3-10.高血压与心血管病变进程normalvascularagingTimePeriodofearlydetectionandsuccessfulregression100%damaged100%normalArterialwallEarlierStageLateStage3高血压治疗观念的新转变BPBPBPBP代谢综合征血脂异常高血压LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病MI卒中CHFESRD心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病危险因素高血压靶器官损害临床疾病心血管事件死亡Zanchettietal.,JHypertens2005;23:1113在高血压导致的疾病进程中

越早达标，越多获益高血压治疗观念的新转变重视低危患者的早期干预

FEVER亚组分析:早期干预血管危险获益更大分组患者患者数积极治疗组血压(mmHg)消极治疗组血压(mmHg)HRHR95%CIP合并心血管疾病是4111137.9/82.4142.2/84.40.8430.2217否5600138.1/82.8142.2/850.640.0015心血管危险分层高危患者4833139.1/82.8143.1/84.80.8060.1004低危患者4878137.1/82.4141.3/84.70.6560.00550.40.60.81.01.52.0有利于积极治疗有利于消极治疗EurHeartJ2011，2011-06;32(12):1500-8

.高血压治疗观念的新转变对于合并临床疾病或高危患者，

其降压的获益有限2009

ESH高血压治疗观念的新转变新指南新动向-早期干预，更多获益“最近，对既往的抗高血压临床试验进行汇总分析后发现，在高危患者中，虽然经过降压、调脂及其他危险因素的干预，患者的心血管“剩余危险”仍然很高。为了改变这种局面，需要进行更早期的有效干预，即对低、中危患者进行更积极治疗，并对检出的各种亚临床靶器官损害进行有效治疗，以预防或延缓此类患者的疾病发展进入高危阶段。”高血压治疗观念的新转变降压对减少事件的疗效降压对疾病进展的疗效张宇清，中华高血压杂志，2012年第7期高血压治疗重点的转移往往需要数年甚至数十年才能显现出降压治疗的效益，且目前针对该类患者的降压治疗的试验证据比较少，无合并症或无靶器官损害的一般高血压患者可改变患者的危险分层，显著改善预后，是积极干预的重点合并有靶器官损害的高血压患者心血管极高危状态难以逆转，今后发生并发症的风险仍然很高合并有心血管疾病的高血压患者8高血压治疗观念的新转变降压+器官保护靶器官损害:LVH血管结构损害收缩期高血压左室功能障碍脑小血管疾病蛋白尿/GFR下降降压+减少事件药物干预策略药物数量CardiovascularDiseaseRisk心血管风险疾病进程;10-50年+/-+/-+/-高血压前期高血压+靶器官损害高血压+临床疾病WilliamsB.Lancet.2006;368:6-8高血压损伤进程及药物干预策略心血管疾病:CHD/CHF卒中/TIA痴呆肾脏疾病死亡高血压:血脂异常血糖异常血压失调无靶器官损害无心血管疾病9高血压治疗观念的新转变高血压优化治疗策略新动向以早期干预，长期高质量血压控制和预防或逆转靶器官损害为目标的优化治疗策略二维血压管理早期达标长期达标高血压治疗观念的新转变深化达标内涵，

关注早期达标和长期达标长期达标某时间段的血压数值达标某时间点的血压高血压靶器官损害临床疾病心血管事件死亡危险因素高血压损伤的进程早期达标新的达标既往的达标高血压治疗观念的新转变SBP<140mmHgDBP<90mmHgSBP<140mmHgandDBP<90mmHgClinicBPYear100806040201234Allyears%0Year100806040201234Allyears0Year100806040201234Allyears0%%SBP<125mmHgandDBP<80mmHgDBP<80mmHgSBP<125mmHg24h1008060402012340AllyearsYear%1008060402012340AllyearsYear%1008060402012340AllyearsYear%ELSA：平均血压达标不代表血压长期达标ZanchettiA,etal.JHypertens2007;25:2463高血压治疗观念的新转变%ofvisitswithBP<140/90mmHg HR(95%CI),MI ReducedRisk IncreasedRisk<25%(n=3838) 1.0025to<50%(n=3757) 0.70(0.57-0.86)50to<75%(n=6664) 0.68(0.56-0.81)≥75%(n=8316) 0.58(0.48-0.69)

HR(95CI),Stroke<25%(n=3838) 1.0025to<50%(n=3757) 0.89(0.67-1.19)50to<75%(n=6664) 0.70(0.52-0.92)≥75%(n=8316) 0.50(0.37-0.68)0.400.600.801.001.20HR(95%CI)IVEST：血压长期持续达标更多获益AccordingtothepercentageofvisitswithBP<140/90mmHgManciaG,etal.Hypertens2007;50:299高血压治疗观念的新转变0.00.20.40.60.80随访年数48121620HolmanRRetal.NEnglJMed359:1565-76.Proportionwithevent事件数:T466/758;L248/390相对危险比:0.93(0.80-1.09);P=0.31UKPDS长期随访证实，在未持续坚持积极治疗后，患者在前期研究观察到的预后差异消失TightcontrolLesstightcontrol高血压治疗观念的新转变ESH前任主席ManciaG明确指出：

长期控制血压达标，更好改善患者心血管事件预后通过对随机实验所得数据进行的回顾性分析表明：治疗过程中，血压持续<140/90mmHg的患者心血管预后更佳ManciaG.AmJCardiol.2007Aug6;100(3A):3J-9J.高血压治疗观念的新转变在日本高血压患者中进行的评估氯沙坦长期疗效与安全性的前瞻性观察性研究：日本血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗高血压(J-HEALTH)研究J-HEALTH研究HypertensRes.2008;31:295-304.高血压治疗观念的新转变血压控制率HypertensRes.2008;31:295-304.*血压良好控制：<140/90mmHg，平均随访3年氯沙坦单药治疗使得50%患者达标高血压治疗观念的新转变J-HEALTH：长达5年的平稳血压控制一项日本全国范围、多中心、前瞻性、观察试验，共纳入31,048例高血压患者，按临床需要接受25-100mg氯沙坦治疗，旨在评估氯沙坦的降压疗效及安全性，随访期5年。收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)3个月36个月60个月3个月36个月60个月Hiroaki.HypertensRes;2008;31(2):295-304.J-HEALTH研究：科素亚治疗5年间患者血压自基线下降均值（mmHg）(mmHg)SBPDBP高血压治疗观念的新转变高血压优化治疗策略新动向以早期干预，长期高质量血压控制和预防或逆转靶器官损害为目标的优化治疗策略二维血压管理早期达标长期达标高血压治疗观念的新转变这是目前值得关注和深入研究的重要动向高血压是多种心脑血管疾病重要病因，但人们对高血压的认识，正如看到海面中一座漂浮的冰山高血压海明威在《午后之死》中说：“冰山运动之雄伟壮观，是因为他只有八分之一在水面上。血压水平是否是指导高血压治疗的唯一目标？高血压治疗观念的新转变重视以靶器官损害预防或逆转为目标

的优化治疗策略低风险高血压患者从积极治疗中显著受益除血压达标外，靶器官损害的预防或逆转应成为优化降压治疗的目标MAU等敏感、特异又简易的心血管病理生理指标或将成为指导治疗的重要标记高血压治疗观念的新转变2005版指南2010版指南MAU：尿白蛋白/肌酐

30mg/g1.中国高血压防治指南2005.高血压杂志.

2005,134(增刊):2-412.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.

2011,39(7):579-6162010指南加强对靶器官损害的关注高血压治疗观念的新转变从关注“指标表象”到“关注血管病变本质”内皮功能障碍healthysubclinicalsymptomaticPlaquePlaqueThrombus高血压治疗观念的新转变高血压患者血管结构改变阻力血管重构：

-增加血管阻力

-小血管缺血(心肌、肾、脑)大动脉僵硬：

-动脉顺应性降低

-脉压扩大

-肱动脉收缩压增加

-中央主动脉收缩压增加高血压治疗观念的新转变氯沙坦和阿替洛尔对高血压患者

小动脉结构的影响治疗前

1年12111098765M/LRatio(%)氯沙坦*12111098765M/LRatio(%)阿替洛尔* 与治疗前以及与阿替洛尔相比，P<0.01 M/L=中膜厚度/管腔直径SchiffrinELetal.Circulation.2000;101:1653–1659.治疗前1年高血压治疗观念的新转变LIFE研究中内膜中膜面积(IMA)的改变OlsenM.H.etal,BloodPressure,14:177-183,2005高血压治疗观念的新转变氯沙坦更有效降低颈动脉肥厚颈动脉内中膜厚度的变化(%)内膜中层厚度在第3年时自基线的变化–7.9%–1.7%p<0.05–9–8–7–6–5–4–3–2–10氯沙坦阿替洛尔高血压治疗观念的新转变高血压导致的心脏改变左室肥厚心肌纤维化舒张功能不全收缩功能障碍心律失常-房颤高血压治疗观念的新转变LVH：合并左室肥厚的高血压患者脑血管事件风险高于普通高血压患者AdaptedfromVerdecchiaPetalCirculation2001;104:2039–2044.024681012123005101520253035累积增加脑血管事件的发病率(%)心电图检测超声心动检测随访时间(年)02468101205101520253035LVH+LVH–LVH+LVH–LVH–LVH+LVH–LVH+0.732.040.571.50脑血管事件发生率

(每100例患者/年)随访时间(年)p=0.0001p=0.00011230高血压治疗观念的新转变抗高血压药物与LVH逆转0-5-10-15-20DiureticsBeta-

blockersCCBsACEI

ARBsChangeinLVMI(%)P=0.01P=0.04Klingbeil,etal.AmJMed2003;P=0.04高血压治疗观念的新转变氯沙坦显著逆转LVH

-18-16-14-12-10-8-6-4-20CornellProductSokolow-Lyon自基线的平均改变(%)p<0.0001DahlöfBetalLancet2002;359:995-1003.10.2%9.0%15.3%4.4%p<0.0001氯沙坦阿替洛尔31高血压治疗观念的新转变

LVH消退对联合终点的影响DevereuxR,etal.JAMA.2004;292:2350-2356HazardRatio:0.58(0.38-0.86)p<.00832高血压治疗观念的新转变HazardRatio:0.36(0.23-0.59)p<.001

LVH消退对死亡率的影响DevereuxR,etal.JAMA.2004;292:2350-2356高血压治疗观念的新转变VerdecchiaPetal,Hypertension2003左心室肥厚与房颤房颤累计发生率，%随访时间（年）LVH房颤发生率，每100患者-年高血压治疗观念的新转变一级预防：ACEI/ARB应当考虑用于初诊AF患者心衰及射血分数的下降的预防ACEI/ARB应当考虑用于伴高血压，尤其是伴左室肥大的初诊AF患者的预防以上结论得到氯沙坦LIFE研究的支持ESCguidelines.EuropeanHeartJournal20102010年ESC房颤指南：

推荐ARB用于房颤一级预防高血压治疗观念的新转变0612182430364248546066012345678时间(月)首发事件患者比例(%)相对危险:0.67[95%CI:0.55–0.85],p<0.001校正后相对危险:0.67[95%CI:0.55–0.85],p<0.001AdaptedfromWachtellKetalCirculation2005(inpress).阿替洛尔(n=4182)氯沙坦(n=4298)氯沙坦减少新发房颤33%风险降低33%p<0.001高血压治疗观念的新转变房颤复发比例%FogariR,etalJCardiovascPharmacol2006;47:46–505mg50mg10mg100mg15mg150mg氯沙坦有效减少高血压患者房颤复发随着药物剂量增加氯沙坦组房颤复发比例显著降低高血压治疗观念的新转变Valsartan:371/722(51.4%)Placebo:375/720(52.1%)Adjusted*HR0.9996%CI0.85-1.15Pvalue0.84*AdjustedforACE-I,amiodaroneuse,cardioversion,PAD,CAD缬沙坦不能减少房颤复发Co-primaryEnd-pointsRateofpatientswithmorethanoneAFepisodeTimetofirstrecurrenceofAFValsartan:194/722(26.9%)Placebo:201/720(27.9%)OR0.9599%CI#0.70-1.29Pvalue0.66#The99%CIwascalculatedbyLogisticRegressionmodel高血压治疗观念的新转变氯沙坦使房颤患者脑卒中减少49%DalhöfBetal.PresentedattheEuropeanSocietyofCardiologyCongress;Berlin,Germany;August31–September4,2002.Poster2163.Adjustedriskreduction49%,p=0.018Proportionofpatientswithfirstevent(%)0642301218243648546066Time(months)阿替洛尔氯沙坦2025151050致死和非致死性脑卒中风险降低49%p=0.018高血压治疗观念的新转变临床研究：不同ARB对房颤患者主要心血管终点的不同影响ESCguidelines.EuropeanHeartJournal2010氯沙坦LIFE等其他研究氯沙坦减少新发房颤33%；氯沙坦较氨氯地平有效减少房颤复发；氯沙坦可显著改善房颤患者的主要心血管终点转归；复合终点减少42%(心血管相关死亡、卒中、心肌梗塞)脑卒中减少49%缬沙坦VALUE未显示缬沙坦较氨氯地平或安慰剂改善临床转归GISSI-AF研究缬沙坦不能减少房颤复发厄贝沙坦ACTIVE-I研究纳入9016例伴心血管风险的房颤患者，厄贝沙坦治疗后未能降低卒中、心肌梗塞、心血管相关死亡的复合终点风险，但显著减少心衰所致住院治疗。高血压治疗观念的新转变血压与肾损伤高血压治疗观念的新转变eGFR和风险

(KaiserPermanenteRenalRegistry)Go,etal.NEJM;2004;351;1296-1305高血压治疗观念的新转变1.000.750.500.250.005055606570758085心血管死亡率与蛋白尿水平正相关<30mg/dl30-299mg/dl≥300mg/dl蛋白尿水平年龄(岁)MuntnerPetal.JAmSocNephrol.2002;13:745-53累积心血管死亡率高血压治疗观念的新转变蛋白尿患者早期治疗，更多获益有蛋白尿早期干预晚期干预无蛋白尿，正常衰老eGFR10306090随访(年)高血压治疗观念的新转变病程5年以上的1型糖尿病及所有2型糖尿病患者从诊断开始，应该每年评估尿白蛋白排泄率。所有成人糖尿病患者不管其尿白蛋白排泄率如何，至少每年测定血清肌酐。血清肌酐应该用于评估肾小球滤过率（GFR）及对慢性肾脏病进行分期（如果有CKD）。（E）2013年ADA糖尿病指南更新要点–肾病的筛查和治疗DIABETESCARE,VOLUME36,SUPPLEMENT1,JANUARY2013高血压治疗观念的新转变中国高血压患者MAU检出分析研究：

血压水平上升增加蛋白尿检出率我国高血压患者中有近30%的微量白蛋白尿及蛋白尿的发生高血压治疗观念的新转变MAU是糖尿病伴高血压患者

卒中/冠心病和心脑血管死亡的预测因子1.00.90.80.70.60.50102030405060708090心脑血管死亡率的生存曲线月ABCOverall:P<0.001MiettinenHetal.Stroke.1996;27:2033–2039A:尿蛋白<150mg/LB:尿蛋白150–300mg/LC:尿蛋白>300mg/L卒中冠心病事件P<0.001010203040发生率(%)高血压治疗观念的新转变降低高血压患者微量白蛋白尿与

心血管事件发生率降低相关Ibsenetal.Hypertension.2005;45:198-202Kaplan–MeierplotforthecompositeendpointbyUACRcategories(fractionsofpatientsexperiencingfromanendpoint).Primarycompositeendpoints(CEP):thefirstoccurrenceofcardiovasculardeath,nonfatalstroke,andnonfatalMI.来自于LIFE研究的分析Lowbaseline/lowyear10.200.150.100.050.00010203040506070FractionsufferingCEPTime(months)Highbaseline/highyear1Highbaseline/lowyear1Lowbaseline/highyear1高血压治疗观念的新转变氯沙坦对高血压伴T2DM及微量白蛋白尿患者强效降低蛋白尿Lozano研究：氯沙坦为基础的方案治疗6月后患者尿蛋白下降情况（mg/24h)

氯沙坦对高血压伴有2型糖尿病及微量白蛋白尿患者显著降低患者微量白蛋白尿，治疗6个月后，25%患者尿蛋白排泄恢复正常。患者基线水平UAE

氯沙坦治疗6个月后UAE115±8566±55平均下降49mg/24hJoseV.Lozanoetal.NephroDianTransplant.2001,16:85-89*氯沙坦治疗后与基线相比p=0.001；高血压治疗观念的新转变LIFE–蛋白尿的平均变化

12345Timefrombaseline(years)-0.8-0.6-0.4-0.20.0较基线改变(中位数,mg/mmoL)氯沙坦阿替洛尔*

p=0.001**高血压治疗观念的新转变RENAAL：氯沙坦降低蛋白尿

体现于肾功能各个阶段血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6RumuzziG,etal.JAmSocNephrol.2004;15:3117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60科素亚+常规治疗安慰剂+常规治疗蛋白尿水平变化(%)高血压治疗观念的新转变RENAAL：氯沙坦显著持续降低蛋白尿

亚洲人群获益更多时间(月)06122436-60-50-40-30-20-1001020%蛋白尿的下降ChanJCNetal.DiabetesCare2004;27:874–879.47%P=0.001安慰剂+常规治疗科素亚+常规治疗高血压治疗观念的新转变高血压优化治疗策略新动向以早期干预，长期高质量血压控制和预防或逆转靶器官损害为目标的优化治疗策略二维血压管理早期达标长期达标高血压治疗观念的新转变高血压使糖尿病发生的风险加倍新发糖尿病(例/1000患者年)正常血压高血压(未治疗)1225.5GressTWetal.NEngJMed.2000,342,90512,550名成年人6年随访(45-64岁)高血压治疗观念的新转变临床试验荟萃分析：ARB降压治疗

最大幅度减低新发糖尿病的发生

一项对至2006年9月15日以来22项随机双盲研究进行的荟萃分析，共纳入143,153例入组时无糖尿病的患者。降压药物对新发糖尿病的降低作用依次为：ARB>ACEI>CCB>安慰剂>ß受体阻滞剂>利尿剂。ARB最大程度降低糖尿病发生Lancet2007;369:201–07高血压治疗观念的新转变LIFE:治疗组的新发糖尿病时间（月）06121824303642485460660246810患者百分比,%阿替洛尔氯沙坦DahlofB,etal.Lancet200