医学教程 《异常心电图》

异常心电图广州医学院第三附属医院心内科王紫书整理ppt心电图分析整理pptP波的临床应用整理ppt思考：P波的临床意义是什么？机制：反映心房的电学活动临床应用：节律分析（基本节律与异位节律）识别心房增大反映左心功能储备整理ppt心电图节律分析正常节律：窦性节律异位节律：房性节律、交界性节律、室性节律整理ppt心脏起搏点1、窦房结位于右心房的后壁；2、正常情况下，窦房结决定了心搏速率。它发出规律的电冲动，导致心房收缩，心电图描记P波。窦房结是“市长”（正常心脏起博点）3、如果正常的起博机制不能发挥作用时，心脏其他部位就可能会取代窦房结成为起博点，我们称之为“代理市长”4、代理市长在心电图上又叫“异位起博点”整理ppt异位起搏点心房内有潜在的异位起搏点，任何一个都能以75次/min的速率接任“代理市长”（起博活动）但在紧急或病理情况下，一个异位心房起搏点能突然以150～250次/min的极快速率激动！同样道理，房室结、心室也存在异位起博点，在血液（氧）供应不好或者紧急情况下，异位起搏点能以150～250次/min极快速率激动！总结：1、窦房结是正常起搏点，形成窦性P波，这样的心电图叫“窦性心律心电图”2、在紧急情况下，心房内、房室结、心室内潜在的异位起博点就会取而代之。补充：异位兴奋灶的出现可能提示心脏疾患整理ppt◆P波：代表左右心房除极的电位和时间1.正常P波（窦性P波）：方向：在I,II,AVF,V4--6直立,在AVR倒置。形态：圆凸；有时有切迹，但峰距<0.04秒意义：激动起源整理ppt◆P波：代表左右心房除极的电位和时间2.时间：<0.12秒；若时间延长，提示：左房大3.电压：肢导联<0.25mv，胸导联＜0.2mv；若电压增高，提示：右房大整理ppt如何诊断窦性心律？1、窦性心律一定是由窦房结发出来的2、窦性心律一定有P波3、P波规律出现，后面跟有QRS波群，P-P间隔基本相等。II、aVF导联P波直立，在aVR倒置。通常P波的振幅在II导联和V1导联最清晰。4、心率在60-100次/分。整理ppt<一>右心房肥大：“肺型P波”

P波高尖：电压≥0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、AVF导联明显；V1导联P波直立时，电压≥0.15mVV1导联P波双向时，电压算术和≥0.20mVP波时间在正常范围内临床意义：慢性肺源性心脏病；某些先天性心脏病右心房肥大：“肺型P波”整理ppt二尖瓣型P波<二>左心房肥大：“二尖瓣型P波”

P波增宽：时间≥0.12秒,Ⅰ/Ⅱ/

AVR/AVL;

常有切迹(峰距≥0.04秒)；或平顶型V1导联出现先正后负的P波，PtfV1大于0.04mm·s临床意义：慢性左心衰竭;瓣膜病变整理pptPtfV1（V1导联P波的终末电势）是指V1导联P波的负向部分。PV1终末指数：V1导联，P波倒置部分，时间×深度（mm）PTfV1<0.04mm*s若增大→左房大PtfV1整理ppt关于Ptfv1的临床意义左房异常时，其电学活动异常在胸导联明显，即V1，因此有时P波在肢导联正常，在V1导联却有显著的变化早期判断左室和左房功能运动负荷中，若V1的P波由直立变为双向，或V1的双相性P波负性波部分增大，提示左室功能不全整理ppt测试题＞0.12s整理ppt测试题P电压＞0.25mV，以Ⅱ、Ⅲ、AVF导联明显整理ppt<三>双房肥大既异常高大，又增宽呈双峰型的P波常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。整理pptPR间期的临床应用若时间延长：→房室传导阻滞若时间缩短：→有短路→预激综合征整理ppt◆P-R(P-Q)间期：即房室传导代表心房开始除极至心室开始除极的时间时间：0.12～0.20秒，不能超过0.21秒;与年龄有关：幼儿或老年人;与心率有关：心动过速或过缓;临床意义：若时间延长：→AVB若时间缩短：→有短路→预激综合征整理pptPR间期异常延长：房室传导阻滞缩短：预激综合征；短PR间期综合征整理pptPR间期延长一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞二度I型房室传导阻滞（莫氏I型）二度II型房室传导阻滞（莫氏II型）三度房室传导阻滞整理ppt

房室传导阻滞分类<一>一度房室传导阻滞P-R>0.20秒2.二度II型房室传导阻滞（莫氏II型）<三>三度房室传导阻滞(1)P.QRS波无关，P频率>R频率(2)QRS波形态取决于逸搏起搏点高低<二>二度房室传导阻滞1.二度I型房室传导阻滞（莫氏I型）文氏现象：P-R渐长，终QRS波，反复整理ppt一度房室传导阻滞：PR间期延长。若PR间期过度延长,常>350ms时，可引起临床症状。整理ppt二度一型房室传导阻滞132456莫氏I型(文氏现象)：P-R渐长;终QRS波脱落;反复;整理pptP波规律出现，PR间期固定（可正常或延长），激动在房室间呈比例下传（5:4,4:3,3:2,2:1）二度二型房室传导阻滞（莫氏二型）整理ppt三度房室传导阻滞P波与QRS波无关:各按自己的频率出现；P波位置；心房率大于心室率；QRS波形态取决于起搏点高低（逸搏）整理ppt测试二度二型房室传导阻滞（莫氏二型）二度I型房室传导阻滞（莫氏I型）整理pptPR间期缩短整理pptPR间期缩短原因伴QRS波增宽，delta波经典预激综合征伴QRS波正常①常规心电图波形较低,可能使P波、PR段模糊②房室结短小,传导所需时间缩短③旁路：LGL综合征④交感神经张力高,使房室结传导时间缩短⑤房室结加速性传导（房室结双径路）整理pptPR间期缩短原因之一：

旁路同一患者可有多种旁路房室旁道（Kent束）：大多位于左、右两侧房室沟或间隔旁，连接心房肌和心室肌；多见房结旁道（James通路）心房与房室结下部或房室束的通道，可能为后结间束部分纤维所形成；结室、束室连接（Mahaim纤维）连接房室结远端或房室束或束支近端与室间隔的通路。整理ppt经典预激综合征（WPW）心电图特点：PR缩短，delta波，QRS增宽整理ppt经典预激综合征（WPW）QRS波起始部有预激波依据QRS波方向不同可分为A型:V1-V6主波均向上B型:V1、V2主波向下，V5、V6主波向上C型:V1、V2主波向上，V5、V6主波向下整理ppt预激综合征整理ppt32岁男性，预激综合征合并阵发性心动过速10年余，加重2小时整理ppt预激合并房颤恶化为室颤整理ppt预激综合症（B型）整理pptQRS波的临床应用1、R波演变不良2、Q波的鉴别3、QRS波形态的鉴别诊断4、心室肥大的鉴别诊断整理ppt◆QRS波群

代表左右心室肌除极时的时间和电位变化命名、心电轴、钟向转位；时间、波形和振幅。整理pptQRS波群命名：Q(q),R(r),S(s),R’,S’；等电位线整理ppt心电轴简单目测法(Ⅰ/Ⅲ)left整理ppt导联轴和钟向转位过渡导联：指胸导联的QRS波群中，R/S大致相等的导联。正常情况下多出现在V3或V4导联。V1,V2：rS(R/S<1)V3,V4：RSV5,V6：Rs(R/S>1)临床意义：若心前区导联均为主波向上或主波向下的图形，提示心脏可能有病理改变。整理ppt钟向转位：指过渡导联出现的位置右室肥大左室肥大V1V6R波演变不良的概念？整理pptQ波的鉴别正常Q波异常Q波：梗死性Q波；非梗死性Q波整理ppt心室除极过程首先，间隔q波的形成：始于室间隔中部，自左向右方向除极；随后，左右心室游离壁从心内膜朝向心外膜方向除极；心室最后除极部位左室基底部右室肺动脉圆锥部右下整理ppt◆正常范围Q波：时间：≤0.04s；振幅：≤同导联R波的1/4。AVR导联除外V1,V2导联不应有q（Q）波，但可呈QS型。V5,V6可以有正常范围Q波整理ppt异常Q波图形及病因分类异常Q波的图形：Q波增深：深度>同导联R波的1/4Q波增宽：Q波宽度>0.04sQ波有切迹不应出现Q波的导联出现Q波整理ppt常见的出现异常Q波的导联右胸及下壁导联多出现异常Q波右胸前导联V1及(或)V2出现异常Q波或QS波.多见于右室肥大、肺心病；左室肥大、左束支传导阻滞等。下壁导联出现异常Q波的几率较大.Ⅱ、Ⅲ、AVF同时2个以上导联出现异常Q波绝大部分是心肌梗死所致。但也有一部分心肌病、慢性肺疾患、心脏转位及预激综合征所致。整理ppt异常Q波的鉴别临床上出现异常Q波的原因很多,分析异常Q波时,必须结合病人的病史、年龄、心脏彩超、X线检查,心肌酶谱等资料综合分析,作出鉴别。异常Q波的常见病因：梗死性Q波：异常Q波对心肌梗死诊断的特异性仅68%至79%。非梗死性Q波整理ppt梗死性Q波诊断Ml时，Q波的时间比其深度更重要。如坏死范围较小.例如下壁MI时，Q波达0.03S即具有诊断意义。Q≥0.04S，虽然Q波未超过标准深度，也应考虑Ml的诊断相反，Q波超过标准深度.而且<0.04S，诊断意义即明显降低。整理pptQRS波形态异常1、室内传导阻滞2、室性早搏3、室内差异性传导整理ppt右束支传导阻滞右束支传导阻滞（RBBB)①V1导联呈rsR’或M型②Ⅰ、V5、V6导联S波增宽有切迹，时限≥0.04s③QRS间期≥0.12s：完全性右束支传导滞<0.12s：不完全性右束支传导阻滞整理ppt左束支传导阻滞左束支传导阻滞（LBBB)①Ⅰ、V5、V6导联呈宽大粗钝的R波，其前无Q波，其后多无S波②V1V2导联呈QS或rS型,S波宽大③QRS间期≥0.12s④T波与主波相反整理ppt左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞①Ⅰ、aVL导联呈qR图形，RaVL>RⅠⅡ、Ⅲ、aVF导联呈rS图形；SⅢ>SⅡ,②电轴左偏≤-30=ⅠⅡⅢavLavF整理ppt左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞①Ⅰ、aVL导联呈rS图形，Ⅲ、aVF导联呈qR图形，RⅢ>RⅡ②电轴右偏≥+110③QRS间期<0.12s=ⅡⅢavRavFavLⅠ整理ppt测试整理ppt测试整理pptQRS波群电压的临床应用左心室电压右心室电压整理ppt左室肥大1、左室高电压：1)RⅠ＞1.5mv或RⅠ+SⅢ＞2.5mv2)RavL＞1.2mv,RavF＞2.0mv3)RV5＞2.5mv或RV5+SV1男＞4.0mv；女＞3.5mv2、电轴左偏3、QRS间期延长：0.10-0.11s4、ST-T改变：以R波为主的导联出现ST下移，T波低平、双向或倒置；具有上述三个条件（尤其第一项），称左室肥大；兼有第四项者，称左室肥大兼劳损；仅RV5＞2.5mv,余正常者，称左室高电压。主要见于各种原因所致的左室前或后负荷加重的心脏病

整理ppt整理ppt右室肥大1、右室高电压1）RavR＞0.5mv2）RV1＞1.0mv或RV1+SV5＞1.05mv3)V1(或V3R)、avR导联中的R/S＞12、电轴右偏3、ST-T改变：右胸导联ST下移，T波低平、双向或倒置；主要见于二尖瓣狭窄及肺心病患者。整理ppt右室肥大整理ppt双侧心室肥大整理ppt左室肥大右室肥大向量向左、后增大，亦可偏上多偏向右前QRS电压RV5或RV6＞2.5mVRV5+SV1＞4.0mV(男)＞3.5mV(女)RavL＞1.2mV,RavF＞2.0mVRⅠ＞1.5mV，RⅠ+SⅢ＞2.5mVRavL+SV3＞2.8mV（男）或＞2.0mV（女）RV1+SV5＞1.05mV＞1.2mV(重症)RavR＞0.5mVV1R/S≥1,V5R/S≤1avRR/S或R/q≥1QRS时限0.10s～0.11s0.10s～0.11s电轴左偏≯-30°右偏＞90°ST段以R波为主的导联下降＞0.05mV右胸导联压低T波低、双或倒，S波为主的导联T↑倒、双向（±）心室肥大整理pptST段与T波的临床应用心肌缺血心肌损伤心肌坏死整理ppt心绞痛：心肌短暂性缺血

心肌梗塞：心肌永久性缺血影响心肌复极（ST-T）影响心肌除极与复极(QRS,ST-T)心电图改变：相应导联出现电位变化整理ppt◆正常ST段：处于等电位线，可以轻微向上或向下移位：ST段下移：在任何导联，<0.05mvST段抬高：V1,V2<0.3mv,V3<0.5mv,V4,V5,V6,肢导联<0.1mv,长短：历时50至120ms；形态：光滑，凹面向上整理ppt◆T波：代表心室肌快速复极的电位变化正常T波：1.方向:大致与QRS波主波方向一致2.形状：圆钝；两支不对称3.电压：在R波为主的导联，T≥1/10R（同导联）整理ppt心肌缺血可导致复极顺序发生改变，在心电图中主要表现为ST-T改变；（一）T波的变化1、心内膜下心肌缺血：复极由外向内且缓慢，故产生于主波一致的高大T波。2、心外膜下心肌缺血：复极由内向外，T波倒置。心肌缺血整理ppt1、下移（≥0.05mv）：可有三种1）水平型下移（夹角等于90度）2）下斜型下移（夹角大于90度）3）上斜型下移（夹角小于90度）前两种对诊断心肌缺血具有意义，后一种见于心率较快时，不属于器质性病变。2、抬高1）弓背向上型（见于心梗及变异性心绞痛）2）弓背向下型（见于心包炎）（二）ST段的变化整理ppt常见的“损伤型”ST段抬高的形态A.平台型B.弓背型C.上斜型D.凹面向上型E.单向曲线型心肌损伤整理pptST段抬高：生理性、心肌缺血、心室肥厚、药物影响急性心肌梗塞急性心包炎变异型心绞痛早期复极综合征心室壁瘤高钾血症低温整理pptABV5V6B图为典型心绞痛发作时，ST段出现水平或者低垂下移，T波低平，双向或倒置CDV5V6C图为变异型心绞痛发作时，ST段抬高，常伴有T波高耸；D图为发作后的心电图表现整理pptST段抬高：急性心肌梗死整理pptST段抬高：急性心肌梗死整理ppt心梗后ST再次抬高梗死延展或再梗死冠脉痉挛室壁瘤（前壁多见）急性心包炎室壁运动异常整理ppt正常超急性期急性期亚急性期陈旧期

心肌梗塞图形演变及分期整理pptV1-V3出现梗塞图形-前间壁心梗V3-V5出现梗塞图形-前壁心梗V1-V5出现梗塞图形-广泛前壁心梗Ⅱ、Ⅲ、aVF-下壁心梗Ⅰ、aVL-高侧壁心梗非Q波性心梗（心内膜下心肌梗塞）-各导联均无Q波，胸前导联呈现ST段下移，T波倒置V1V2V3V4V5ⅠⅡⅢavRavLavF心肌梗塞的定位诊断整理ppt前间壁心肌梗塞整理ppt急性下壁心肌梗塞整理ppt急性广泛前壁心肌梗塞整理ppt心内膜下心肌梗塞整理pptST段降低：

生理性、心肌缺血、心室肥厚、药物慢性冠状动脉供血不足急性非Q波心肌梗塞急性肺栓塞低钾血症洋地黄作用继发性ST段压低：心室肥大、心肌病、束支传导阻滞、预激综合征交感神经兴奋（饱餐、体位改变、饱餐、屏气、排便）、生理性J点下降型ST段压低整理pptT波高耸：

生理性、心肌缺血、心室肥厚、药物急性心肌梗塞的超急性期高钾血症左室舒张期负荷过重：左胸导联，同时伴有R波电压增高，室壁激动时间延长，ST段轻度抬高脑血管意外：V3-V6急性心包炎（偶见）早期复极综合征整理pptT波低平、倒置T波低平：T波低于0.1mv，或在QRS主波向上的导联中T波高度<1/10R。T波平坦：与基线重叠而不易辨认T波倒置：T波降至基线以下整理pptT波低平、倒置：

生理性、心肌缺血、心室肥厚、药物器质性表现：冠心病（心肌梗塞、心绞痛）慢性冠状动脉供血不足：冠状T波心肌炎、心肌病心包炎、心室肥大、束支传导阻滞、预激综合征电解质紊乱药物影响心脏神经官能症：常见于Ⅱ/Ⅲ/AVF导联，可以伴有轻度ST降低。心得安试验可以改善。其他：二尖瓣脱垂、脑血管意外、急腹症、甲低整理ppt心律失常1．常规心电图诊断心律失常最重要的无创性检查技术。2．动态心电图亦称Holter，是诊断心律失常的重要手段。3．电生理检查经食管心房调搏、心内电生理检查，有助于鉴别复杂的心律失常。整理ppt（一）心律失常分类按机理分：1、激动起源异常2、激动传导异常窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐病态窦房结综合症异位性心律被动性逸搏逸搏性心律主动性早搏阵发性心律失常扑动与颤动干扰与脱节预激症候群传导阻滞窦房阻滞房室传导阻滞室内传导阻滞整理ppt（一）心律失常分类按心率的快慢

期前收缩心动过速扑动、颤动停搏、逸搏心动过缓传导阻滞按异常部位

窦房结心房房室交界区心室加速性减速性整理ppt1、正常窦性心律1）窦性P波2）P-R间期≥0.12s3）心率：60-100次/分4）R-R间期相差＜0.12s（二）窦性心律失常整理ppt1、窦性心动过速（①窦性心律②HR>100次/分）2、窦性心动过缓（①窦性心律②HR<60次/分）（二）窦性心律失常整理ppt3、窦性心律不齐①窦性心律②R-R间期相差＞0.12s4、窦性静止①较长时间无P波出现（或P和QRS波均不出现）②长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系整理ppt5、窦房传导阻滞窦房起搏至少暂停一个周期，随后又再次恢复起搏活动。整理ppt窦房传导阻滞由于体表心电图无法显示窦房结电位，故Ⅰ度及Ⅲ度窦房阻滞无法诊断，与窦停伴窦性心律不齐时更难鉴别。Ⅱ度窦房阻滞：文氏Ⅰ型：1.P-P间期进行性缩短，直至出现一次长P-P间期。2.长P-P间期短于基本P-P间期的两倍。莫氏Ⅱ型：P-R间期固定，长P-P间期基本P-P间期的整倍数。整理ppt6、病态窦房结综合症(1).窦性心动过缓(50次/分)(2).窦房传导阻滞、窦性停搏

(3).慢-快综合征：指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作，后者包括房扑、房颤或房性心动过速。房扑房颤中止后心脏暂停长达3.96秒短阵室上性心动过速后，心脏停搏，其后出现室性逸搏整理ppt测试整理ppt测试R-R间期6.40〞窦停后出现交界性逸搏及交界性逸搏心律整理ppt心肌细胞属于非自律性细胞，当受损时，可使兴奋性升高，出现自律性而导致早搏的出现。其特点有：①代偿：出现在窦房结兴奋到达之前，控制心肌除极，故常干扰下一心动周期的正常节律而出现较长的代偿间歇；少数可不出现代偿间歇，称插入性早搏；②频率：早搏＞5次/分，称频发性早搏，多属病理性

<5次/分，为偶发性早搏，多属生理性③联律：1次正常+1次早搏，称为二联律

2次正常+1次早搏或1次正常+2次早搏，称为三联律④在同一导联中出现两个或两个以上形态的早搏，且各有其节律性，称多源性早搏（三）早搏整理ppt1、房性早搏①提前出现的P’波，形态略不同于正常，其后的QRS波同正常；②P-R间期〉0.12s；③代偿间隙不完全；SAA-VVSAA-VV整理ppt2、交界区性早搏①提前出现的QRS波,形态同正常；②其前可无P波；若有P波，属逆行P波，可出现在QRS波前，但P-R间期<0.12s，亦可出现在QRS波后，R-P间期<0.20s；③代偿间歇多完全；SAA-VVSAA-VV==整理ppt3、室性早搏①提前出现的宽大、畸形QRS波,QRS间期≥0.12s;②其前无P波，T波与主波方向相反；③代偿间隙完全；SAA-VV==SAA-VV==整理ppt室性期前收缩类型：

二联律、三联律、成对室早、插入性室早、单形性、多形性室早、多源性室早、RonT二联律成对室早插入性性室早多源性室早整理ppt测试整理ppt（四）阵发性心动过速1、阵发性室上性心动过速①连续出现≥3次房性（或交界区性）早搏②频率160-220次/分③R-R间期绝对规则整理ppt（四）阵发性心动过速2、阵发性室性心动过速①连续出现≥3次室性早搏②频率150-200次/分③R-R间期略不规则④如出现心室夺获波或室性融合波有利于鉴别整理ppt室性融合波↓↓心室夺获整理ppt（四）阵发性心动过速3、扭转型室性心动过速①发作时室性早搏波沿时间轴呈180度翻转变化②频率常＞200次/分③常在十几秒内自行停止，时间过长可引起室颤整理ppt（五）扑动与颤动1、心房扑动①P波消失，代之以大小、形态、间距一致