腹腔镜下膀胱癌腹腔镜下膀胱癌根治性切除术+回肠原位新膀胱术教学查房

腹腔镜下膀胱癌根治性切除术+回肠原位新膀胱术教学查房术者介绍：

李炯明，男，昆明医科大学第二附属医院泌尿科主任医师，二级教授，博士研究生导师，享受国务院特殊津贴，金桥国际泌尿外科联盟主席，国家临床重点专科---泌尿外科建设项目负责人。

主要研究方向为泌尿系结石的微创治疗和预防、以及泌尿生殖系肿瘤的微创外科手术。

率先在国内开展了减少腹腔镜根治性膀胱切除、原位尿流改道术出血的临床研究，有效解决了膀胱癌根治性切除手术术中出血的问题。

著作：《腹腔镜根治性膀胱癌切除术中标准盆腔淋巴结切除的手术改进》-论文-万方医学网2022-5-8洗手准备空间布置手术步骤手术感悟洗手物品准备：一、无菌间物品：

布包1包，衣包5包（中途下来吃饭，二次更换衣服），小巾包备用。

一次性手术衣、腔镜胃肠包63件、开腹包、大盆、干杯、方纱10个、条纱15个、小纱布10个、腔镜小条10个、开腹针、1#4#7#丝线各1包。

短头无损伤钳、分离钳式双极、腹腔引流管3根、无菌保护套5个、电刀、负极板、灯罩1个、一次性吸引头、石蜡油、消毒棉球、小棉球。二、一次性物品间物品：

手套、吸引器、23#刀片、11#刀片、8*5敷贴4个、9*15敷贴1个、一次性引流袋5个、50ml注射器2个、20ml注射器1个。三、泌尿外科准备物品：

5mm绿威克夹（5板10颗），10mm紫威克夹（10板40颗）。

2-0可吸收线（8字缝扎DVC）

0可吸收线（关腹用1支，切口约5-8cm左右）

3-0可吸收（5根，缝制回肠膀胱用）

4-0可吸收（2根，逢J管用于回肠膀胱造口处）

切割吻合器（60cm，2颗钉）

3-0倒刺线（2根，尾部打结在一处拉紧后留双针状缝尿道口、回肠膀胱造口。）

20#三腔尿管（术中不同步骤需要更换2次）

12mm塑料鞘卡空间布置腔镜主机超声刀加温器手术床束缚带头部扶镜手主刀一助洗手麻醉机大台车小托盘手术步骤一、全膀胱切除+周围淋巴结清扫（腹腔镜)术前台上放20#三腔尿管，膀胱内灌注白色液体20ml,接尿袋垂于台下。1.游离左、右输尿管，保护血运。2.脐动脉显露，用10mm紫夹2颗夹断1侧,同种方法夹另一侧。3.提起精囊输精管，打开狄氏筋膜层，给2块腔镜小条隔开直肠与盆腔内筋膜。4.打开盆腔内筋膜层,2-0可吸收25cm长八字缝扎DVC。5.慢处理侧韧带、保护好性神经。6.左、右尿道用10mm紫夹2个夹闭后，超声刀断离，端口备用。7.膀胱放到腹腔。8.清扫左、右髂外淋巴结，血管神经清晰暴露。9.膀胱全切时,前列腺和输精囊一并切除。

膀胱全切时,拔除尿管丢于台下,重新放置20#三腔尿管。（润滑时禁止用石蜡油涂抹球囊部,易硬化后破裂，术中用碘伏润滑即可。）

抽15ml水到球囊拉至腹腔内尿道口开口处压迫止血,阴茎口处用湿条直钳尾端夹闭固定,起拉扯的作用,从而达到球囊止血的作用。（此时下台吃饭，饭后开腹取出腹腔内已切除的膀胱组织标本，并继续下一步操作。）

主刀全程用超声刀和短平无损伤钳进行游离,切割，离断,微小出血处止血。

双极在狄氏筋膜层和盆腔后内筋膜层止血，功率在50。

在抓取盆腔淋巴结时用转换套将标本拿出,不用标本袋,同时避免标本嵌在鞘卡内。手术步骤二、回肠原位新膀胱（开腹-腹腔镜-关腹）1、脐下纵切口5-8m切开取标本，断输尿管备用.2.切口周围湿方将回肠拉出后取40cm回肠作3折断开后平铺缝合成膀胱，用切割吻合60cm将剩余回肠侧侧吻合、端端吻合、浓碘伏棉球(3分之一大小，每次3个）消毒断端。3、直-肠钳1把钳端套腹腔引流管用作40cm回肠切开时肠系膜血运的阻断时间为15min。另一把直-肠钳进肠腔帮助打开回肠，3-0可吸收将三部分肠腔缝制成膀胱。4、4-0可吸收线、斑马导丝，J管,引尿袋将J管里外缝于原位新膀胱上。5、关腹进腹腔(0#可吸收缝腹膜，大圆针7#丝线加固，未缝皮下及皮层）6、腹腔镜下3-0倒刺线将原位新膀胱断端与腔内尿道会师，中途不断调整20#三腔尿管，注水进球囊10ml，膀胱内注水50ml，检测是否漏液，无漏液情况后结束手术。7、全腹缝合手术感悟洗手配合：1、平卧铺巾2、患者右腿侧接大台车3、先腹腔镜后开腹，关2/3腹，再腹腔镜，最后关剩余1/3腹腔4、一次性吸头在开腹时换上用于肠腔吸引5、术中用超声刀、钳式双极、开腹电刀6、台上排线从主刀侧过，无菌布袋也在主刀侧位于腿侧7、超声刀无菌保护套打结于握持手柄另一边，不绕行8、台上放置尿管用浓碘伏消毒润滑，忌用石蜡油润滑9、可吸收线剩余的不用急着剪断，以备不时之需巡回配合：1、体位：平卧前铺好硅胶垫、涂好赛肤润、骶尾部用泡沫敷贴保护，平卧时头部紧贴床头边缘，头下垫头圈，肩托处棉垫垫肩。2、术前不留置尿管，术中台上手术医生留置3、各机器摆放位置，如下图：4、注意术中气腹（进腹前12，进腹后15）5、关注尿液情况（颜色和尿量），膀胱全切前。6、术中保温，加温器位于患者左下肢床旁。7、液体控制。8、外周静脉通路置于右上肢，接静脉延长管。9、超声刀主机位于主刀身后，患者左上肢旁。谢

谢DVC：背静脉复合体(DVC)深方的凹陷:切开盆筋膜至耻骨后方时可观察到尿道外括约肌与尿道前方有一潜在凹陷，左右各一。标志作用:从此处进出针可确切缝合DVC，且不会缝到后方尿管Denonviliers筋膜(狄氏筋膜)是位于前列腺后和直肠前的直肠膀胱筋膜,分前、