2型糖尿病诊疗方案2022版

2型糖尿病诊疗方案（2022年版）一、诊断1.诊断标准1、无论有无糖尿病症状，均可根据血糖作出糖尿病诊断：（1）有糖尿病症状者符合下列一项可诊断为糖尿病：一次空腹血糖≥7.0mmol/L，或一次随机血糖≥11.1mmol/L，或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L，或糖化血红蛋白≥6.5%；（2）无糖尿病症状者符合下列一项者可诊断为糖尿病：两次以上空腹血糖≥7.8mmol/L，或两次以上随机血糖≥11.1mmol/L，或一次空腹血糖≥7.8mmol/L及一次随机血糖≥11.1mmol/L，或两次以上OGTT2h血糖≥11.1mmol/L，或空腹血糖≥7.8mmol/L及糖化血红蛋白≥6.5%，或随机血糖≥11.1mmol/L及糖化血红蛋白≥6.5%，或OGTT2h血糖≥11.1mmol/L及糖化血红蛋白≥6.5%。2、根据发病年龄、起病缓急、有无自发性酮症倾向、对胰岛素依赖与否及胰岛素、C肽水平、ICA、IAA、GAD免疫学指标等综合判定，予糖尿病分型。3、根据症状、体征及辅助检查，确定有无糖尿病慢性并发症，如糖尿病神经病变、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等。2.鉴别诊断1、非葡萄糖尿：如乳糖见于哺乳或孕妇及婴儿。果糖及戊糖尿见于进食大量水果后，为罕见的先天性疾患。发现糖尿阳性时，应查血糖。2、非糖尿病性葡萄糖尿（1）饥饿性糖尿：当过度饥饿后，1次进入大量糖类食物，胰岛素分泌一时不能适宜，可产生糖尿极葡萄糖耐量减低，应注意复查。（2）肾性糖尿：空腹与餐后血糖均正常而出现糖尿。各种先天或获得性原因（家族性肾性糖尿、各种肾小管性酸中毒）引起近区小管损害，葡萄糖吸收障碍，肾小球滤过率正常，肾糖阈降低而出现糖尿，常伴有氨基酸、磷酸、碳酸氢盐、尿酸等重吸收障碍。由于肾小管再吸收糖的能力下降，肾糖阈降低，血糖虽然正常而有尿糖。肾炎、肾病等可因肾小管再吸收功能损伤而发生肾性糖尿。（3）妊娠期糖尿：怀孕后期或哺乳期妇女由于乳腺产生过多乳糖，且随尿排出产生乳糖尿。（4）应激性糖尿：脑出血、大量上消化道出血、脑瘤、窒息等，有时血糖呈暂时性过高伴尿糖。（5）假性糖尿：具有还原性物质—--尿酸、维生素C、葡萄糖醛酸。随尿排泄的药物——异烟肼、青霉素、强心甙、噻嗪类利尿剂。（6）其他糖尿：由于进食过多的半乳糖、甘露糖、果糖、乳糖以及一些戊糖，或体内代谢失常时出现糖尿。肝功能不全时，乳糖和半乳糖的利用失常，血中浓度过高，出现乳糖或半乳糖尿。某些遗传性酶缺陷也可会使果糖、半乳糖、乳糖、戊糖再体内代谢失常而产生各种糖尿。3.糖尿病分型诊断1、糖尿病分型诊断标准：采用WHO（1999年）的糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分为4种类型，即1型糖尿病（T1DM）、2型糖尿病（T2DM）、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。T1DM包括免疫介导型和特发性T1DM。特殊类型糖尿病包括如下几类：胰岛β细胞功能单基因缺陷；胰岛素作用单基因缺陷；胰源性糖尿病：纤维钙化性胰腺病、胰腺炎、创伤/胰腺切除术、胰腺肿瘤、囊性纤维化、血色病等。内分泌疾病：库欣综合征、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、胰高糖素瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、原发性醛固酮增多症等。药物或化学品所致糖尿病：糖皮质激素、某些抗肿瘤药、免疫检查点抑制剂、α⁃干扰素等。感染：先天性风疹、巨细胞病毒、腺病毒、流行性腮腺炎病毒等。不常见的免疫介导性糖尿病：僵人综合征、胰岛素自身免疫综合征、胰岛素受体抗体等。其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Klinefelter综合征、Laurence⁃Moon⁃Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader⁃Willi综合征、Turner综合征等。2、糖尿病分型诊断实施：通过病史采集，体格检查和实验室检查（包括但不限于胰岛功能、胰岛素相关抗体、皮质醇节律、甲状腺功能、生长激素和基因检查）明确糖尿病分型，对于分型确有困难患者，按照病史及实验室检查给出初步诊断，半年后再次行胰岛功能检查明确诊断。2型糖尿病最常见，1型糖尿病需与2型糖尿病相鉴别：前者多年青时发病，病势急骤，典型三多一少症状，形体消瘦。血浆胰岛素、C-肽呈低平曲线，胰岛素相关抗体（GAD-Ab、ICA、IAA）多呈阳性，口服降糖药无效。后者多中年以后发病。二、治疗参照中华医学会糖尿病学分会《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》的方案，进行糖尿病知识教育、糖尿病人自我监测、饮食控制、运动疗法及降糖药物治疗。1、糖尿病知识教育：内容包括糖尿病基础知识，糖尿病血糖监测指标、方法，饮食、运动、药物治疗的方法及注意事项，糖尿病并发症的预防等。2、糖尿病监测：监测项目包括空腹血糖、餐后血糖，必要时监测全天血糖（三餐前后、晚睡前及夜间）、糖化血红蛋白、血脂、血尿酸、肾功能、尿糖、尿酮、尿蛋白、尿微量白蛋白、眼底、心电图、肌电图及血压、体重。3、饮食控制：合理的饮食治疗是治疗糖尿病的基础，应在规定的热量范围内达到营养平衡，从而保证病人正常的体重和体力，并减轻胰岛β细胞的负担。控制全日总热量：根据病人的标准体重、生理状况、活动强度而定。每日热量供给量（千卡/公斤体重）体型卧床休息轻体力劳动中等体力劳动重体力劳动肥胖1520-253035正常15-20303540消瘦20-25354040-45确定三大营养素的量：糖类占总热量的55%-60%，蛋白质为15%-20%或1～1.2g/Kg/d，有肾功能损害者应减至0.6～0.8g/Kg/d，脂肪占总热量20%-25%或1.0g/Kg/d。膳食分配：可按各1/3或1/5、2/5、2/5三餐分配。糖尿病饮食计算方法示例，以最常见的正常体型，轻体力劳动个体为例，糖尿病饮食计算方法：①计算理想体重（W）：身高-105cm；②计算总热卡/日（A（Kcal/日））；③计算蛋白质（B（g/日））：理想体重×1g/日；理想体重×0.8g/日（糖尿病肾病临床蛋白尿期）；理想体重×0.6g/日（糖尿病肾病氮质血症期以上）；理想体重×1.5g/日（儿童期、青少年及孕妇）；④计算脂肪（C（g/日））：理想体重×0.8g/日；理想体重×0.6g/日（肥胖）。⑤计算碳水化合物（D（g/日））=[总热卡-蛋白质产生热卡（B×4）-脂肪产生热卡（C×9）]/4。⑥身高、总热卡/日、蛋白质、脂肪和碳水化合物对应示例表：WABCDWABCD1451200403219116618306149286146123041331951671860625029114712604233199168189063502981481290433420316919206451301149132044352071701950655230615013504536212171198066533101511380453721617220106753320152141047382201732040685432015314404838227174207069553241541470493923117521007056329155150050402351762130715733415615305141239177216072583391571560524224417821907358343158159053422501792220745934815916205443254180225075603531601650554425918122807661358161168056452631822310776236316217105746267183234078623681631740584627418423707963373164177059472781852400806437816518006048282186243081653834、运动：选择运动治疗前行全面体检，有严重心、脑、肾损害或急性感染者或能为力1型糖尿病病人血糖控制不良者不适应运动疗法。运动方式以散步、游泳、打拳、骑车、做操为宜。5、降糖药：小剂量起始，根据血糖逐渐加量。(1)促泌剂：磺脲类和格列奈类。餐前服用。磺脲类有格列苯脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等。格列奈类有瑞格列奈和那格列奈。(2)双胍类：2型糖尿病首选。使用胰岛素治疗的1型糖尿病人血糖波动大时也可使用，餐时或餐后服用，常用药物有美迪康、二甲双胍、格华止等。(3)α－糖苷酶抑制剂：可与其它类降糖药合用，常用药有阿卡波糖、米格列醇。(4)噻唑烷二酮类：通过提高靶组织对胰岛素的敏感性，提高利用胰岛素的能力，改善糖代谢及脂质代谢，能有限降低空腹及餐后血糖。单独使用不引起低血糖，常与其它类口服降糖药合用，能产生明显的协同作用。常用药物有罗格列酮、吡格列酮。(5)钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂：2型糖尿病首选合并心血管疾病患者首选，抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，使过量的葡萄糖从尿液中排出，降低血糖。常用药物为卡格列净、达格列净。二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂：提高GLP-1的生理机制，减少GLP-1在人体内的失活，通过影响胰腺中的β细胞和α细胞来调节葡萄糖水平。常用药物有西格列汀，沙格列汀，维格列汀等。(7)胰高血糖素样肽-1受体激动剂：通过激动胰高血糖素样肽-1受体，发挥肠促胰岛素的作用而产生降糖效果，既能降血糖，又能降低体重的促胰岛素分泌药物，还在心血管保护作用中表现出优势。常用药物有艾塞那肽、利拉鲁肽、洛塞那肽、艾塞那肽微球、索玛鲁肽、阿必鲁肽、度拉糖肽、司美格鲁肽。(8)胰岛素：适应症和禁忌症胰岛素适应症：①初发糖尿病，空腹血糖大于11.1mmol/L，HbA1C＞9.0%，与患者沟通后可行胰岛素强化控制血糖；②1型糖尿病；③2型糖尿病口服药物后血糖控制不佳；④2型糖尿病患者伴明显消瘦；⑤2型糖尿病合并急性并发症（糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗高糖综合征）；⑥2型糖尿病合并严重慢性并发症：糖尿病肾病出现慢性肾功能不全；⑦妊娠期糖尿病；⑧空腹血糖大于16mmol/L，可认为口服药物原发失效，建议患者使用胰岛素控制血糖。胰岛素泵适应症：①1型糖尿病患者；②需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者；③2型糖尿病患者伴应激状态；④妊娠糖尿病、糖尿病合并妊娠、及糖尿病患者孕前准备。胰岛素泵的禁忌证

①糖尿病酮症酸中毒急性期、高渗性昏迷急性期；

②伴有严重循环障碍的高血糖患者；

③对皮下输液管或胶布过敏的糖尿病患者。胰岛素使用方法1.入科时为患者制订胰岛素治疗方案；①患者入院前使用胰岛素，病史提供血糖控制可：原用合理的胰岛素方案；②患者入院前使用胰岛素，血糖控制不佳：皮下胰岛素泵控制血糖（皮下胰岛素泵只能用短效或速效胰岛素）：A.计算胰岛素泵总量：胰岛素泵总量=每日胰岛素总量；B.计算基础胰岛素用量：全天胰岛素用量×0.5；C.计算三餐前胰岛素总量：全天胰岛素用量×0.5；D.分配基础胰岛素用量：全天基础胰岛素用量分配到每日24小时，00:00-04:00：最低；00:40-09:00：最高；09:00-24:00：中值；E.分配三餐前胰岛素用量：三餐前总量÷3：a.早、中、晚三餐均分；b.早餐较中晚餐多1单位；c.早中餐较晚餐多1单位。2）长效胰岛素＋速效或短效胰岛素：A.计算每日胰岛素总量：2型糖尿病患者：胰岛素总量（单位）=体重×0.4单位；1型糖尿病患者：胰岛素总量（单位）=体重×0.3单位；B.计算基础胰岛素用量：全天胰岛素用量×0.5；甘精胰岛素基础胰岛素用量每日晚22:00或早08:00皮下注射一次重组甘精胰岛素基础胰岛素用量每日晚22:00或早08:00皮下注射一次地特胰岛素基础胰岛素用量每日晚22:00皮下注射一次德谷胰岛素基础胰岛素用量每日晚22:00或早08:00皮下注射一次C.计算三餐前胰岛素总量：全天胰岛素用量×0.5；D.分配三餐前胰岛素用量：门冬胰岛素早餐前剂量=每日三餐前胰岛素总量×1/3中餐前剂量=每日三餐前胰岛素总量×1/3晚餐前剂量=每日三餐前胰岛素总量×1/3人胰岛素R（G）早餐前剂量=每日三餐前胰岛素总量×1/3中餐前剂量=每日三餐前胰岛素总量×1/3晚餐前剂量=每日三餐前胰岛素总量×1/3人胰岛素R（N）早餐前剂量=每日三餐前胰岛素总量×1/3中餐前剂量=每日三餐前胰岛素总量×1/3晚餐前剂量=每日三餐前胰岛素总量×1/33）预混胰岛素类似物：A.计算每日胰岛素总量：2型糖尿病患者：胰岛素总量（单位）=体重×0.4单位B.分配餐前胰岛素剂量：每日胰岛素总量＜40单位：门冬胰岛素30早餐前剂量=每日总量×1/2+（2～4单位）晚餐前剂量=每日总量×1/2-（2～4单位）；每日胰岛素总量＜40单位：赖脯胰岛素25R：早餐前剂量=每日总量×1/2+（2～4单位）晚餐前剂量=每日总量×1/2-（2～4单位）；每日胰岛素总量＜40单位：赖脯胰岛素50R：早餐前剂量=每日总量×1/2+（2～4单位）晚餐前剂量=每日总量×1/2-（2～4单位）。每日胰岛素总量＞40单位：门冬胰岛素30早餐前剂量=每日总量×1/3+（2～4单位）中餐前剂量=每日总量×1/3-（2～4单位）晚餐前剂量=每日总量×1/3；每日胰岛素总量＞40单位：赖脯胰岛素25R：早餐前剂量=每日总量×1/3+（2～4单位）中餐前剂量=每日总量×1/3-（2～4单位）晚餐前剂量=每日总量×1/3；每日胰岛素总量＞40单位：赖脯胰岛素50R：早餐前剂量=每日总量×1/3+（2～4单位）中餐前剂量=每日总量×1/3-（2～4单位）晚餐前剂量=每日总量×1/3。4）预混胰岛素：A.计算每日胰岛素总量：2型糖尿病患者：胰岛素总量（单位）=体重×0.4单位人胰岛素30R（G）早餐前剂量=每日总量×2/3晚餐前剂量=每日总量×1/3；人胰岛素30R（N）早餐前剂量=每日总量×2/3晚餐前剂量=每日总量×1/3。③患者入院前未使用胰岛素，血糖控制不佳：1）胰岛素皮下泵控制血糖：A.计算胰岛素泵总量：2型糖尿病患者：胰岛素泵总量（单位）=体重×0.4单位；1型糖尿病患者：胰岛素泵总量（单位）=体重×0.3单位；B.计算基础胰岛素用量：全天胰岛素用量×0.5；C.计算三餐前胰岛素总量：全天胰岛素用量×0.5；D.分配基础胰岛素用量：全天基础胰岛素用量分配到每日24小时，00:00-04:00：最低；00:40-09:00：最高；09:00-24:00：中值；E.分配三餐前胰岛素用量：三餐前总量÷3：a.早、中、晚三餐均分；b.早餐较中晚餐多1单位；c.早中餐较晚餐多1单位。记住以下三个胰岛素泵的用法：人胰岛素R芯（G）皮下胰岛素泵泵入18.7u/d，基础率：0-4时0.3u/h；4-9时0.5u/h；9-2时0.4u/h；餐时剂量：早3u中3u晚3u皮下泵入餐前30分人胰岛素R芯（G）皮下胰岛素泵泵入24.1u/d，基础率：0-4时0.4u/h；4-9时0.6u/h；9-2时0.5u/h；餐时剂量：早4u中4u晚4u皮下泵入餐前30分人胰岛素R芯（G）皮下胰岛素泵泵入29.5u/d，基础率：0-4时0.5u/h；4-9时0.7u/h；9-2时0.6u/h；餐时剂量：早5u中5u晚5u皮下泵入餐前30分2.每日4-7次临时血糖处理；临时血糖处理原则：避免糖尿病急性并发症；避免处理后出现低血糖（睡前处理血糖时，追加胰岛素剂量不宜过多）。临时血糖处理方法：患者无急性并发症症状，血糖＜16mmol/L，可观察，暂不处理；②患者血糖＞20mmol/L，若患者输液中，予小剂量胰岛素静脉泵泵入（起始泵入量2u/h）控制血糖，监测血糖；0.9%NS40mliv.Pump人胰岛素R芯（N）20U4--8ml/h起始测血糖q1/2h，视血糖调整泵入量，维持血糖下降速度每小时4-6mmol/L左右，当血糖小于或等于13.9mmol/L时，请停泵并通知医生患者血糖＞20mmol/L，若患者不在输液中，且患者无急性并发症症状，可以临时加短效胰岛素4-6单位，