超声科科室全面质量与安全管理手册

科室全面质量与安全管理手册

年度：2024年

科室：超声科

组长：__________

**市妇幼保健院质管办制

目录

1、手册使用说明

2、科室全面质量与安全管理小组职责

3、科室全面质量与安全管理小组工作制度

4、科室工作制度

5、科室全面质量与安全管理小组成员名单

6、科室全面质量与安全管理小组架构及职责

7、科室全面质量与安全管理小组成员分工

8、科室全面质量与安全管理年度工作计划

9、科室全面质量与安全管理月重点工作

10、科室全面质量与安全管理培训计划

11、科室全面质量与安全管理指标（2024年度）

12、科室1月份全面质量与安全管理工作计划

13、科室1月份全面质量与安全管理活动记录

14、科室1月份全面质量与安全管理指标分析

15、科室1月份全面质量与安全管理工作计划完成情况

16、科室2月份全面质量与安全管理工作计划

17、科室2月份全面质量与安全管理活动记录

18、科室2月份全面质量与安全管理指标分析

19、科室2月份全面质量与安全管理工作计划完成情况

20、科室3月份全面质量与安全管理工作计划

21、科室3月份全面质量与安全管理活动记录

22、科室3月份及第一季度全面质量与安全管理指标分析

23、科室第一季度全面质量与安全管理指标总结分析报告

24、科室3月份全面质量与安全管理工作计划完成情况

25、科室4月份全面质量与安全管理工作计划

26、科室4月份全面质量与安全管理活动记录

27、科室4月份全面质量与安全管理指标分析

28、科室4月份全面质量与安全管理工作计划完成情况

29、科室5月份全面质量与安全管理工作计划

30、科室5月份全面质量与安全管理活动记录

31、科室5月份全面质量与安全管理指标分析

32、科室5月份全面质量与安全管理工作计划完成情况

33、科室6月份全面质量与安全管理工作计划

34、科室6月份全面质量与安全管理活动记录

35、科室6月份及第二季度全面质量与安全管理指标分析

36、科室第二季度全面质量与安全管理指标总结分析报告

37、科室上半年全面质量与安全管理指标分析

38、科室上半年全面质量与安全管理工作分析报告

39、科室6月份全面质量与安全管理工作计划完成情况

40、科室7月份全面质量与安全管理工作计划

41、科室7月份全面质量与安全管理活动记录

42、科室7月份全面质量与安全管理指标分析

43、科室7月份全面质量与安全管理工作计划完成情况

66、科室全年全面质量与安全管理指标分析

67、科室全年全面质量与安全管理工作分析报告

68、附：科室全面质量与安全管理小组考核标准

1、《科室全面质量与安全管理手册》使用说明

一、本手册为2024年制定，作为科室全面质量与安全管理

工作质量考核依据，各项内容必须按时如实填写，字迹清楚。

二、科室全面质量与安全管理组长对公开的数据质量和结果

的可靠性承担责任，数据来源及原始资料应妥善保存，以备

查验。

三、本手册按年度编制，每年一册，以电子版发放至科室，

科室按月填写质控手将，年度末科室将填写完整的电子版手

册打印装订成册后由科室保存备查。

四、科室制定年度重点质控工作及培训计划并落实，每月5

日前完成上月（季度）监测数据总结分析、本月工作计划及

上月计划完成情况总结。

五、科室全面质量与安全管理小组在组长领导下按分工对科

室各项工作进行一级质控并记录于科室一级质控表。

六、科室全面质量与安全管理小组每月召开一次科室全面质

量与安全管理活动，重点是上月问题追踪、上月监测数据及

不达标项目、科室一级质控存在问题和二、三级质控反馈问

题进行分析、总结，并提出整改措施，持续改进。本月重点

工作落实、并做好记录。

七、如有特殊情况需增加记录，可另加附页。

2、科室全面质量与安全管理小组职责

1、制定本科室质量切安全管理年度活动计划，质控重点计划列

表、培训计划表；

2、按月开展质量自查自评；

3、按照培训计划定期对本科医务人员进行法律法规、医院规章

制度、专业诊疗指南及操作规范培训；

4、每月对科室质量与安全管理存在问题进行分析讨论，并制订

改进措施，做好会议记录；

5、每月按要求填写科室《全面质量与安全管理手册》、《医疗风

险及安全（不良）事件管理手册》。

3、科室全面质量与安全管理小组工作制度

1、科主任是科室全面质量与安全管理第一责任人，科室全面质

量与安全管理小组负责全科质量与安全管理工作；

2、科室全面质量与安全管理包括：技术管理（诊疗常规、授权

管理、设备管理、风险管理）、制度管理（规章制度、培训活动、指

标管理、质控活动）、持续改进（科室质控、医院质控检查、医疗安

全（不良）事件）等；

3、严格落实医院《医疗风险及安全（不良）事件报告制度》，落

实科室质量与安全管理教育培训计划，培训资料完整；

4、每月召开一次质量与安全管理会议，内容体现全面、全过程

质量与安全管理，有会议记录。

4、xx科工作制度

5、科室全面质量与安全管理小组成员名单

质量与安全管理小组

姓名职称职务备注

组长

副组长

成

员

联络员

医疗保健质量管理组

姓名职称职务备注

组长

成员

感控质量管理组

姓名职称职务备注

组长

成员

安全管理组

姓名职称职务备注

组长

成员

6、XX科室质量与安全管理小组组织架构及职责

医疗质量管理组

组长：XXX组长：XXX组长：XXX

职责：负责对医疗职责：根据本科室职责：负责本科室

质量与安全的全面医院感染的特点，全面安全管理工

管理与控制工作。制定管理制度和措作。每月对诊疗、

对医疗质量进行实施，开展医院感染护理、感染，设施

时监督检查、指监测，每月对医院设备、信息、、消防

导，督促其落实；感染监测、多重耐等安全方面进行督

每月对医疗质量与药菌感染预防与控导检查，排查安全

安全管理情况进行制措施、手卫生、隐患，制定持续改

总结、分析，提出医疗废物等的落实在计划和具体落实

改进措施，并落实情况自查、分析，措施；每月按规定

整改后的效果。每发现问题及时改上报（安全）不良事

月对各级医师、规进；并做好记录。件，并做好每月、

培医师、轮转医师每月对本科人员医每半年分析、总结

进行培训及考核。院感染管理知识和每月对本科人员进

技能的培训，并做行安全警示教育与

好考核。甯训,并做好考

核。

对舁本的医。、保健HSM全iffi

侦击.实施实时控.指号.

XXX

保证庆疗、保健胸同和安全.

医疗负责人

制定本科罕的医疗.保健就量

（阻氏）

。安全管理煤定和箱临・确保

临乐界“指令同期执行。

XX护理负XX初上任XX主治医XX住院茨XX住院质XX住院医

XX护师XX护师XX护师XX护师XX护师XX护师

说人医师w师师

全而

勿表医疗、保

疾疗.保

护

作

理

匚负责科科佬质摄管

负

出

麻健城量与

负

出

«科室

物

拄ft日常医理,医

品

负

责

程

,药

H急「安指标

护

设

调

决

'理

辖

医

设

肝疗,/ft疗'保健输血管

理

护

书

的

救

文

负击护丹负责护W物感控及不分析、患

相

设

疗

理

关

村文书'

知K理'合理

查

护

检

质Tit.IK、

不良小件冠雄危台历记录M仪良件分赤流向分

m溶4

培

总

通,

负,疗、保健用药培训

控

人

贵

使

训

，

等

、

出上报记录

症病例时及相关内用析、平均折,医

结

录

危

、

记

急

值,

反

记

妒安全工作

的施\及记

登

本

保

者论记泉客培训•住院U疗、保健

的

析

管

、

理

分

井也玳，病业分析

、

木质量与安

粕

血

0记案首页

本

的全持蚊改

的

监泉APAGIEII

选

记求分析

7、XX科质量与安全管理小组成员分工

8、2024年科室全面质量与安全管理工作计划

9、科室全面质量与安全管理质控重点工作计划

月份质控重点备注

1月

2月

3月

4月

5月

6月

7月

8月

9月

10月

11月

12月

10、2024年科室全面质量安全管理培训计划（月培

训）

月份课件名称培训对象授课人完成情况备注

1月份

2月份

3月份

4月份

—

5月份

6月份

7月份

8月份

9月份

10月份—

11月份

12月份

11、科室全面质量与安全管理指标（2024年修订）

项目标准值实际完成

超声检查例数

超声检查阳性例数

大型设备检查阳性率

报告合格率295%

超声诊断与术后诊断符合率290%

急诊超声30分钟出报告率298%

检查漏诊率W"万

危急值报告及时率100%

急救药品、物品完好率100%

超声自检查结束到出具结果时间W30分钟

设备运行完好率295%

仪器设备操作合格率295%

手卫生知晓率100%

洗手方法正确率295%

患者满意度290%

临床满意度290%

不良事件

12、科室1月份全面质量与安全管理工作计划

时间内容

军

周

第

二

周

第

周

三

第

四

周

记录

活动

小组

管理

安全

量与

面质

份全

1月

科室

13、

:

记录者

者：

主持

期：

活动日

）：

（签名

人员

参加

:

分析

原因

题及

的问

发现

质控

：

管理

保健

医疗

理:

感控管

安全及其他:

改进目标和措施：

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）:

14、科室1月份全面质量与安全管理指标分析

项目标准值实际完成

超声检查例数/

超声检查阳性例数

大型设备检查阳性率

报告合格率295%

超声诊断与术后诊断符合率290%

急诊超声30分钟出报告率298%

检查漏诊率W"万

危急值报告及时率100%

急救药品、物品完好率100%

超声自检查结束到出具结果时间W30分钟

设备运行完好率295%

仪器设备操作合格率,95%

手卫生知晓率100%

洗手方法正确率295%

患者满意度290%

临床满意度290%

不良事件

15、科室1月全面质量与安全管理工作计划完成情况

时间内容完成情况

萎

周

第

i

第

三

周

第

四

周

未完成情况说明:

16、科室2月份全面质量与安全管理工作计划

时间内容

?

周

第

周

二

第

三

周

第

四

周

记录

活动

小组

管理

安全

量与

面质

份全

2月

科室

17、

:

记录者

者：

主持

期：

活动日

）：

（签名

人员

参加

:

分析

原因

题及

的问

发现

质控

:

健管理

医疗保

感控管理:

安全及其他:

改进目标和措施:

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）:

18、科室2月份全面质量与安全管理指标分析

项目标准值实际完成

超声检查例数/

超声检查阳性例数

大型设备检查阳性率

报告合格率295%

超声诊断与术后诊断符合率290%

急诊超声30分钟出报告率>98%

检查漏诊率W1/万

危急值报告及时率100%

急救药品、物品完好率100%

超声自检查结束到出具结果时间W30分钟

设备运行完好率295%

仪器设备操作合格率295%

手卫生知晓率100%

洗手方法正确率295%

患者满意度290%

临床满意度290%

不良事件

19、科室2月全面质量与安全管理工作计划完成情况

时间内容完成情况

周

第

第

三

周

第

四

周

未完成情况说明:

20、科室3月份全面质量与安全管理工作计划

时间内容

i

第

第

三

周

第

四

周

21.科室3月份全面质量与安全管理小组活动记录

活动日期：主持者:记录者:

参加人员（签名）:

质控发现的问题及原因分析:

医疗保健管理：

感控管理:

安全及其他:

改进目标和措施:

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）:

22、科室3月份及第一季度全面质量与安全管理指标

项目标准值实际完成

1月份2月份3月份一季度

临检常规项目报告时间W30分钟

急诊生化、免疫项目报告时间W2小时

生化、免疫常规项目报告个工作日

微生物常规项目报告W4个工作日

报告单合格率295%

标本合格率295%

POCT项目对比率295%

危急值报告及时率2100%

仪器设备操作合格率295%

急救药品物品完好率^100%

医疗安全（不良）事件报告

患者满意度290%

临床满意度290%

手卫生知晓率100%

洗手方法正确率295%

23、科室第一季度全面质量与安全管理指标总结分析

一、2024年第一季度科室XXXXXXX分析

（一）第一季度科室XXXXXXX患者情况:

（二）第一季度科室XXXXXXX患者分析:

（三）存在问题及整改措施：

二、2024年第一季度科室XXXXXXX分析

（一）第一季度科室XXXXXXX情况：

（二）第一季度科室XXXXXXX分析：

（三）存在问题及整改措施：

三、2024年第一季度科室XXXXXXX分析

（一）第一季度科室XXXXXXX情况：

（二）第一季度科室XXXXXXX分析:

（三）存在问题及整改措施:

24、科室3月全面质量与安全管理工作计划完成情况

时间内容完成情况

周

第

二

周

第

三

周

第

四

周

25、科室4月份全面质量与安全管理工作计划

时间内容

周

第

二

周

第

三

周

第

四

周

录

动记

组活

理小

全管

与安

质量

全面

月份

科室4

16、

: