病案分析题参考答案(2) 2024卫生学考试学习资料

PAGEPAGE4病案分析１、患者男，60岁，咳嗽、咳痰20年，喘息5年，发热1周。20年前受凉后开始咳嗽，咳白色黏痰，以后每年冬季发作3个月。5年前出现喘息，服用氨茶碱后可缓解。近1周受凉后加重，伴发热，T39℃，静脉滴注青霉素不见好转入院。查体：神智清楚，热病容，双肺背部及肺底可闻及散在干湿性啰音。辅助检查：胸片双肺纹理增粗、紊乱呈网格阴影，下野明显。WBC15.4×109/L,N90%。问题：（1）该病人的初步诊断（2）需要鉴别的疾病（3）治疗原则答案：（1）初步诊断：慢性支气管炎，急性加重期。（2）需要与支气管哮喘、支气管扩张症、肺结核、肺癌和间质性肺疾病等鉴别。（3）治疗原则：控制肺部感染，祛痰镇咳；解痉平喘；合理氧疗；必要时辅助呼吸。2、女，62岁，有慢性咳喘史20年，冬季常犯，服药后能缓解。6～7年来发作频繁，近2～3年来症状加剧，动则喘，伴心悸，有时下肢水肿不能平卧。10天前因感冒发热后咳加剧，咳黄痰，心悸，不能平卧。查体：喘息状态，口唇发绀，端坐位，两肺散在较多干湿性啰音。心音低远，HR130次/分。腹软稍膨隆，肝肋下2cm，剑下5cm，脾未触及，双下肢凹陷性水肿。问题：（1）初步诊断？（2）需要鉴别的疾病。（3）如何治疗？答案：（1）初步诊断：慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，右心衰；肺部感染。(2）与冠心病、风心病、原发性心肌病等鉴别。(3)治疗：积极控制肺部感染，保持呼吸道通畅，合理氧疗，祛痰解痉平喘；控制心衰，营养支持治疗。3、男性，56岁，因发热、咳嗽伴胸痛3天入院。患者３天前受凉后出现寒战、发热，T39℃；伴咳嗽、少许脓痰，右侧胸痛，疼痛为持续性，深呼吸及咳嗽时加重。患者自服“感冒药”无明显疗效，并出现痰中带血，量少。门诊行胸片检查，以“右肺肺炎”收住院。既往有吸烟史20年，20～40支/天；否认肺结核病史。查体：T39℃，发育良好，神清，颈淋巴结未触及。右上肺叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，双肺未闻及啰音。心、腹及四肢未见异常。实验室检查：血常规WBC11.2×109/L,N92%。胸片见右上肺大片实变影，提示炎性改变。问题：（1）该患者初步诊断和诊断依据；（2）该患者的鉴别诊断；（3）还应该补充哪些检查？（4）简述治疗原则。答案：（1）初步诊断：右上肺大叶性肺炎。诊断依据：①起病急骤，有诱因；②高热、咳嗽、咳痰、咯血；③查体：T39℃，右上肺叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音；④WBC和N均高；⑤胸片支持。(2)鉴别诊断：①干酪性肺炎：常为低热、乏力，易出现空洞，痰中找到抗酸杆菌；②急性肺脓肿：大量脓痰，注意复查胸片；③肺癌并阻塞性肺炎：通常无急性感染中毒症状，病检可找到癌细胞。(3)还需要进一步的检查：痰细菌培养和药敏试验；痰查抗酸杆菌；纤支镜检查。（4）治疗原则：抗菌药物治疗；支持疗法；并发症处理。4、男性，32岁，咳嗽、咯血1周余入院。2周前，患者因吸毒被强制戒毒。戒毒期间与人斗殴被打卧床，两天未进食，神智迷糊，伴发热。近1周咳嗽、咳痰，咯血。痰较脓，量渐多，现约50ml/d，近2天痰有臭味，痰中带暗红色血，量不多。外院胸片检查后以“肺炎”收住院。既往史：吸烟、吸毒多年，具体时间不祥。否认肺结核病史，无慢性咳嗽、咳痰病史。查体：T38℃，慢性病容，面色苍白，神志清楚，检查合作。浅表淋巴结未触及，胸廓对称。右中下肺可闻及湿啰音和支气管呼吸音，双肺未闻及干啰音。实验室检查：血常规WBC10.2×109/L,N91%。胸片见右肺门增大、浓密，其间见一液平。问题：（1）该患者初步诊断和诊断依据；（2）该患者的鉴别诊断；（3）还应该补充哪些检查？（4）简述治疗原则。答案：（1）初步诊断：急性肺脓肿。诊断依据：①起病急，有诱因；②咳嗽、大量脓臭痰、痰中带血；③查体：T38℃，慢性病容，右中下肺可闻及湿啰音和支气管呼吸音；④血常规WBC和N均高，提示感染；⑤胸片支持。(2)鉴别诊断：①细菌性肺炎：一般无臭痰，胸片无液平；②空洞性肺结核继发感染：起病缓慢，有结核中毒症状，病变多在上肺；③肺癌：通常无急性感染中毒症状，多无脓臭痰，病检可找到癌细胞。(3)还需要进一步的检查：痰细胞学检查；痰细菌培养和药敏试验；痰查抗酸杆菌；纤支镜检查；CT检查。（4）治疗原则：抗感染治疗；痰液引流；对症支持；手术治疗。5、男，18岁，因高热、寒战伴咳嗽咳痰2天入院。患者2天前出现高热、寒战，T39℃，伴头痛、咳嗽，少量脓痰，精神差，食欲减退。患者1周前曾挤压面部疖肿排脓。门诊检查：血常规WBC22.5×109/L,N95%，核左移伴有中毒颗粒。胸片示两肺多发性圆形密度增高阴影。既往史体健，否认烟酒史；否认肺结核史。查体：T39.2℃，发育营养好，神志清楚，检查合作。浅表淋巴结未触及。两肺可闻及少量湿啰音，心腹及四肢未见异常。问题：（1）该患者初步诊断和诊断依据；（2）该患者的鉴别诊断；（3）还应该补充哪些检查？（4）简述治疗原则。答案：（1）初步诊断：葡萄球菌肺炎。诊断依据：①起病急，有挤压面部疖肿明确诱因；②高热、咳嗽、咳脓痰；③查体：T39.2℃，两肺可闻及少量湿啰音；④血常规WBC和N均高，核左移和中毒颗粒，提示感染；⑤胸片支持。(2)鉴别诊断：①肺结核：常有结核中毒症状，痰中易找到抗酸杆菌；②急性肺脓肿：大量脓臭痰，注意复查胸片，该患者可能发展为急性肺脓肿；③真菌性肺炎：通常无急性感染中毒症状，并且有基础病史。(3)还需要进一步的检查：痰细菌培养和药敏试验；痰查抗酸杆菌；痰查真菌；血培养及药敏试验。（4）治疗原则：选用敏感抗菌药物治疗；原发灶引流；对症支持。6、男，45岁，咳嗽、咳痰35年，咯血3天。自25岁起，常咳嗽咳痰，以受凉、“感冒”后为甚。痰多为黄脓性，每日几口至几十口不等，时有痰中带血。用抗生素治疗能减轻症状，但从未完全控制。1周前，受凉后症状加重，咳黄色痰，约50ml/d，略有臭味，无明显发热。到当地医院就诊，输“青霉素”3天无效。近2天咯血增多，昨日咯血约60ml。既往史：吸烟20年，5－10支/天；否认结核史。查体：T37℃，一般情况良好，营养中等，神志清楚，检查合作。浅表淋巴结未触及。左下肺可闻及少许湿啰音，双肺未闻及干啰音。实验室检查：血常规WBC7.8×109/L,N80%，HB115g/L。胸片示双下肺纹理紊乱，以左下肺明显。问题：（1）该患者初步诊断和诊断依据；（2）该患者的鉴别诊断；（3）还需要完善哪些检查项目？（4）简述治疗原则。答案：（1）初步诊断：支气管扩张症并感染。诊断依据：①起病年轻，病程长；②慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血；③查体：左下肺可闻及少许湿啰音；④胸片：双下肺纹理紊乱，以左下肺明显。(2)鉴别诊断：①慢支炎：一起病年龄大，多有季节性，一般为白色泡沫痰；②肺脓肿：起病急，病程短，中毒症状重，血常规WBC和N均高，核左移和中毒颗粒，胸片有表现；③肺结核：病变多位于上肺，X线和痰抗酸杆菌可鉴别；(3)还需要进一步的检查：痰细菌培养和药敏试验；胸部HRCT检查；纤支镜检查。（4）治疗原则：治疗基础疾病；控制感染；改善通气受限；清除气道分泌物；治疗咯血；手术治疗。7、男，75岁，既往反复咳嗽、咳痰20多年。1周来咳嗽、咳脓痰、喘息加重，意识障碍1天。查体：T36℃，P110次/分，R31次/分，BP170/110mmHg。神智恍惚、反应迟钝、不能回答问题。颈静脉怒张，桶状胸，两肺可闻及大量湿性啰音和散在哮鸣音，心音微弱，肝脏肋下3cm血气分析：PaO2：50mmHg,PaCO2：65mmHg,PH:7.33，Hct49％。血常规正常，X线片肺野清晰，心脏增大。问题：（1）该患者初步诊断和诊断依据；（2）鉴别诊断；（3）进一步完善哪些检查项目？（4）简述治疗原则。答案：（1）初步诊断：慢性支气管炎急性发作期，慢性阻塞性肺气肿，慢性肺源性心脏病，Ⅱ型呼吸衰竭，肺性脑病，心功能失代偿期。诊断依据：①慢性咳嗽病史，近1周加重，有脓痰；②有肺气肿症状和体征；③心音微弱，颈静脉怒张，且不能用其他病解释；④血气分析示：Ⅱ型呼吸衰竭；⑤有精神症状。(2)鉴别诊断：心脑血管意外：基础病和血气分析均不支持。(3)还需要进一步的检查：痰细菌培养和药敏试验；血电解质；心电图和心脏彩超；必要时头部CT检查。（4）治疗原则：①控制感染。②保证呼吸道通畅：祛痰，扩张支气管。可应用呼吸兴奋剂，必要时呼吸机辅助通气。③纠正水盐电解质失衡。④氧疗：纠正缺氧和二氧化碳潴留，防治多器官功能损害，争取进一步治疗时间。8、女性，30岁，农民，咳嗽、咳痰、咯血2月，伴呼吸困难2天。患者2月前受凉后出现咳嗽咳痰，有时痰中带血，伴左胸痛，咳嗽时疼痛加重，无发热，无恶心、呕吐和腹泻等。自服感冒药后，症状有所缓解，2天前突然出现呼吸困难，来医院诊治。起病以来，患者精神、睡眠差，纳差，二便正常，体力体重有所下降。既往体健，否认有结核病密切接触史，无烟酒史。查体：T36.9℃，P80次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。精神差，贫血貌，消瘦。全身皮肤和巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，咽无充血，扁桃体无肿大，气管居中，左侧胸廓膨隆，左下肺扣诊呈浊音，呼吸音消失，心界扣诊不清，HR80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部触诊有揉面感，肝脾未触及，双下肢无水肿。问题：（1）该患者诊断和诊断依据；（2）鉴别诊断；（3）入院后患者进行胸腔穿刺抽液过程中，突然出现头晕、心悸，大汗，面色苍白，查体：脉搏细速，四肢冰凉。该患者发生了何种情况？该如何处理？答案：（1）初步诊断：左侧胸腔积液：结核性胸膜炎。诊断依据：①咳嗽、咳痰、咯血2月，伴呼吸困难2天；②查体：左侧胸廓膨隆，左下肺扣诊呈浊音，呼吸音消失，腹部触诊有揉面感。(2)鉴别诊断：肿瘤性胸腔积液；心力衰竭致胸腔积液；低蛋白血症致胸腔积液。(3)该患者发生胸膜反应。处理：理解停止抽液，令患者平卧，监测心电血压，并皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml。9、患者女性，30岁，因发热、乏力、咳嗽、咳痰1个月入院。1月前出现发热，体温最高T38℃，伴乏力、咳嗽、咳少量白黏痰，在当地医院给青霉素治疗无好转。查体：T37.9℃，P86次/分，R20次/分，BP120/78mmHg。发育正常，营养中等，神清，咽稍充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。腹部平软，肝脾未触及，双下肢无水肿。实验室检查：血常规WBC8×109/L,N65%，L33％，ESR55mm/h；痰涂片抗酸染色（－）。PPD（5TU）：（++）；X胸片：左锁骨下片状阴影，边缘模糊，密度较淡。问题：（1）诊断和诊断依据；（2）鉴别诊断疾病；（3）治疗方案？答案：（1）诊断：继发型肺结核（浸润性）左上涂（－）初治。诊断依据：①低热、乏力、咳嗽等结核感染症状；②抗感染和对症治疗无效；③X胸片示左上肺浸润性病变。ESR55mm/h增快；PPD：（++）；(2)鉴别诊断：肺炎；肺脓肿慢；性阻塞性肺病；支气管扩张；肺癌。(3)治疗方案：2HRZ/4HR或2H3R3Z3/4