患者病情观察要点-王淑文pt

患者病情观察要点武威市人民医院王淑文护士的职责《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》中明确指出：护士对住院患者履行的护理职责包括：密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；对不能自理的患者提供生活护理和帮助；为患者提供康复和健康指导。。卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知（二）切实落实基础护理职责，改善护理服务。4.明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范，临床护士必须履行基础护理职责，规范护理行为，改善护理服务。5.明确临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价的机制。6.临床护士护理患者实行责任制，使责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，增强护士的责任感，密切护患关系。7.为患者提供满意的护理服务，扭转由患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的局面，减轻患者负担。护士的职责分级护理的服务内涵、服务项目要包括为患者实施的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等内容，并纳入院务公开，作为向患者公开的内容，引入患者和社会参与评价的机制。卫生部《综合医院分级护理指导原则》医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。病情观察的方法直接观察法间接观察法直接观察法在护理工作中病情观察常用的方法有：视诊、触诊、听诊、叩诊、嗅觉；间接观察法通过与医生，家属亲友的交流、床边和书面交班报告。阅读病历、检验报告、会诊报告及其他相关资料，获取有关病情的信息。借助仪器，提高观察的效果。如心电监护仪等。病情观察的内容一般情况的观察专科情况观察辅助治疗的观察其他方面的观察一般情况的观察生命体征的观察意识的观察瞳孔的观察心理状态的观察特殊检查或药物治疗的观察一般情况的观察发育和营养表情与面容姿势与体位皮肤与粘膜呕吐物与排泄物睡眠生命体征的观察体温脉搏呼吸血压意识的观察嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识状态的观察护理人员对意识状态的观察，可根据患者的语言反应，了解其思维、反应、情感活动、定向力等，必要时可通过一些神经反射，如观察瞳孔对光反应、角膜反射、对强刺激（如疼痛）的反应、肢体活动等来判断其有无意识障碍，以及意识障碍程度。临床上还可以使用格拉斯哥昏迷评分量表，对患者的意识障碍及其严重程度进行观察与测定。格拉斯哥昏迷评分量表

睁眼反应：自发性的睁眼反应4声音刺激有睁眼反应3疼痛刺激有睁眼反应2任何刺激均无睁眼反应1格拉斯哥昏迷评分量表语言反应对人物、时间、地点定向问题清楚5对话混不清，不能准确回答有关人物、时间、地点等定向问题4言语不流利，但可分辨字意3言语模糊不清，对字意难以分辨2任何刺激均无语言反应1格拉斯哥昏迷评分量表运动反应可按指令动作6能确定疼痛部位5对疼痛刺激有肢体退宿反应4疼痛刺激时肢体过屈（去皮质强直）3疼痛刺激时肢体过伸（去大脑强直）2疼痛刺激时无反应1GCS量表对意识障碍程度评价总分范围为3～15分5分表示正常总分低于7分者为浅昏迷低于3分者为深昏迷瞳孔的观察瞳孔的形状、大小和对称性对光反射心理状态的观察心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为，情感反应，对疾病的认识，价值观、信念等。危重病人的情感反应常见焦虑、恐惧与忧郁。特殊检查或药物治疗的观察特殊检查和治疗后的观察：在临床实际中，会对未明确诊断的患者，进行一些常规和特殊专科检查，如冠状动脉造影、胆囊造影，胃镜、腹腔镜检查，腰穿、胸穿、腹穿、骨穿等，这些检查均会产生不同程度的创伤，护士应重点掌握检查前后的注意事项，密切观察生命体征、倾听患者的主诉，防止并发症地发生。如冠状动脉造影后应根据采用的方法对患者的局部止血情况进行观察。由于患者疾病治疗的需要，患者可能应用引流管，因此在引流期间应注意观察引流液的性质、颜色、量等；观察引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅的现象；引流袋（瓶）的位置等。特殊检查或药物治疗的观察特殊药物治疗患者的观察：药物治疗是临床最常用的治疗方法之一。护士应注意观察其疗效、副作用及毒性反应。如服用降压药的患者应注意血压的变化情况；应用止痛药应注意患者疼痛的规律和性质，用药后的止痛效果，如果药物具有成瘾性还应注意用药的间隔等；某些化疗药物既要注意观察患者全身的反应，又要注意局部反应。

专科情况观察

麻醉病人的观察术后病人的观察引流管的观察症状和体征的观察（阳性体征）并发症、继发症辅助治疗的观察（呼吸机、起搏器、透析……）……其他方面的观察患者的自理能力风险评估患者的自理能力了解患者的自理能力可以有助于护士对患者进行有针对性的护理，同时协助分析患者疾病的状况。自主能力可以通过量表的测定来确定患者的自理能力，如用日常生活活动能力量表可评定患者生活自理能力，包括生活料理、生活工具使用等。用总的生活能力状态评定患者的病残程度。特级护理1.病情依据具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：(1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；(2)重症监护患者；(3)各种复杂或者大手术后的患者；(4)严重创伤或大面积烧伤的患者；(5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；(6)实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；(7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2.护理要求(1)严密观察患者病情变化，监测生命体征；(2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(3)根据医嘱，准确测量出入量；(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；(5)保持患者的舒适和功能体位；(6)实施床旁交接班。一级护理1.病情依据具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：(1)病情趋向稳定的重症患者；(2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；(3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者；(4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2.护理要求(1)每小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；(5)提供护理相关的健康指导。二级护理1.病情依据具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:(1)病情稳定，仍需卧床的患者；(2)生活部分自理的患者。2.护理要求(1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；(5)提供护理相关的健康指导。三级护理1.病情依据具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

(1)生活完全自理且病情稳定的患者；(2)生活完全自理且处于康复期的患者。2.护理要求(1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(4)提供护理相关的健康指导。自理能力与基础护理服务根据自理能力与病情提供基础护理服务项目：晨间护理晚间护理对非禁食患者协助进食/水卧位护理（协助患者翻身及有效咳嗽、压疮预防及护理、协助床上移动）排泄护理床上温水擦浴其他护理（协助更衣、床上洗头、指/趾甲护理）患者安全管理风险评估压疮跌倒压疮的危险性评估方法常用的评估法：Braden评分法Norton评分法Braden评分法是目前国内外用来预测压疮发生的最常用的方法之一，其分值越少，发生压疮的危险性越高。评分≤12分，属于高危患者，应积极采取相应的护理措施，实施重点预防。Norton评分法也是公认的预测压疮发生的有效的评分方法（表5-4）,特别适用于评估老年患者，其分值越少，发生压疮的危险性越高。评分≤14分，提示易发生压疮。跌倒的风险性评估存在跌倒高危因素如意识不清、躁动、肢体活动受限等；特殊用药者；近期又跌倒史、晕厥、低血压等；地面潮湿或积水；患者鞋底因素等等。风险评估的目的

采取积极措施预防危险发生逐级报告督查落实预防措施告知家属共同参与免责？病情观察的特点连续性系统性整体性可变性反应性观察病情的特点病情观察必须是审慎且有意识的，是一个连续性的过程，并非临时或偶发的活动；护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程；如何准确观察病情病情观察是一项系统工程，从症状到体征，从生理到精神、心理，将病人作为一个整体进行全面细致的观察，并且贯穿于整个疾病过程的始终。观察病情的目的通过观察，及时发现病人的病情变化，并提供相应的治疗和护理措施，促进病人尽快康复。通过有目的、有计划认真细致的观察，及时、准确地掌握或预见病情变化，为危重病人的抢救赢得时间。如何准确观察病情护士应熟悉病情观察的内容，并在护理工作中不断努力培养自身有目的、有意识地主动观察病情的能力。一位有技巧、有能力的护理人员，必须随时都在观察，且能机警、